对于抑郁症的减停药策略，国际指南如何建议？「研究速递」
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安全停用抗抑郁药物对全世界数百万人来说很重要。成千上万的人现在和将来都有机会结束抗抑郁治疗。在总结NICE和NHS的指导方针时，英国皇家精神病学家学院建议患者“通常情况下，你无需服用超过6到12个月的抗抑郁药。”
一般情况下，患者可能会被告知在几周内逐渐减少剂量，例如“一周将剂量减半，再减半一周，然后停药”。对停药模式的系统综述发现，约50%的人会出现不舒服的、可能使人虚弱的戒断症状。有证据表明，逐渐减少抗抑郁药物是成功停药的更好保证，最大限度地降低戒断症状或复发的风险。
逐渐减少抗抑郁药物治疗通常与戒断症状有关。当前指南对安全停药的建议有什么建议呢？Sorensen和他的合著者试图找出答案。
方法
作者对英国、美国、加拿大、澳大利亚、新加坡、爱尔兰和新西兰的国家卫生当局和主要国家或国际专业组织发布的英语抑郁症指南进行了系统回顾。使用AGREE II工具评估关于逐渐减少和停药指南的质量。
结果
在1123份候选文件中，作者发现了21份符合标准的临床实践指南：7份来自美国；5份来自英国；加拿大、新西兰、苏格兰、新加坡、爱尔兰和澳大利亚各一份；3份由国际组织发行。这些都是1998年至2020年间出版的最新版本。在21个临床实践指南中，有14个报告了作者的利益冲突。
作者分析了每个指南的内容，主要目的是评估“关于逐渐减少和停止使用抗抑郁药物指南的范围和内容”。作为次要目标，AGREE II被用于评估这一具体指南的质量。
关于症状缓解后的维持性抗抑郁治疗，17份指南(81%)规定了至少6个月，但19份指南(90%)没有提供在维持治疗结束后停药的直接指导。
爱尔兰：初级保健中抑郁症和焦虑症管理指南(2016)。 苏格兰：围产期情绪障碍的管理(2012)。 英国：初级保健中晚期抑郁症管理指南(2003)。 美国：在初级保健实践中治疗严重抑郁症——卫生保健政策和研究实践指南机构的更新(1998年)。 美国：横跨三个队列的抑郁症治疗临床实践指南(2010)。 美国：成年重度抑郁症患者的非药物治疗与药物治疗:美国医师学会(2016)的临床实践指南。
值得称赞的是，2019年，英国皇家精神病学院发表了一份立场声明，呼吁NICE建议逐渐减少抗抑郁药的使用，而在2020年，英国皇家精神病学院发布了更详细的患者指南，包括样本剂量减少方案。NICE随后在2022年更新了成人抑郁症指南。
逐渐减少的方法:
9份(43%)CPGs(临床实践指南)建议在至少4周到6个月内逐渐减少。 6份(29%)只建议“在一段时间内慢慢减少/停用抗抑郁药物”或“至少在几周内逐渐减少”。 其中两项指南建议快速或突然停用。适用于以下情况：一是当发生严重不良事件时。另一个是缓慢减药患者仍经历停药症状时。
没有一项指南明确解释什么是逐渐减少，这就使不同医生的递减步骤之间存在巨大差异，因为每个临床医生都有自己的偏好。没有指南建议拆分片剂或使用液体药物来获得中间剂量，以便逐渐减少剂量。
在减少或停止抗抑郁药物后识别戒断症状对成功减药是至关重要的，但作者发现只有15份(71%)建议可能出现戒断症状；有14份(67%)提到抑郁/复发是一种风险，但只有6份(29%)警告不要将戒断症状误解为抑郁复发——两者之间有非常大的差距。
如果出现戒断症状时该怎么办？对此的建议很少，仅在5份(24%)指南中出现，其中4份建议恢复全剂量药物，并更缓慢地减少剂量。美国精神病学协会建议继续逐步减少氟西汀的剂量，或“改为短暂的氟西汀疗程，例如10毫克，持续1-2周，然后停止使用氟西汀”。
没有一项指南参考患者对逐渐减少和停用抗抑郁药物的观点和偏好。没有提到停用抗抑郁药物的心理挑战或为戒掉抗抑郁药物的患者提供心理支持。
根据AGREE 2的评估，指南的质量普遍被评为较低，不同文件之间差异很大。>70%，表示“高质量”，所有指南的总体评分范围在8%到33%之间，国家健康和护理卓越研究所(NICE)“成人抑郁症:识别和管理”，位居榜首。
结论
该研究得出的结论是，总的来说，主要的指南只给临床医生提供了关于如何帮助患者安全减少和停用抗抑郁药物的模糊指导。临床医生只能即兴制定自己的减量策略，而且，指南中的空白可能会使临床医生对停用抗抑郁药物缺乏信心。
另一方面，由于症状重叠，临床医生在区分戒断和复发方面缺乏具体指导。将症状模式的任何恶化误认为复发，一直是研究和临床实践中普遍存在的错误。这可能会导致并恢复不必要的长期抗抑郁治疗。
第三，缺乏帮助患者的相应指导，如何管理戒断症状，以及如何从对药物的心理依赖中过渡（如提供心理治疗和同伴支持），可能会导致患者放弃停药的努力。
为了更好地提供指导信息，作者呼吁进行更好的随机试验，研究逐渐减少抗抑郁药的具体策略和相关指导。
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Sørensen, A., Jørgensen, K. J., & Munkholm, K. (2022). Description of antidepressant withdrawal symptoms in clinical practice guidelines on depression: A systematic review. Journal of Affective Disorders, 316, 177–186. https://doi.org/10.1016/j.jad.2022.08.011
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