降钙素原、C反应蛋白与应用激素后白细胞升高的关系

PCT、CRP与应用激素后白细胞升高的关系

在临床工作中应用的糖皮质激素，即肾上腺皮质激素，是一种可经化学方法人工合成的甾类激素，作为一种常用的辅助用药，以其强大的抗炎作用，在呼吸、免疫、结缔组织病、内分泌等多个系统疾病的治疗中发挥着重大作用。

但其多种不良反应也不应被忽视，其中最为常见和严重的就是诱发或加重细菌和真菌等各种感染。

临床上，许多存在重症感染同时应用抗菌药物和糖皮质激素进行治疗的患者，虽然体温不高，临床症状改善，但外周血白细胞(WBC)计数却持续升高，有可能误导医师认为患者感染加重，从而应用更多、更强的抗菌药物，造成细菌耐药等诸多不良反应。

因此，判断应用糖皮质激素后WBC升高是感染加重抑或糖皮质激素的作用不仅具有重要诊断价值，同时也对下一步治疗具有重要临床意义。

　1　对象与方法

1.1　研究对象

选择2012年3月至2014年5月于我院住院的80例患者，其中男46例，女34例。按病种及治疗方案分为3组：非感染激素组(n＝20)、感染激素组(n＝29)、感染非激素组(n＝31)。

非感染激素组均为无任何感染证据的患者，包括红斑狼疮5例，垂体前叶功能减低2例，肾病综合征5例，甲状腺功能减低8例。在治疗过程中应用糖皮质激素(泼尼松50 mg，1次/d，连用3 d，第4天减半，继续应用4 d)。

感染非激素组均有明确细菌感染证据，于治疗中未应用糖皮质激素治疗，其中包括COPD合并感染11例，细菌性肺炎13例，肺癌合并感染2例，支气管扩张继发感染5例。

感染激素组在明确有细菌感染证据下，常规抗感染治疗同时加用糖皮质激素(甲泼尼龙40 mg，1次/d，连用3 d，第4天减半，继续应用4 d)，其中包括COPD合并感染15例，细菌性肺炎12例，支气管扩张继发感染2例。

应用激素组激素剂量经换算大致相当，总量约甲泼尼龙200 mg。3组在患者性别、年龄方面差异无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

1.2　方法

在患者应用糖皮质激素和/或抗生素治疗前及治疗后第3、5、7天采集患者外周静脉血，对其WBC、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、前白蛋白(PA)等指标分别进行检测，并对感染组治疗前及治疗后第7天进行简化临床肺部感染评分(CPIS)。WBC、CRP、PA送检验科检查，PCT采用双抗体夹心免疫化学发光检测法定量检测。

1.3　统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，采用t检验进行比较；计数资料以率表示，采用χ²检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　糖皮质激素对患者外周血WBC的影响

感染激素组与非感染激素组在应用糖皮质激素3、5、7 d后WBC均显著升高，2组相比差异无统计学意义(P值均>0.05)；与感染非激素组相比，感染激素组在应用糖皮质激素3、5、7 d后WBC显著升高(P值均<0.01)。见表2。

2.2　糖皮质激素对患者CRP的影响

感染激素组在应用糖皮质激素后CRP显著下降，与治疗同期感染非激素组比较差异有统计学意义(P值均<0.01)，见表3。

2.3　糖皮质激素对患者PCT、PA及CPIS的影响

感染激素组在应用糖皮质激素后PCT、CPIS逐渐降低，PA逐渐升高，与治疗同期感染非激素组相比差异无统计学意义(P值均>0.05)，见表3。

讨论

外周血WBC计数为临床上常用的快速诊断细菌感染的重要指标，通常大于10.0×10⁹/L我们即考虑有细菌感染的存在。但这种情况在患者应用糖皮质激素后发生了改变，因为全身应用糖皮质激素可导致粒细胞从骨髓储存池进入血液的数量增加及循环池中性粒细胞外流减少，从而外周血中性粒细胞数量会增多，由于外周血WBC的数量主要受中性粒细胞影响，故外周血WBC计数也会相应增加。

本研究中感染激素组及非感染激素组在应用激素后WBC均显著升高，也验证了这个结论。但2组3、5、7 d的WBC差异无统计学意义，表明应用激素的前提下，WBC无法再作为判断有无细菌感染的指标。

CRP是一种敏感的急性期炎症反应蛋白，在肝脏内合成，是全身炎症反应的一种非常敏感的非特异性血管炎症标志物。在炎症或组织损伤后4～6 h合成增加，30～50 h达到高峰，最高可达正常值的1 000倍。正常情况下在健康人的血液中CRP含量极微；当机体处于感染状态时，CRP的改变远早于体温、外周血WBC计数的改变；感染稳定后，CRP可迅速下降，其变化能敏感地反映机体组织损伤和感染的情况。其升高常基于机体感染、创伤等因素导致的组织损伤。CRP的增高与多系统、多器官的疾病有关，所以其判断感染的敏感性、特异性均不高。

本研究发现，感染激素组在应用小量糖皮质激素后血清CRP浓度较感染非激素组下降明显，提示糖皮质激素能加速CRP的下降趋势，因而在应用激素的前提下，不能通过CRP来判断患者的感染情况，不能对糖皮质激素造成的WBC升高进行鉴别。

PCT是一种由116个氨基酸组成的没有激素活性的糖蛋白，相对分子质量约为13 000，是一种降钙素前肽物质，与降钙素具有一个相同的氨基酸序列。正常人体内PCT由甲状腺C细胞产生，无激素活性，经酶切作用，由降钙素前肽转变成降钙素而发挥生物学功能。其在血浆中性质非常稳定，因为血浆中不会降解生成具有激素活性的降钙素。人健康状态下PCT处于非常低的水平，血液中PCT<0.01 μg/L。当有全身炎症反应或严重感染时，在IL-6和肿瘤坏死因子等细胞因子的刺激下，PCT可快速大量合成，除少量由甲状腺C细胞产生，大部分由其他器官如肺和肠道组织中的神经内分泌细胞和淋巴细胞、肝脏中的巨噬细胞和单核细胞等产生。早期升高明显，通常在细菌感染2～3 h后即能检测到PCT的上升，6～12 h时可见明显升高，且能维持至24 h的高水平状态，具有较好的稳定性。感染控制后72 h开始下降，半衰期为20～24 h。目前已经有大量的证据表明PCT作为一个感染炎症指标，在脓毒血症、深部真菌感染、感染性休克、寄生虫感染等情况下明显升高，所以PCT作为一个性质稳定的急性期反应蛋白产物和细菌感染标记物，在诊断全身性细菌感染、评价疗效、判断预后等多个方面，与CRP、ESR等目前常用的炎症反应因子相比，具有更好的敏感性及特异性，实际临床应用价值更为明显。

本研究显示，两感染组无论应用糖皮质激素与否，PCT相比差异无统计学意义，提示糖皮质激素对PCT无影响，PCT可用于应用糖皮质激素的患者感染情况的判断，对糖皮质激素造成的WBC升高进行鉴别。

但对于诊断细菌感染，PCT并不是完美无缺，也会出现假阳性和假阴性的情况，需要联合其他标记物来增加诊断特异性及准确率。

血清PA是由肝细胞合成的一种相对分子质量为62 000的血清蛋白质，主要存在于血液及脑脊液中。作为一种载体蛋白，其主要生理功能是运输维生素A和甲状腺素。PA常用于评价肝细胞的合成功能、早期肝功能损伤程度及婴幼儿营养状态。但同时，作为一种非特异性宿主防御物质，PA与感染密切相关，是感染性疾病状态及蛋白质分解代谢敏感的负性指标。感染时，由于炎性介质对组织、肝窦内皮细胞的破坏，PA合成减少，同时细菌感染状态下机体处于高分解状态，蛋白质营养不良，在清除循环中有毒物质及代谢废物时PA消耗增多，都使PA在急性时相反应中迅速下降，所以PA在急性细菌感染状态下是明显降低的，经过有效抗菌治疗后，血清PA含量可逐渐恢复正常，如血清PA持续保持低水平，则提示预后不良。因此，作为一种急性负性时相蛋白，PA可作为判断患者细菌感染程度的一项有用指标。

本研究显示，感染激素组与感染非激素组相比，同时期PA差异无统计学意义，提示糖皮质激素对PA无明显影响，因而在应用激素的前提下，可通过PA判断患者的感染情况，对糖皮质激素造成的WBC升高进行鉴别。

CPIS最早是用于预测肺部感染患者呼吸机相关肺炎的病情及预后，其分数越高，则感染程度越重，最高分为12分。后国外学者Pugin等提出CPIS>6分的患者可能被诊断为肺炎，意味着患者应当接受抗菌药治疗；反之，CPIS≤6分的患者肺炎的可能性不大。

本研究显示，感染激素组与感染非激素组相比，治疗前及治疗后7 d CPIS差异无统计学意义，提示糖皮质激素对CPIS无影响，在应用激素的前提下，CPIS可判断患者的感染情况。

本研究发现，WBC、CRP可随糖皮质激素的使用而发生变化，故不能作为糖皮质激素应用后判断细菌感染的指标，而PCT、PA和CPIS则不受全身应用糖皮质激素的影响，可判断是否合并细菌感染，对病情评估、疗效判断及指导临床医师抗生素的合理使用具有重要意义。但每种标记物都不可能是完美的，存在一定的假阳性和假阴性，PCT、PA、CPIS三者的联合应用可提高应用糖皮质激素的患者细菌感染诊断的准确率、灵敏度及特异度。

引用: 王钧, 任瑞华, 何红彦, 等.  PCT、CRP与应用激素后白细胞升高的关系 [J] . 国际呼吸杂志,2016,36 (18): 1390-1393.

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