视频｜取栓热点辩论赛--取栓病人是否需要常规给予IIb/IIIa受体拮抗剂？

长海队

天坛队

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第三轮

取栓病人是否需要常规给予IIb/IIIa受体拮抗剂？

正方：北京天坛医院，观点：没有必要常规给予 

反方：上海长海医院，观点：有必要常规给予

近年来，IIb/IIIa受体拮抗剂备受介入医师们青睐，动脉溶栓、机械取栓都几乎少不了这类药，几乎约定俗成地成了大血管闭塞开通治疗时的常规用药，那到底它真正的地位如何？听听来自中国大江南北天坛、长海两大强强医院的俊才们悠畅道来……

首先，正方代表来自北京天坛医院的张雪蕾医生陈述正方观点。她认为是IIb/IIIa受体拮抗剂不能作为取栓患者的常规用药。常规使用IIb/IIIa 受体拮抗剂是指除合并出血等绝对禁忌以外,所有取栓患者都要用。IIb/IIIa 受体拮抗剂是可逆性结合于血小板细胞膜表面糖蛋白IIb/IIIa受体，抑制血小板与胶原纤维的结合，作用于血栓形成的最后通路，从而起到抗栓的作用。随着阿昔单抗被证明增加出血风险，目前最常用的主要为替罗非班，替罗非班的说明书中适应证明确指出只包括与肝素连用，适用于不稳定型心绞痛或非Q波型心肌梗死病人，以及冠脉缺血综合征病人，进行PCI术或者冠脉内膜斑块切除术。也就是说所有的神经科用药，均为超说明书用药。我们在取栓术中使用替罗非班不仅缺少证据支持，也缺少法律保护。五大临床研究的发表使急性缺血性卒中（AIS）患者急性期治疗的指南纷纷改写，纵观各研究，均未发现将替罗非班作为机械取栓围手术期的常规用药。作为指南改写的基石及全世界各卒中中心临床操作的指导规范，五大RCT研究中无一例外均未提及替罗非班的使用及对试验终点有任何积极作用。从药物使用说明书到临床指南，到目前的各大RCT研究均未表明替罗非班有利于取栓患者。在缺少高级别指南推荐的前提下，将替罗非班作为取栓患者的常规用药是不合适的。国内现实情况是，临床上联合使用替罗非班不在少数，甚至在有些中心错误地用作常规。

根据临床经验，我们考虑使用替罗非班主要基于以下几种借口，首先，取栓次数过多，术中操作不顺利，内皮损伤，为了预防血栓形成；第二，机械开通未成功，作为血管再通的补救措施；第三，闭塞血管合并原位狭窄，术中反复闭塞，最终需使用支架辅助开通。张雪蕾医生首先反驳了第一种情况，多项动物试验可以发现常规的血管内操作不会对血管内皮产生严重的损伤。而在另外一项探究取栓对血管内皮的机械刺激引起的并发症研究显示，术中最常见的并发症为可逆性血管痉挛，而术后3个月复查造影可见，再闭塞和再狭窄的比率仅为0.9%和3.4%。常规的取栓操作不会造成血流动力学改变和产生临床症状的内皮损伤，无需常规使用替罗非班。对于第二种借口，通过药物的药理作用可知，IIb/ IIIa 受体拮抗剂抑制血小板聚集，仅能预防血栓形成，并没有溶栓的作用。这在一项使用替罗非班后血管开通率仅能增加2.8%的研究中可以得到证实。第三种情况是目前最为合理的借口，即闭塞血管合并原位狭窄，术中开通后反复再闭塞，最终支架辅助开通，尽管有小样本研究显示，合并颅内动脉粥样硬化（ICAS）的患者，取栓术中联合使用替罗非班，能够提高再通率，但是无病例对照研究显示替罗非班优于常规的抗血小板药。此外，合并ICAS的患者，仅为取栓患者的一部分，不能推广为常规。所以，以上借口均不能成立。

术后出血是机械取栓最凶险的并发症，因为出血可以抵消血管再通的获益。作为手术的并发症，出血让手术操作者和患者家属难以接受。替罗非班作为一种抗血小板药，多项研究显示可以增加出血风险。首先在一项替罗非班的安全性研究中显示，替罗非班组较对照组出血例数的增加尽管没有统计学意义，但是可以看出出血呈增加的趋势。因此，在出血风险可能会增加的基础上，使用替罗非班没有意义。而在另外一项得到阳性结果的试验中发现，替罗非班的使用和严重颅内出血和较差预后显著相关。回归分析显示替罗非班是严重颅内出血和较差预后的不利危险因素。

综上，无证据表明我们能在取栓患者中冒着出血风险而常规应用替罗非班。

随后，反方代表来自长海医院的邢鹏飞医生阐述反方观点。他认为，取栓病人有必要常规应用IIb/IIIa受体拮抗剂。急性大动脉患者行取栓治疗，能够明显改善患者预后。但是取栓操作是存在副作用的，取栓的副作用包括：内皮损伤、远端血管栓塞及再闭塞。内皮损伤后，远端栓塞的概率为100%。体外研究证实所有取栓器械均会造成内皮损伤。内皮损伤包括内皮剥脱、内中膜的水肿、增厚、局部血栓形成。内皮损伤长达2周以上甚至更长。他认为正方辩友讲的取栓不会造成明显内皮损伤是错误的。Solitarie支架及Trevo支架取栓2周后仍存在血管水肿。而且随着取栓次数的增多，内皮损伤越重。MRI成像可见，血管再通之后管腔存在明显强化，提示内皮血管存在损伤。内皮损伤以后带来的主要危害在于导致血小板聚集，从而导致血栓形成。

一项研究比较了球囊导管、solumbra取栓技术、单纯普通球囊导管、ADAPT技术对于取栓过程中发生远端栓塞的比率，发现任何一个取栓的装置均会导致远端栓塞的发生，只不过是栓子的大小存在差异。ADAPT技术发生远端栓塞的栓子体积是最小的。DSA能见到的远端栓塞占30%，取栓后DWI阳性的比例50%。而对于器械难以到达的远端栓塞只能进行药物治疗。而研究证实，大脑中动脉闭塞30分钟后，远端微血管就可以看到微血栓的形成，从而引起组织缺血坏死。机械取栓血管再通后再闭塞的发生率高达18%-20%，再闭塞最主要的原因是原位血栓的形成。而几乎所有原位血栓的形成在影像学上都有潜在的颅内动脉硬化。中国人群ICAS型脑梗死为46.6%。来自急性冠脉综合征研究表明：IIb/IIIa受体拮抗剂是最有效的抗血小板聚集药物。中国的一项RCT研究显示阿替普酶溶栓后加用替罗非班比单独应用阿替普酶有如下结果：

①24h NIHSS评分明显改善；

②出院时NIHSS评分低于对照组。

SaTIS研究显示与安慰剂相比，替罗非班能降低AIS患者5个月后的死亡率。FAST研究表明与单用rt-PA相比，rt-PA联合阿昔单抗明显降低死亡率（38% Vs 68%）。阿替普酶联合应用IIb/IIIa受体拮抗剂，可以增加微血管通畅性，减少梗死体积；同时还可以减少微血管灌注不足。机械取栓后原位再闭塞，给予替罗非班灌注后85.7%实现血管再通；动脉尿激酶/机械取栓后应用替罗非班:有助于血管重建及改善大动脉闭塞患者的临床预后。CLEAR-ER II期研究显示阿替普酶联合替罗非班安全性良好。

2016年中国的一项RCT研究显示阿替普酶后早期应用替罗非班出血及死亡率均未增加。AbESTT-II研究显示使用阿昔单抗颅内出血率增高，但并未影响病人预后。此外，替罗非班半衰期短，只有1.5-2.2h，便于药物调整。综上，为了预防取栓过程中并发症的发生及避免再闭塞，对于取栓的AIS患者，有必要常规应用IIb/IIIa受体拮抗剂。

随后自由辩论阶段，辩手们仍旧文思不乱、才思敏捷，不由得让人叹服辩手们不仅颜值高，才气更高一筹呢，听了他们的陈述，让大家收获颇丰、心田滋润，正如这炎炎夏日来这场及时甘霖，消去了酷暑躁热，带来了清凉和身心润畅，原来这小小话题背后有这么深深的背景和内涵，让大家进一步重新认识了它，正如各队导师们最后总结：这药很强大，虽未给予正式的正规地位，但未来我们期待尽快给予地位“扶正”。

最后经过现场投票及评委打分，长海队以微弱的优势赢下了此轮辩论赛。

前情回顾：

欲知辩论赛现场实况如何，

精彩视频下期继续~

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