研究｜胡鞍钢、王洪川：推进全面控烟 保卫人民健康

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原文载：《中国卫生经济》第36卷第11期（总第417 期）

胡鞍钢：清华大学国情研究院院长，公共管理学院教授、博士生导师

王洪川：清华大学公共管理学院博士后、国情研究院助理研究员

【摘　要】无论是吸烟总量，还是人均、日均吸烟水平，中国吸烟指标都高居世界各国榜首。中国已经成为名副其实的世界最大吸烟国，而吸烟也成为了危害人民健康的最大挑战。最令人担忧的是，近些年中国吸烟总量和人均指标不降反增。烟草造成整体健康爆炸性损伤、世界最大经济损失、社会负效益、我国国际形象严重受损等危害。推进全面控烟迫在眉睫。中央政府要积极出台政策法规，维护公共健康安全，履行创建公共健康环境职能。最直接的方法是：提高烟草产品价格，提高烟草税，降低烟草可负担性。之后还要形成正常加价机制，国家税收增加的部分可用于公共卫生等吸戒烟服务补助。“全面控烟保卫战”，其意义毫不亚于打一场“蓝天保卫战”。

烟草已经成为威胁中国人民健康最大的杀手，每时每刻都在损害着十几亿人民的健康；烟草行业已经成为中国最大的健康危害型产业，对人民健康具有极大的负外部性。2005年，中国政府签署了世界卫生组织《烟草控制框架公约》（简称《公约》），2011年，国家“十二五”规划首次提出“全面推行公共场所禁烟”，同时制定了《中国烟草控制规划（2012—2015年）》（简称《规划》）。截至目前，全国仅有约20个城市制定了符合《公约》要求的公共场所无烟环境法规，超过90%的城市没有制定公共场所无烟法规。然而，近些年卷烟产量反而增加；没有达到控烟的目标，吸烟人数居高不下。我们从目标一致法的角度，客观评价“十二五”期间我国控烟效果，没 35 43029 35 15232 0 0 3830 0 0:00:11 0:00:03 0:00:08 3830有实现“全面推行公共场所禁烟”的目标，堪称“不及格”[1]。

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我国是世界最大烟草受害国

中华人民共和国成立以来，特别是改革开放以来，我国健康领域改革发展取得显著成就。到2015年，我国人均预期寿命已达76.34岁，婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率分别下降到8.1‰、10.7‰和20.1/10万，总体上优于中高收入国家平均水平（《“健康中国2030”规划纲要》）。同时，我国又成为世界最大“烟草消费之国”“最大烟草受害之国”，与日益现代化、日益现代文明的“东方巨人”形成鲜明对照。

根据世界卫生组织、联合国开发计划署、中国疾病预防控制中心权威组织的多项研究表明：无论是吸烟总量还是人均、日均吸烟水平，我国都高居世界榜首。我国已成为名副其实的世界最大吸烟国，而吸烟也成为危害人民健康的最大挑战。突出表现为：

▌　1.1 我国是世界最大烟草消费国

目前我国卷烟消费量达到了25 681.4 亿支，占世界总卷烟消费量的44%，是世界人口第二大国家印度（1 001.82亿支） 的25.63倍[2]，大大超过我国GDP （购买力平价法，2011年国际美元） 占世界的比重（2015年为17.21%）。

▌　1.2 我国是世界吸烟人口最多的国家

2015年吸烟人口达到3.15亿人，占世界烟民总量（11 亿） 的28.6%，超过中国人口占世界总人口比重（18.7%） 约10个百分点。目前在全球15岁以上的人群中，约有8.2亿男性吸烟者以及1.76亿女性吸烟者。中国约有男性吸烟者2.64亿，约占全球男性吸烟者的1/3；有女性吸烟者1200万左右，仅次于美国位居全球第二位。

▌　1.3 我国是世界受二手烟伤害人口最多的国家

根据调查显示，我国约有7.4亿人暴露于二手烟的危害之下，其中有1.8亿左右为儿童。中国二手烟暴露水平全球“第一”，高于参与国际烟草控制政策评估（ITC） 调查的其余19个国家。其中，中国室内工作场所的吸烟率最高为70%，餐厅和酒吧则名列第二，吸烟率分别高达82%和89%，无时不在危害着数亿非吸烟人群健康[3]。

▌　1.4 我国是世界男性吸烟率最高的国家之一

中国男性吸烟率已经从2000 年的55.8%下降至2015年的47.60%，但是仍然高于世界成年男性吸烟率平均水平（2015年为34.83%），也高于上中等收入组的平均水平（41.55%），是美国（19.5%） 的2.44倍，是印度（20.4%） 的2.33倍[4]。截至到2015年底，全球一半以上的男性吸烟者集中在中国（2.54 亿人）、印度（9 100 万人） 和印度尼西亚（5 000 万人）。而截至2015年底，全球四分之一以上的女性吸烟者集中在美国（1 700万人）、中国（1 400万人） 和印度（1 350万人）[4]。

▌　1.5 我国是世界人均年吸烟量最多的国家之一

1970年，我国人均年吸烟量仅为782支，1980年达到1 187支，而到到1990年就达到1 972支，2000年有所下降达到1 795支[5]。2014年中国成年人人均年吸卷烟支数为2 249.79支，比1980年翻一番，属于人均吸卷烟量前十名国家，是美国人均吸卷烟量的2.08倍[6]，而中国人均GDP仅为美国的25.75%。

▌　1.6 我国是世界吸烟人口日均吸烟量最多的国家之一

根据国际烟草控制政策评估项目（ITC） 最新调查结果显示，中国男性吸烟者每日吸烟数量为16.7 支，在10个ITC中低收入国家中排名第二（仅次于巴西17.3支）[7]，显著高于其他中低收入国家。

总之，中国在烟草危害方面创下了多项世界纪录，造成了极为负面的国际形象，对此世界卫生组织等国际机构已发出多次最严厉的警告。最令人担忧的是，我国吸烟的总量和人均指标不降反增[4]。“十二五”期间我国烟民净增长了1 500万人，平均每年净增长300万人，吸烟者日均吸烟量增加1.0支。这是公共卫生政策失效的典型案例。

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 烟草威胁中国持续健康发展四大害

烟草对于人民健康的严重危害是显而易见的，被称为隐形杀手。除此之外，烟草对经济、社会、国际形象等还产生着积累性的伤害与扩散性的危害。人类对于烟草危害的认知正在升级换代，由表及里，从片面到全面，从特殊到一般，得出一致性的科学结论就是：癌症是一个人类健康长寿的最大内在威胁，而烟草就是危害一个国家人民健康发展的癌细胞。因此，烟草业本质上是健康危害型产业，吸烟者既危害自己也伤及他人。这就是为什么世界卫生组织制定《全球烟草框架公约》时，特别要指出的是无论在发达国家还是发展中国家，烟草危害都是一个大概率事件，或者称之为“灰犀牛事件”。对决策而言，既然是大概率事件，就必须努力而为、大有作为。这里将烟草概括为威胁中国持续健康发展的四大危害：

▌　2.1 吸烟造成整体健康爆炸性损伤，是人民健康的最大隐形杀手

吸烟是全世界第二大的致死因素。2014年，中国由吸烟导致的潜在寿命损失为767万人/年，这也就意味着平均每个吸烟者损失15年寿命。2015年，全球有640万例死亡与吸烟有关，占总死亡人数的11.5%。全球一半以上因吸烟致死的死亡人数集中在中国（180万）、印度（74.3万）、美国（47.2万） 和俄罗斯（28.3万）。我国还是世界最大烟草杀手之国。因吸烟相关疾病而死亡人数，每年约有138.4万人（其中包括因二手烟暴露导致的死亡人数超过10万），约占世界每年吸烟死亡总人数的1/4，远超过每年非正常死亡人数，比自杀死亡人数（2015年约为13万人）、安全事故死亡人数（2016年各类生产安全事故死亡4.3万人）、自然灾害死亡人数（2016年因灾死亡1 432人） 的总和。根据权威学术研究预测，如果不采取有效行动，我国因烟草相关疾病造成的死亡总人数到2030 年将达到200 万人，2050年将进一步增加至300万人[8]。烟草之害死亡人数是属于隐形死亡特征，它不像生产安全事故、交通事故以及自然灾害地震死亡人数那么容易引起关注。这些事件的死亡人数不仅具有明确统计数据，还会造成特大新闻和社会焦点。然而，目前统计吸烟死亡人数并没有给出详细的死因及分布，但是基本结论是：中国是最大的烟草受害国，烟草已经成为真正意义上的“隐形杀手”，更是“第一大杀手”。迅速推进全面控烟，不仅保护了绝大多数的吸烟者和二手烟受害者，更是在预期寿命达到较高水平阶段条件下，继续按照《纲要》目标提高的必要手段。

▌　2.2 吸烟造成世界最大经济损失，阻碍持续健康发展

根据世界卫生组织公布的《中国无法承受的代价》报告：2014年，治疗烟草相关疾病给中国造成的直接损失约为人民币530亿元，约合90亿美元，间接损失约为2 970亿元（480亿美元），直接损失与间接损失累计占中国卫生支出（3.5万亿元，约合5 380亿美元） 的10.59%，这相当于国内生产总值比例的0.55%。而2015年烟草企业为中央财政收入的贡献为11 000亿元（1 700亿美元）。而烟草企业的财政贡献仅仅相当于其造成的直接和间接经济损失三分之一[2]。相比2008年烟草使用给中国经济造成的损失2 170亿元（330亿美元），增加了近一倍，是2000 年经济损失的10 倍。烟草行业的经济净收益不是正值而是负值，是健康危害大的黑色产业。未来20年，中国将进入烟草归因疾病负担的高峰，成为威胁中国人口健康的最大人为因素。吸烟产生的社会成本正在逐年增加，增幅不断扩大，对发展的破坏力也在不断扩大。尽管烟草业给国家带来了“看得见”的GDP增加值和税收，但它是以严重危害人民健康为代价，即“看不见”的“吸烟GDP”“带血税收”。如果再不有效控制烟草产业，将对我国持续健康发展构成更大危害。

▌　2.3 吸烟造成社会负效益，掣肘全面建成小康社会的目标

目前我国因病致贫、因病返贫贫困户有1 256 万户，占建档立卡贫困户总数的42%。疾病是贫困发生和难以脱贫的重要诱因。贫困人口患病的重要原因之一，就是中低档卷烟以低廉的价格，获取了大部分贫困地区较高的卷烟消费，全国农村人口年收入用于卷烟消费占比达到17.3%，而城市地区为8.8%，农村地区吸烟率普遍高于城市，贫困地区农村吸烟率表现更为明显[2]。贫困地区、贫困家庭的高吸烟率成为因病致病、因病返病的主要原因之一。此外，多项研究显示，流动人群的吸烟程度与流动时间、流动城市数量等呈正相关性[9]，两亿多流动人群（主要是农民工） 吸烟率高于非流动人群，且更容易出现与吸烟相关疾病和医疗卫生支出，从而导致人群健康差距和收入差距，直接抵消全面建成小康社会所取得的积极成果。吸烟对社会不公平产生着促进作用，全面控烟对切实解决贫困家庭的因贫致贫返贫、快速脱贫具有积极正向效用。

▌　2.4 吸烟严重损害我国国际形象，成为国际社会的“众矢之的”

无论是“一带一路”愿景、G20 峰会、MDG 和SDG、减贫等，都为中国树立了正面的国际形象。但是中国还顶着一个吸烟大国、烟害大国的称号，这就与中国的东方巨人、文明大国形象极不相称。国际社会一直高度重视中国的吸烟问题，过去十几年，各主要国家推行国际控烟公约政策，取得了显著的进步，全球126 个国家的平均吸烟率从2005 年的24.7%下降至2015年的22.2%；其中北欧的吸烟率降低了7.1%，拉丁美洲和南美洲的吸烟率降低了6.8%，这些区域的国家实施了多项重要的烟草控制措施，并达到了世界卫生组织最高成就水平的标准。中国在全面控烟方面取得了部分成绩，但远远没有达到世界卫生组织的标准。从国际社会的角度，中国不仅要实现自己的目标，还要实现控烟框架公约的目标。正是基于此，世界卫生组织在其报告中指出烟草已经给中国带来了无法承受的代价，中国在控烟政策方面仍有大量工作要做[2]。控烟不力，反映了国家社会治理的严重缺位，极大地损害了现代中国的形象，现代中国人的形象，也损害了中国政府的形象。

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全面控烟困境与机制

全面控烟是世界性难题，同样也是中国的难题。但是办法总比困难多，这就需要分析控烟失灵的机制，不仅涉及到政府与市场，还涉及到个人行为特征。

首先，吸烟作为个体行为，具有两方面特征：一是吸烟导致成瘾形成烟草依赖，体现为吸烟行为不受个体自由意志控制；二是吸烟作为个体行为会产生巨大的负外部效应，既损害个人健康，又对遭受二手烟的周围人造成伤害。因此，吸烟是典型的个体非理性行为，我们称之为个体失灵。个体很难会选择去自觉戒烟。

其次，从社会认知规范层面来看，我国对于吸烟行为的社会接受度高于其他国家。ITC调查国际比较显示，中国社会接受吸烟的比例仍然较高，尤其是中国吸烟或戒烟男性对吸烟行为的反对比率显著低于其他国家[7]。这说明，中国社会对于吸烟危害认知不足，尚未建立牢固的控烟共识，缺乏自发控烟土壤。

再有，从市场角度来看，烟草企业是市场的主体，烟草企业追求利润最大化的本性，只会促使其进一步扩大烟草生产与销售，从中赚取更高额利润，而且外部性始终是市场机制无法解决的难题，因此市场完全不存在控烟的前提。

由此可知，吸烟是“个体失灵”（吸烟成瘾）、“市场失灵”（追求利润最大化）、“政府失灵”（不作为）的典型例子，也是中央政府积极干预维护公共健康安全、履行创建公共健康环境职能的根本依据，这也就是为什么世界卫生组织要求各国政府必须履行《烟草控制框架公约》的基本依据。对世界各国政府而言，控烟都是政府的基本职责，无烟的公共环境是政府必须提供的基本公共健康产品，是公共卫生政策的基本内容。为此，我们提出全面控烟政策框架，即发挥政府、市场与社会的三手合力的全面控烟机制。

全面控烟在政治上是可行的，在技术上更是可以落实的。我国实行国家烟草专卖体制，卷烟企业均为国有企业，完全受控于国家决策，完全可以利用体制优势引导和激励卷烟产业转型，循序渐进降低转型成为摩擦，为全面控烟作出积极贡献。因此，下一步应该将“烟草产业”向“控烟产业”转型，制定《烟草产业转型规划》，从政策上大力推动。为此，我们提出如下建议：

▌　3.1 要确立全面控烟目标和战略，制定实施规划

全面控烟应可分为两个阶段： 第一阶段面向2020，加快制定“十三五”及中长期控烟规划，制定烟草产业转型中长期专项规划，做出宏观战略部署，更加明确严格限制健康危害型产业——烟草业，在控烟方面提出更为具体的要求。第二阶段面向2030，要以《“健康中国2030”规划纲要》提出的“到2030年15岁以上人群吸烟率降低到20%”作为控烟目标的底线约束性目标，精心设计控烟顶层战略。即使如此，到那时，我国仍有2.4亿左右的成年吸烟人口，仍是世界吸烟人口最多的国家。这也就意味着，我国需要在十五年时间净减少7 500万吸烟人口，平均每年净减少500万。未来时期我国控烟形势十分严峻，控烟政策出台刻不容缓，需要高度重视、有效推进、全国动员，才能确保实现2030控烟目标。

▌　3.2 破除不利于产业转型的体制机制障碍

我国烟草专卖制度具有多重目标，这种目标的多元化对控烟形势带来了负面的影响，尤其是“保证国家财政收入”的目标，已经成为控烟过程中来自内部的强大阻力，扭曲了专卖制度的控烟初衷。为了破除这种政治阻力，消除体制障碍，应在保持政府对烟草产业的管制前提下，逐步引入市场机制。启动体制机制改革试点，为后期改革积蓄经验，主要的任务是探索政企分离，强化监管，剥离政府企业职能，以及地方财政补贴等方面的事宜。启动相关法律法规的修订工作，重点是对《中华人民共和国烟草专卖法》进行修订，废除专卖法的“国家财政收入”目的，改为强化烟草控制。颁布出台《中华人民共和国烟草控制条例》，在下届政府机构改革方案中，可将“国家烟草专卖局”改制为“国家控烟局”，专职履行全面控烟职能。对于因烟叶税、增值税、营业税减少而财政收入受到影响的烟草产区地方政府，中央政府通过转移支付等方式，弥补烟草产业转型带来的地方政府财政收入减少，实现中央和地方的激励一致性。

▌　3.3 严格控制供给，创新给出路战略

应该明确烟草业的方向不是大做加法，而是大做减法。采取严格措施对烟草产业的规模、投资、产量指标等进行限制，使其产业产值不断减少，使其就业人员转岗转业转型，并对烟草业垄断利润进行严格的、透明的政府管制。鼓励地方发展特色替代产业。对于烟农，可考虑按土地面积对减少烟草种植进行财政补贴，给予转产种植其他特色经济作物的农民在农用物资等方面的优惠。对于山区等种植条件较差的地区，提供条件支持农民外出打工，如必要的职业技能培训，外出务工需求信息等。对于就业培训机构针对烟农开展非烟领域就业和岗前培训的，可给予其相关税收优惠。对于在原烟草种植地区创办非烟产业，且符合国家产业发展规划的企业，在接收一定比例烟农的前提下，可考虑在营业税、增值税、企业所得税等方面给予优惠。对于烟草制造业职工，可实行转产创业税收优惠。

▌　3.4 有效抑制需求，降低社会对吸烟行为普遍接受度

从长远来看，吸烟需求是影响卷烟消费的最关键因素，降低吸烟需求需要综合推动国家立法、行政法规、教育宣传、广告媒介、社会舆论等多种途径，既要全面布局、有机组合，也要个个突破、重点攻击。着力推动国家《公共场所控制吸烟条例（草案）》尽快通过并实施，全面推行公共场所禁烟，保护每位公民公平享受健康无烟的公共场所的权利，二手烟环境对健康影响不亚于PM2.5，因此公共场所控烟应上升为同环境保护一般重要的战略。全面禁止烟草广告和赞助，设定卷烟包装健康警示标准[7]，强制要求健康危害图文占烟盒包装面积要超过50%，调查显示，目前中国卷烟包装上所使用的文字为主的健康标识，对吸烟危害的认识和促进吸烟者戒烟方面作用甚微，因此使用图形、另标识醒目可见将达到更为有效的警示效果[7]。开展形式丰富多样的公众教育，降低公众对于吸烟的接受度。研究显示，中国公众对吸烟风险的认识要低于其他国家，存在着明显知识差距，这也说明吸烟和吸二手烟在社会规范和公众态度层面尚未得到重视，缺少一定的社会自主性，为此，应进一步促进吸烟有害健康的科学知识在民间扩散，积极发动人民群众控烟、戒烟、远离二手烟，形成全面控烟的社会自觉。

实现增加国家税收和减少烟草消费需求的“双重健康效应”，可考虑采纳烟草税和卷烟价格“双提高”的途径，这是降低烟草消费最有效的政策举措。有助于在不大幅减少烟草税的同时，降低烟草产品可负担性，进而降低烟草总消费量。事实上，“双提高”并不一定会导致卷烟企业收入下降[10]。我们建议，每包卷烟价格平均增加1元，直接作为国家中央税收，之后还要形成正常加价机制，即每年增加0.2元，国家税收增加的部分可用于公共卫生等戒烟服务补助。

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 结　语

历史的经验是值得注意的，也是值得借鉴的。中国曾是世界上臭名昭著的“鸦片之国”，新中国建立之初仅用了三年时间就甩掉了这一帽子，成功地实现了国家社会治理目标。

20世纪初期，估计中国有2 500万人吸食鸦片，相当于当时全国总人口（43 714万人） 的5.7％。建国之初，据初步估计，吸食鸦片等的烟民，全国约有2 000万人，占当时总人口的4.4％。鸦片的直接危害就是身体健康受到严重破坏，免疫力大幅下降，导致人民体质衰弱。中国人均预期寿命不足35岁，被称为“东亚病夫”。

中华人民共和国成立之初，仅仅经过3年的全国查禁烟毒运动，全国已经基本禁绝了肆虐百年的种植、贩运、吸食毒品的活动[11]。事实表明，中国共产党领导的新政府，具有治理世界人口最多的国家和推动社会空前变革的能力，新政府成为世界国家社会治理的成功典范，体现出极强的国家社会治理能力。

60多年之后，中国又成为世界最大“烟草消费之国”“最大烟草杀手之国”，与日益现代化、日益文明的“东方巨人”形成鲜明对照，反映了政府的严重缺位，成为国家社会治理的短板。“人民健康无小事”。全面控烟涉及到3亿烟民、7亿二手烟受害者，是保卫人民健康的一场人民战争、全民战争。应当以毛泽东等人为榜样，下定决心在2017年的《政府工作报告》正式提出打一场“全面控烟保卫战”，其意义不亚于甚至超过于打一场“蓝天保卫战”。在全面控烟方面，中国的成功就是世界的成功，中国的失败也是世界的失败。因此，中国只能成功不能失败。

* 注：原文注释及参考文献略，点击文末“阅读原文”可下载全文

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