呼吸系统疾病伴发的精神障碍

mental disorder due to respiratory disease

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疾病概述

呼吸系统疾病伴发的精神障碍又称肺部疾病所致精神障碍,属躯体性疾病所致精神障碍中的一类。

主要是由于各种肺部疾病引起呼吸生理学、血液学和脑代谢等多方面的改变，产生呼吸功能不全导致脑缺氧而致精神障碍，其发生与血液酸碱度降低、高碳酸血症及缺氧有密切关系。

肺性脑病(pulmonary-encephalopathy)是指由于慢性肺部疾病引起肺功能不全，出现的精神障碍和神经症状,又称呼吸性脑病。

除慢性肺气肿、慢性支气管炎、肺纤维症、肺结核等慢性阻塞性呼吸系疾病外，其他呼吸障碍性疾病，如侧索硬化症、肌萎缩、脊髓灰质炎、重症肌无力、胸部运动障碍的脊椎侧弯症、充血性心力衰竭、颅内压增高症和特发性肺泡换气症等呼吸障碍性疾病，也可发生精神障碍，统称为呼吸性脑病。

流行病学

肺性脑病(呼吸性脑病、肺脑综合征)是指由慢性肺部疾病引起重度肺功能不全或呼吸衰竭时，伴发的一种神经精神障碍。

Conn(1957)发现在慢性肺气肿、肺功能不全时可伴发意识障碍、精神神经症状和视盘水肿，称之为肺气肿性脑病。

Swanson(1960)提出应改名为肺性脑病。

Goulon等(1961)在17次国际神经病学学会上提出应把上述综合征改称为呼吸性脑病。可见于慢性肺气肿、慢性支气管炎、肺纤维化、肺结核等慢性阻塞性呼吸系统疾病。

多有导致肺源性心脏病及不同程度心力衰竭的可能。

发病年龄大多数在40岁以上，男性较女性多见。

国内从1964年以来就陆续报道了肺性脑病的神经精神症状，张德慈(1984)就报道了1150例肺气肿的精神神经症状。

所有的报道中最多见的症状是意识障碍，约占90%以上。

病因

引起本病的原因众多，除肺部慢性疾病外(慢性肺气肿、慢性气管炎、肺纤维症、肺结核等)，其他影响呼吸功能的疾病如侧索硬化、肌萎缩、脊髓灰质炎、重症肌无力、脊椎侧弯症、心力衰竭、颅压增高症和特发性肺泡换气症等也可引发。

感染是重要的促发因素。

其中支气管哮喘所致精神障碍的原因为：

1.外源性病因

(1)吸入存在于空气中的特异和非特异性物质。

如花粉、尘螨、动物毛屑、药物、某些食物(奶、海鲜品)等，这类物质都有一定的抗原性，在人体内发生变态反应。

(2)气温、湿度、空气离子等成分中每个因子的变化，可对具有过敏体质的人可构成应激源。

2.内源性病因

(1)神经机制功能异常，如胆碱能神经功能亢进，α-肾上腺素能效应增强和(或)β-肾上腺素能效应低下等，均可导致气道的高反应性和哮喘发作。

(2)呼吸道或其他感染。

(3)在所有支气管哮喘中，心理社会因素(心理应激)对哮喘的发生、发展与预后都起着重要作用。

有统计表明，仅单一精神因素促发哮喘者为15%，变态反应伴有精神因素者占50%。

此外，在哮喘发作时常伴有焦虑、抑郁、恐惧等情绪，这会进一步影响哮喘的病情，形成恶性循环，使发作更为频繁和持续。

另外，不良的生活行为方式，如吸烟、嗜酒、过劳等都可以诱发哮喘。

据调查哮喘病人的家庭成员中(主要是母亲)有神经质者较多(感情用事、敏感、过分溺爱等)可导致患儿依赖性强、敏感、懦弱的个性，这在因哮喘发作伴发的精神障碍的发生上也起着一定作用。

发病机制

本病基本的病理生理改变是CO2潴留和脑缺氧。

被称为CO2中毒、CO2麻醉或呼吸性酸中毒。

一般慢性呼吸功能障碍时，心脏功能也受到影响，可导致肺源性心脏病。

当遇到天气的急剧变化、过度劳累，肺部感染或遇有某些应激因素时，会加重肺功能的负担，出现肺功能不全、换气不足等，即可出现肺泡PO2减低、PCO2增高。

由于动脉血PCO2增高，pH降低出现高碳酸反应和电解质紊乱等，发生呼吸性酸中毒，进而陷入CO2麻醉，导致脑组织低氧，出现脑水肿，从而对中枢神经系统造成严重影响，引起精神障碍。

因此，多数学者认为pH降低是肺性脑病发生的主要机制。

临床表现

临床上所有呼吸系统疾病伴发精神障碍的产生，均与肺功能不全高度相关。

1.支气管哮喘伴发的精神障碍

(1)情绪障碍型

患者在发作时常伴有恐惧、焦虑、烦躁、抑郁等不良情绪。

(2)抑郁-妄想型

可出现妄想。

内容以被害、关系、罪恶等为主，可伴有幻听，也常伴有轻度意识模糊。

(3)癫痫样意识障碍型

多为短暂的意识丧失，类似癫痫小发作。

患者在哮喘发作时还可伴有癫痫样抽搐。

哮喘与意识障碍消长是平行的。

预后一般良好。

有观察表明，哮喘发作与某些功能性精神病可能有拮抗作用，如有些学者提出躁狂抑郁症患者患支气管哮喘者少，但也见有两种疾病同时发生者。

2.肺性脑病 

肺性脑病的精神症状以意识障碍最为多见。

开始表现为意识混浊、嗜睡，常在吃饭、谈话中发生，呈间歇性。

当嗜睡向清醒恢复过程中，可出现朦胧状态。

若病情进一步加剧进入昏睡，由昏睡可转变至谵妄、错乱，严重时可陷入昏迷。

也可从一开始就呈现为谵妄或精神错乱状态。

病情可反复波动，几种状态可交替出现，也可突然转入昏迷。

还有部分病人的意识障碍不明显。

或仅轻度改变，突出表现为猜疑、焦虑不安、片断幻视、幻听和被害妄想等，少数病人可出现情绪抑郁，或表现欣快、轻躁狂症状等。

这些症状往往短暂存在或呈阵发性，某些病人可有部分自知力。

(1)意识障碍：

多见于肺源性心脏病。

病人由嗜睡转入意识模糊，如有肺部感染，可出现谵妄状态，严重时可发生昏迷。

当病人意识混浊或处于半昏迷状态时，可出现兴奋、烦躁、动作缺乏目的性、手抓摸、定向障碍、言语零乱、恐怖性视幻觉、片断妄想等。

病人意识障碍的程度常有波动，有时呈间歇性清醒。

随躯体疾病好转，意识也逐渐转为清晰。

(2)精神分裂样表现：

多出现在意识障碍消失后或发病初期，表现为欣快话多、兴奋躁动、思维散漫，常伴有轻度意识障碍。

幻觉妄想状态，仅可出现短暂、片断幻视、幻听和被害妄想。

有的则表现为刻板言语和木僵，少数病人有癔症样发作。

(3)焦虑抑郁状态：

如焦虑、紧张、恐惧、情绪低沉、自责自罪及悲观厌世等。类同焦虑症、抑郁症，要认真加以鉴别。

(4)在高龄或有动脉硬化者，当意识障碍消除后，可能发生欣快、多言、近事遗忘、虚构、错构等Kosakov综合征或痴呆状态。

(5)神经系统的症状和体征常见有扑翼样震颤、痉挛发作、肌阵挛、锥体束征、眼球运动障碍、眼底静脉扩张、视盘水肿、视网膜出血等。后期可有癫痫样发作。

(6)症状分期：

1期：精神运动性抑制、思睡、朦胧或嗜睡、轻度躁狂表现，偶有扑翼样震颤等；

2期：昏睡、幻觉、妄想、谵妄、扑翼样震颤等；

3期：错乱、视盘水肿、锥体束症、痉挛发作、肌阵挛等。

实验室检查

就精神障碍本身目前暂无实验室特异性检验指标。

原发呼吸系统疾病常规、生化、免疫实验室检查结果。

呼吸系统疾病伴发精神障碍，尤其肺心脑病时，脑电图检查一般显示：背景活动为广泛性慢波化，且伴高波幅δ波。
1.少量低波幅θ波。
2.α波慢化或不规则。
3.慢α节律的背景上有中至高波幅2～3次/s的δ波等。

诊断

诊断原则为临床上表现为意识障碍、智能减退或遗忘综合征者，均应考虑到器质性精神障碍的可能，但单凭精神障碍不能作为器质性精神病的定性或定位诊断，必须要做出病因学、分类学的诊断，诊断的确立必须具备有以下几点：

1.有躯体疾病的依据。

有确诊为慢性肺部疾病引起肺功能不全或严重呼吸衰竭，具有呼吸困难，发绀和水肿等的症状。

2.明确精神症状的存在与否，如精神活动减少，如领悟困难、反应迟钝、定向不全和嗜睡、朦胧、兴奋等症之一者；嗜睡及朦胧向昏睡或昏迷移行，必要时可结合实验室检查，如血氧分压下降、二氧化碳分压升高等及脑电图弥漫性高幅慢波等改变。

3.精神症状的出现与躯体病的进展有时间上的联系。

一般躯体病在先，精神症状发生在其后，但有些躯体病的早期难以发现，比较隐蔽或未能引起注意，而造成了精神症状出现在先的假象。

4.精神症状常随基础疾病的缓解而改善，或因其加剧而恶化。

5.精神症状不能归因于其他精神疾病。

既排除引起意识和精神障碍的其他疾病。

鉴别诊断

主要是精神障碍的鉴别诊断。

器质性与非器质性精神障碍的鉴别十分重要，否则会延误诊断和治疗。

有时在一些器质性病因不明显的病例鉴别甚为困难，如上所述躯体疾病有时会出现一些功能性精神疾病症状，如焦虑、抑郁、类精神分裂症、躁狂等，此时要区别是躯体疾病伴发的器质性精神障碍，还是为其所诱发的精神疾病；当躯体疾病伴有失眠、焦虑、抑郁等症状时，是由生物学因素的影响，还是躯体疾病带来的心理应激所致；既精神分裂样表现需要与精神分裂症相鉴别。

临床往往很难区分，而且两者也常常是共存的。

症状性精神障碍实质是指前者。

两者的鉴别主要依靠医生掌握全面的病史(包括躯体和精神疾病史)，根据慢性肺部疾病史、肺功能不全及阵发性精神紊乱，病程中可能出现的意识障碍，仔细的体格检查及相应的生化及内分泌等实验室阳性发现，进行综合判定以资鉴别。

治疗

1.病因治疗 

积极治疗原发躯体疾病，消除诱发肺性脑病的各种因素，包括控制感染、改善心肺功能、纠正酸中毒、减轻或消除脑水肿；

禁用或慎用麻醉药、催眠药、抗精神病药；

预防呼吸道感染、充血性心力衰竭、气胸、血压下降等的发生；

加强通气功能，改善脑缺氧，降低颅内压，维持电解质及酸碱平衡和控制感染并戒除吸烟等陋习。

支气管哮喘者急性期还需用解痉、平喘药，以控制发作；同时祛除发作诱因如控制感染等。缓解期可进行特异性脱敏，应用抗变态反应药物如激素等；缓解期可进行非特异性脱敏疗法和应用免疫增强剂。

在大多数病例中在采取相应的病因疗法后，由于呼吸道原发疾病得到控制，精神障碍亦随之缓解。

2.精神障碍的治疗 

在精神障碍的处理中，禁用麻醉剂及催眠剂。

有意识障碍时，如兴奋躁动较轻，不必应用抗精神病药，以免进一步抑制呼吸功能。

对兴奋、谵妄状态等采取少量舒必利等药为宜。

兴奋过剧时可肌注地西泮(安定)或氟哌啶醇。

意识清晰者为控制精神症状可口服小剂量奋乃静或氯氮平等。

对意识障碍不需应用镇静药；对精神分裂样症状可给予利培酮、氟哌啶醇等抗精神病药物；对伴焦虑、抑郁症状者可采用抗焦虑药和抗抑郁剂。

但均应从小剂量开始，逐渐增量，以不产生严重嗜睡为宜，并严密注意药物的其他不良副作用。

3.支持疗法 

如以意识障碍为主，则需同时施行支持疗法，包括能量供给，维持水、电解质平衡和维生素的补充。

可用促进脑代谢药如三磷腺苷(ATP)、辅酶A、胞磷胆碱等。

4.心理治疗 

应在上述治疗基础上同时进行，但一般需在急性期缓解后或等意识障碍恢复后，患者能接受时在施行。

心理治疗手段视精神障碍的种类而定。

支气管哮喘心理治疗，对功能性成分较大者，暗示治疗可缓解发作。

家庭治疗，如矫正家庭成员的育儿态度，也颇为重要。

5.加强护理 

护理工作中既要注意对躯体疾病的护理，又要做好精神科的特殊护理。

环境和心理护理有助于消除患者的恐惧、焦虑情绪，对有意识障碍的病人特别要注意安全护理。

良好的护理直接关系到躯体性精神障碍的预后和结局。

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