心肺脑复苏时胸外心脏按压的操作要点及临床进展

在心肺复苏技术中，人工循环与人工呼吸和开放气道并称为CPR的“ABC”。在基础生命支持阶段，人工循环主要是指心脏按压；后者又分为开胸心脏按压和闭胸心脏按压。胸外心脏按压是过去闭胸心脏按压的通用名称，为了和开胸心脏按压相区别。

本文介绍正确进行胸外按压的操作要点及胸外按压在临床应用方面的一些进展。

如何进行正确胸外心脏按压

1.基本要点

患者体位 

患者仰卧于硬板床或地上，如为软床，身下应放一垫板，以保证按压有效。但在具体实施过程中，不要为了找垫板而延误抢救时间。

施救者位置 

施救者应紧靠患者胸部一侧，为保证按压时力量垂直作用于胸骨，施救者可根据患者所处位置的高低，采用跪式或用脚凳等。该操作的核心原理是力学的平行四边形法。即，保证施救者的肩、肘、腕三关节呈一条线，并与患者胸部垂直，才能保证按压力量最大限度地作用于被施救者。

按压操作 

按压部位通常位于胸骨中、下1/3交界处，新的表述为胸骨下段。将掌根重叠放于另一手手背上，使手指翘起脱离胸壁，也可采用两手手指交叉抬手指。抢救者双肘关节伸直，双肩在患者胸骨上方正中，肩手保持垂直用力向下按压，下压深度为5～6cm，按压频率为100～120次/分钟，按压与放松时间大致相等。

技术要点

①施救者的上半身前倾，两肩要位于双手的正上方，两臂伸直，两肘关节不可弯曲。利用上半身的体重和肩与臂部肌肉的力量，垂直向下按压，不可偏向一侧或左右摇摆；

②按压应平稳，用力要均匀，有规律地按压，不能间断；

③每次按压后，要全部放松，使胸部自行恢复正常位；④放松时应注意手掌根部不要离开胸骨。

2.操作细节

按压位置模糊化 

压迫的位置不必太精确，只要把双手放在剑突上方即可。过去的描述为胸骨上2/3和下1/3交界处，两乳头连线中点（平行于第四肋间），新指南的描述为“胸骨下段”，这是一个由精确到模糊的过程。因为胸廓呈上大下小的构型，理论上越向下，胸腔活动幅度越大；但压在剑突上可能造成肝撕裂，且胸腔挤压效果不明显，折中的结果确定为胸骨上2/3和下1/3交界处。实际上这是一个粗略、大致的结果，为避免操作时被误认为很精准，几经变迁，指南给出“胸骨下段”这个模糊概念，内涵是不能太靠下。其次，对于不准许将手放在胸骨上的患者，如胸骨骨折或心胸外科手术时胸骨劈开时，放在胸壁其他部位效果也不错，如左右半胸各放一只手。每次挤压一般应使胸骨下降4～6cm，或至少5cm，做起来并不困难。

按压频率个体化 

既往实验研究结果表明，心脏按压频率在每分钟在40～120次之间，随着胸外按压频率的增加，心输出量也增加。胸外按压次数对于促进心脏停搏患者恢复自主循环以及复苏成功后的神经系统功能康复至关重要。多数研究显示给予更多按压次数可提高生存率。但是如果成人超过120次/分，导致心脏舒张期太短，由于心脏主要是在心肌的舒张期供血，可造成冠脉血流量出现下降。因此心脏按压推荐频率多为80～120次/分。按压速率从最早推荐的“60次分”、“80次/分”、“约100次/分”、“至少100次/分”，到最新的“100～120次/分”，内涵是在实验研究基础上追求临床实际操作有效性的结果，个体化才是其操作有效的核心问题。儿童等基础心率高的，应给予更多的按压次数；基础心率慢的老年患者，应考虑较少的按压次数。

按压释放简单化 

实验研究已经证明，在较慢的压迫频率时，向下压持续的时间占总时间的50%～60％，较短时间的压迫也能保持较高的心排出量。当压迫频率比较快时，这种差别不明显。从容易记忆的角度，推荐心肺复苏时进行胸外按压的按压释放比为1∶1。但多数专家不过分强调按压释放比，是因为不必担心释放时间不足影响到回心血量，最后导致按压效果不佳；其实对按压效果影响更大的，还是按压的深度、频率和按压后是否完全放松这些因素。所以强调在进行胸外按压时一定要按足深度和按足频率，且在按压间隙时，应保持掌根不离开胸壁的前提下，尽可能放松。

按压力度科学化 

用力按压是保证胸外按压效果的关键，前者涉及加速度和距离两个要素。

①压迫加速度，按压越用力，胸部变形的加速度越大，产生的能量越大，推动血液循环的能量也越大；曾有学者曾提出“快速冲击”性的心外按压，即提高起始阶段的压迫加速度，可获得较高的收缩压和舒张压，心脑灌注也增加；这是目前冲击式胸外按压法的理论基础。

②按压距离，曾经心肺复苏指南从“成人、儿童、婴儿胸骨下陷4～5cm”变更为“成人胸骨下陷至少5cm，婴儿、儿童胸骨下陷至少为胸部前后径的1/3（分别约为4cm和5cm）”，目的是增加按压的深度，以取得更好的复苏效果，这也是高质量心肺复苏的关注点之一。因为给出多个建议幅度可能导致施救者理解和记忆上出现困难，所以只给出一个统一的建议幅度，且有研究表明，按压至少5cm比4cm更加有效。其次，胸外按压还要保证每次按压后胸部充分的回弹，这还是按压的距离问题。另外，吸盘式胸外按压法，因为存在“提”的动作，进一步加大了按压幅度，推动循环的能量进一步增加，理论上复苏效果更佳。

按压占比最大化 

每分钟实际胸外按压次数由胸外按压速率、按压中断次数（如开放气道、进行人工呼吸、或进行自动体外除颤器-AED分析）以及持续时间共同决定，其中减少胸外按压中断次数是实际按压速率达标的重要保障。故尽可能避免胸外按压连续性的中断。

并发损伤最小化 

胸外按压可造成器官损伤：

①胸骨和肋骨骨折多见，部位多在肋骨与肋软骨交接处，易发生序列骨折，高龄多见；

②腹腔脏器损伤，脂肪栓塞；

③心肺和大血管损伤，尤其是主动脉根部损伤；

④还可导致肺挫伤，及复苏后肺水肿；

⑤窒息，吸入性肺炎等。

按压禁忌相对化 

胸外按压没有绝对禁忌证，原则上胸廓严重畸形、肋骨骨折、心包填塞和主动脉夹层不适合胸外按压，但是权衡利弊后进行心肺复苏，患者的并发症远比不复苏收益大的多，所以胸外按压没有绝对禁忌证；第一时间进行心肺复苏，才能确保重要脏器的血流灌注。

①外伤性的肋骨骨折，如继续胸外心脏按压，则可能会使骨折端移位。如移位比较明显，可能会刺伤胸腔脏器。

②心脏受伤，如有心脏破裂或者心脏压塞等情况，继续做胸外心脏按压，可能会使原来受伤的心脏情况更加严重。一般这种情况需紧急开胸做胸内的心脏按压。

③肺部的损伤以及外伤性的血气胸，这些情况继续胸外心脏按压，则会使原来的肺部损伤以及血气胸的情况加重，不利于病情的恢复。

④恶病质的肿瘤晚期的患者或者多器官功能衰竭的患者，做胸外心脏按压没有太大抢救意义情况下，一般不建议做。

胸外心脏按压的新认识

1.院外单纯胸外按压

对于院外心脏停搏患者，在无气管插管的情况下实施心肺复苏，目前的国内外指南均建议每30次胸外心脏按压后暂停，并进行2次人工呼吸（即30∶2策略），但临床上多采用单纯的持续胸外心脏按压。新的研究明确提示，院外心脏停搏的心肺复苏，30∶2按压呼吸策略优于单纯的持续胸外按压，强调了人工呼吸的重要性。这提示对于无高级气道的院外心脏停搏患者，实施心肺复苏时应采取30∶2按压呼吸策略；需强调的是，该结果可能不适用于有高级气道和院内心脏停搏的患者，后者有充足的氧供应，复苏策略应与院前有区别。

2.俯卧按压背部法

俯卧按压背部法是一种古老的心肺复苏方法。在院前急救时，如果患者处于俯卧位时，是无法进行口对口人工呼吸操作的。而且后续使用的体外除颤器，电极片的粘贴也会变得极为困难。故目前多数学者认为，只要患者有可能被翻身为仰卧位，就应尽快翻身，以避免影响后续急救处置。当翻身有可能造成患者新的伤害，或无法被放置为仰卧位时，施救者可考虑进行俯卧压背法，尤其是已经有人工气道的住院患者。

3.穿戴防护设备时轮换

为避免呼吸道传染，心肺复苏有时需佩戴个人防护设备，但后者对施救者来说是一种严重负担。在这种情况下，维持高质量的心肺复苏十分重要。

有学者研究了每2分钟换班进行胸部按压，是否适用于佩戴个人防护装备这种特殊情况。

在第1轮研究过程中，进行2分钟胸外按压，然后休息2分钟，重复2次；在第2轮研究过程中，进行1分钟的胸部按压和1分钟的休息，重复4次。结果发现1分钟轮换组充分深压比率为65.9±31.1%，高于2分钟轮换组的61.5±30.5%；1分钟轮换组的平均按压深度为52.8±4.3 mm，也高于2分钟轮换组的51.0±6.1mm；且在两组之间差异均有统计学意义（ <0.05）；其他与心肺复苏质量相关的指标则未见明显差异。

这提示在佩戴个人防护装备时，采用1分钟的胸部按压加1分钟的休息的胸外按压轮换策略，可以维持更好的心肺复苏质量。

4.院内胸外按压背板使用

心肺复苏时在软表面上的胸部按压，其复苏质量通常是不理想的，故需要把患者放置胸外按压背板；其缺点是这个操作可能会暂停胸外按压，并干扰心肺复苏的流畅性。在医院内，对于是否有必要在通常所用的床垫上放置胸外按压背板，目前尚无结论。近来在医院通用床垫上人体模型的单盲研究评估了背板对护士按压深度、速率和胸部后弹力的影响，结果发现背板组心肺复苏效果与不使用背板组相近。这提示院内抢救进行心肺复苏时使用背板并没有显著改善胸外按压的质量，尤其是在目测医院床垫是比较硬的情况下，放置背板可能是多余的。

5.颈髓损伤时胸外按压

在急救过程中，人们还常纠结于颈椎损伤时如何进行心肺复苏，因胸外按压会造成颈部的移动，有可能加重颈椎的移位和颈髓的损伤，是先上颈托和脊柱板后，再行胸部按压呢？还是用手法固定颈椎，优先进行胸部按压？实际上，先上颈托延迟进行胸部按压，可使颈部进行良好的固定，胸前按压对颈椎移位的影响较小；手法快速固定颈部，可立即实施优先胸部按压，但固定效果有限，胸前按压可能加重颈髓损伤；此时，可先选择腹部进行心肺复苏，同时上颈托，颈托固定好后，可考虑转为胸部按压。

6.电击伤胸外按压

电击伤致心跳呼吸骤停死亡率很高，如果给予及时有效的心肺复苏可望抢救成功。电击致心脏停搏的机制是电流作用于心脏后引起的心室颤动，和作用于延脑或呼吸肌引起的呼吸中枢麻痹或呼吸机能障碍。其中心室颤动通常是由低电压的电流引起的，而高压电流常引起呼吸麻痹，继而发生缺氧相关的循环衰竭和心跳停止。需要强调的是，电击所致的心脏停搏，有时可在停跳很长时间后也能复苏成功。国内有报道1名电击伤患者于停跳54分钟后恢复心跳，7小时后恢复呼吸，30小时后意识恢复。还有一例青年男性，380伏电压击伤后立即心跳呼吸停止，于25分钟后送达急诊室；在胸外心脏按压8分钟后，立即剖胸直接心脏挤压5分钟后恢复自主心律，最后复苏成功。故对于电击所致心脏停搏者，应进行较长时间胸外心脏按压，不要轻易放弃。

7.淹溺者胸外按压

淹溺者心脏停搏多是因为溺水过程中，口鼻咽在水中无法呼吸，导致缺氧、窒息，从而引起了心脏停搏。

一旦出现心脏停搏，必须立即开展心肺复苏：

①开放气道，清理口腔内异物；

②首次连续做5次口对口吹气；需要强调的是，首次吹气建议3～5次，不是通常的2次；

③连续做30次胸外心脏按压，以后按照30∶2进行心肺复苏。

其次，溺水者存在潜水反射，个别溺水者心脏停搏超过10分钟还可幸存。所谓潜水反射，也被称为哺乳动物潜水反射。人类水下闭气潜水的时候，身体会有自动降低心率、末端血管收缩、血液转移、脾脏收缩等一系列的自动响应，来协助更长时间、更大深度的潜水。潜水反射对机体有保护作用，因此，对于溺水导致心脏停搏者，应考虑超长心肺复苏，不可轻易放弃。

8.胸腹联合按压

胸部按压主要目的是提高主要器官的血流量，但是传统的体外心脏按压，并不能总是达到充足的灌注压来满足机体需要，所以人们想出了一些新方法来提升复苏的效率。近年来开始关注腹部按压加胸部按压复苏技术，例如插入式腹部按压、腹部提压等胸腹按压联合技术。胸腹联合提压进行复苏，按压腹部可驱使动静脉血液回流增加，尤其是增加腹主动脉压的同时，增加了心排血量，建立更有效的人工循环。按压腹部时还可使腹腔内压力上升致膈肌上移，增大胸腔内压力的同时，使气道压力瞬间加大，迅速产生较高的呼出流速排出气道和肺内潴留的异物，帮助患者开通下呼吸道，配合清除口腔异物，畅通上下呼吸道。按压腹部促使膈肌上下移动，通过改变腹、胸腔内压力，促使肺部完成吸气与呼气动作，达到体外腹式呼吸的效应，以利于协助患者建立人工呼吸支持，充分提供氧合。故在胸部和腹部同时进行心肺复苏，是目前研究的热点之一。

9.四肢屈伸复苏法

“拉伸上半身”在心肺复苏中起一定的作用，抬高和屈曲双上肢，除“扩胸”人工呼吸作用和“胸泵”人工循环作用外，还由于血流重力作用的物理学原理，使上肢的血液进出胸腔，也起到一种加强“循环泵”的作用，虽然这个“泵”的作用很有限，但却不能忽视；在近代出现的复苏方法中，就曾有过抬高、舒展和屈曲上肢的“仰卧牵臂”复苏方案，并一度广泛推广。另外，下肢抬高也可有数百毫升血液进入中央循环，对心肺复苏有一定的加强作用，这提示临床医生应重视上肢和下肢屈伸动作，在胸外按压过程中的加强作用。

10.中医立体复苏法

中医立体复苏法是指胸部按压复苏法、四肢屈伸复苏法、腹部按压复苏法的联合应用，该理念最早见于1700多年前的东汉。名医张仲景（公元145-208）在《金贵要略·杂疗方第二十三》记载到：急救自缢强调“徐徐抱解，不得断绳，上下安被卧之，一人以脚踏其两肩，手少挽其发常弦弦勿纵之，一人以手按据胸上，数动之。一人摩捋臂胫、屈伸之。若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹，如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开，而犹引按莫置，亦勿苦劳之。须臾，可少桂汤及粥清含与之，令濡喉，渐渐能咽，及稍止。若向令两人以管吹其两耳，……。此法最善，无不活也”。

现代医学常将其解读为救自缢死：

①“安被卧之”：平卧体位；

②“登肩挽发”：患者头后仰，开放气道；

③“以手按据胸上，数动之”：连续胸外心脏按压；

④“摩捋臂胫屈伸之”：屈伸臂胫，伸展胸廓，抬高下肢，四肢屈伸复苏；

⑤“并按其腹”：按压腹部，助以通气和血液回流，腹部按压法；

⑥“呼吸眼开，而犹引按莫置”：复苏有效后，强调不可中断心脏按压，直至最终成功。

他山之石，可以攻玉。这是世界最早提出的“立体心肺复苏”的雏型，是胸外按压概念的扩展，值得现代医学思考和借鉴。

引用：孟庆义.心肺脑复苏时胸外心脏按压的操作要点及临床进展[J].医师在线,2022,12(2):21-23.

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