基因疗法获批上市步伐加速，两个月内4款疗法获批

最近两个月，先后有四款基因治疗药物获批上市，分别是：

（1）Bluebird Bio的体外基因疗法SKYSONA

2022年9月16日，FDA正式批准Bluebird Bio的基因疗法SKYSONA（elivaldogene autotemcel，Lenti-D™）上市，用于治疗年龄在4~17岁、携带ABCD1基因突变、早期脑型肾上腺脑白质营养不良（Cerebral Adrenoleukodystrophy，CALD）的男性患者。此外，该疗法已于2021年7月在欧盟获得批准上市。

SKYSONA（elivaldogene autotemcel，Lenti-D）是一种造血干细胞慢病毒体外基因疗法Lenti-D。疗法大致流程为：从患者体内取出自体造血干细胞，体外经搭载人ABCD1基因的慢病毒转导修饰后，回输给患者。

CALD是一类严重的遗传性神经疾病。它虽然罕见，但病情极为凶险，甚至能威胁到生命。据估计，每21000个男婴中，就有一名罹患肾上腺脑白质营养不良（ALD），而大约40%的患者会出现脑内进展，即CALD。一旦在大脑里发作，由于疾病产生的超长链脂肪酸积累就会破坏大脑神经细胞的保护性髓鞘，影响人的思维与运动能力。目前，治疗CALD的唯一方法是异体干细胞移植，但它同样有危险、甚至是致命的副作用，另外，患者骨髓配型供体的获得也是难题之一，为此，需要更多创新疗法来拯救患者的生命。

其中，蓝鸟公司在I/II期慢病毒体外基因治疗X-ALD临床试验（Science. 2009 Nov 6;326(5954):818-23），所用慢病毒载体名称为CG1711,其载体质粒图谱如下：

取得了良好的临床结果，与未受治疗对照相比，接受此疗法的4位患者疾病进展明显减缓，如下：

另外，蓝鸟公司推进的II/III期慢病毒体外基因治疗临床试验所用载体与CG1711类似，为pLBP100，其载体质粒图谱如下：

在Lenti-D II/III期临床试验中，87%的患者在接受治疗后的两年甚至更长的时间内病情稳定，未出现重大功能障碍（MFD），同时没有任何一位患者出现移植失败、移植排斥、移植物抗宿主病的现象。包括10名男童患者在内的五年长期随访中，Lenti-D被证实疗效持久且稳定。

SKYSONA的获批上市基于II/III期Starbeam临床研究（ALD-102），其中90.6%（29/32）的患者在24个月时达到主要评估终点。

eli-cel疗法与未经治疗患者生存率（图片来源：Bluebird Bio）

ALD-102中的受试者都参加了长期随访研究（LTF-304），随访中位持续时间约为四年。

eli-cel临床试验（图片来源：Bluebird Bio）

（2）BioMarin Pharmaceuticalde的AAV基因疗法ROCTAVIAN

2022年8月24日，BioMarin Pharmaceutical公司（BioMarin）宣布，欧盟委员会批准血友病A基因疗法ROCTAVIAN™ (valoctocogene roxaparvovec) 有条件上市，用于治疗无FVIII 因子抑制剂史且AAV5抗体阴性的严重血友病A成人患者。

Valoctocogene Roxaparvovec (BMN 270)是以AAV5为载体，使用人源肝特异性启动子HLP驱动B domain删除了的人凝血因子八的表达，在3’ 端BMN 270 则配备了一个短的合成polyA。FVIII 基因全长太大，编码区约为 7.0 kb，远远超出 AAV 衣壳的包装能力，并且全长的 FVIII 蛋白在细胞内表达效率非常低。因此大家在血友病 A 基因治疗上，针对FVIII蛋白做出了很多的优化，其中包括对B domain的修改或删除、密码子优化、使用微型启动子、超大载体、双载体、消除Furin蛋白蛋白酶切割位点以及引入糖基化位点等等。在BMN 270的设计中，他们使用了一个仅有251nt的小的肝脏特异性启动子 (HLP)，FVIII蛋白也被删除了B domain。此外，FVIII A2 和 A3 结构域通过编码来自 B 结构域的 14 个氨基酸 (SQ) 序列的 DNA 连接，并且 SQ 序列包含弗林蛋白酶切割位点 (hFVIII-SQ)。BMN 270 产生的 FVIII 蛋白具有与 BDD（B domain-deleted） 重组蛋白（例如 Xyntha）相似的氨基酸序列。Xyntha 是一种常用的重组 FVIII 替代产品，已被证明安全且耐受性良好，不会增加中和抗体的生成。因此采用这个分子，可以降低对 AAV 基因治疗后产生新免疫反应的可能性。此外，决定使用 AAV5 载体递送 FVIII 基因则是基于有效性和安全性考虑。

科研人员发现， AAV2 载体的转导效率受到了病人免疫系统的影响：AAV2 在人类中广泛流行，超过 70% 的个体中都有针对于 AAV2 的中和抗体。有小组报告称，AAV2 (10%–60%) 和 AAV1 (3%–67.7%) 的中和因子血清阳性率最高，而 AAV8 (1%–19%) 和 AAV5 的中和因子血清阳性率最低(3.2%–9%)。因此，AAV5 可能会成功治疗更多的患者。此外，FVIII 的过度表达可导致 UPR 或与 ER 相关的细胞应激反应，最终导致细胞凋亡。因此，重要的是要确定启动子强度、密码子优化和 FVIII 构建体选择的平衡是否会产生具有临床意义的 FVIII 血浆水平，而不会在体内诱导细胞的应激反应。BMN 270在这一点上，也做到了很好的平衡。

欧盟委员会批准valoctocogene roxaparvovec上市的决定是基于该药物临床开发项目的整体数据，包括全球性III期临床试验GENEr8-1的结果，GENEr8-1 临床研究结果显示，与入组前一年的数据相比，单次输注valoctocogene roxaparvovec后，受试者的年出血率（ABR）显著降低，重组凝血因子VIII（F8）蛋白制剂使用频率降低，或者体内血液中F8活性显著增加。在接受治疗4周后，受试者的年F8使用率和需要接受治疗的ABR分别降低了99%和84%，统计学差异显著（p<0.001）。安全性良好，没有受试者出现F8因子抑制、恶性肿瘤或血栓副作用，也没有报告与治疗相关的严重不良事件 (SAE)。

在2016年，FDA给与了Valoctocogene roxaparvovec孤儿药的认定，并在 2017年给与了突破性疗法认定。当大家都认为Valoctocogene roxaparvovec会成为世界上首个治疗血友病A的基因治疗药物时，BioMarin却迎来了当头棒喝：2020年8月，BioMarin收到了来自FDA的关于拒绝批准Valoctocogene roxaparvovec的完整回应函（CRL）。该消息一经公布，BioMarin的股价出现了大幅度的下跌，下跌幅度高达35.28%，这让BioMarin的市值瞬间蒸发了数十亿。在这之前FDA 就支持 BLA 所需的数据范围与 BioMarin达成一致，并使用年化的持久效果即出血率 (ABR) 作为主要终点的评测指标。在FDA研究了BioMarin 270-201（1/2 期）和 3 期临床试验的结果后，其认为二者之间在药效持久性方面具有一定差异，后者表明 Valoctocogene roxaparvovec 的治疗作用在大约只可以维持 12-18 个月。因此，FDA质疑了BioMarin依赖 1/2 期临床结果来支持Valoctocogene roxaparvovec药效持久性这一观点的可靠性。FDA 建议 BioMarin 重新提交所有研究参与者的安全性和有效性的两年随访数据，并将最早的重新提交日期定为 2021 年末。在2021年，BioMarin披露了Valoctocogene roxaparvovec三期临床一年或更长时间的随访结果，与基线因子 VIII 预防性治疗相比，平均年化出血率 (ABR) 降低了 84%，平均年化因子 VIII 利用率降低了 99%。在安全性方面，接受单次 6E13 vg/kg 剂量的 134 名参与者对 Valoctocogene roxaparvovec 的耐受性良好。没有参与者因不良反应退出。没有参与者产生针对FVIII 的抑制剂，或发生血栓栓塞事件。BioMarin 打算向FDA提交来自三期临床的所有研究参与者的两年随访安全性和有效性数据，以支持 FDA对Valoctocogene roxaparvovec 的评估。BioMarin 的目标是在 2022 年第二季度重新提交生物制品许可申请 (BLA)，如果临床结果良好， FDA 将随后进行为期六个月的审查。

（3）Bluebird Bio的体外基因疗法Zynteglo

2022年8月17日，美国食品药物监督管理局（FDA）批准了蓝鸟生物（Bluebird Bio）的基因疗法Zynteglo（betibeglogene autotemcel，beti-cel）用于治疗β地中海贫血。

Zynteglo是治疗输血依赖性β-地中海贫血（TDT）的一种基因疗法，属于慢病毒体外基因疗法。通过慢病毒载体，把正常的β-珠蛋白基因（βA-T87Q-珠蛋白基因）的功能性拷贝导入到从患者体内取出的造血干细胞中，再将这些基因修饰的自体造血干细胞回输到患者体内，一旦患者拥有正常的βA-T87Q-珠蛋白基因，他们就有可能产生正常的HbAT87Q蛋白，即可有效降低或消除输血需求。这是一种一次性疗法，旨在取代终身输血和终生药物，适用于12岁及以上的患者。III 期临床试验中接受基因治疗的人中约有 90%患者摆脱了输血依赖。该公司一份包含63名受试者的临床试验数据显示，有些患者已7年没有输过血，充分展现了Bluebird基因疗法治疗地中海贫血的有效性。在长期临床研究中没有报告与药物相关的严重不良事件 (AE)，患者治疗期间出现的胆囊疾病等情况是一些与治疗无关的AE。

此外，Zynteglo于2019年6月份获欧盟批准上市，但由于蓝鸟生物未能与当地的国家卫生系统就价格达成一致，无法承受德国等政府要求的价格，Zynteglo于去年撤出德国市场。蓝鸟生物严重遗传病负责人Andrew Obenshain在去年8月份的一份声明中表示：“蓝鸟生物决定后续将重点放在美国市场，是因为在欧洲实现Zynteglo的适当定价和市场准入面临着巨大挑战。”欧洲批准的治疗方案支付方式与美国存在差异，报销决定由欧盟各成员国政府决定。与美国相比，欧洲成员国国家更积极地要求更低的价格，而且由于许多国家都有单一支付医疗体系，它们更有能力争取更大的折扣。营销方面，蓝鸟生物为Zynteglo基因疗法设定了180万美元的价格（详见往期文章：Bluebird Bio的罕见血液病基因疗法Zynteglo定价180万美元），该公司提议让各国在5年内报销治疗费用，支付费用与持续疗效挂钩。然而，据报道，德国政府将每位患者的预付费用压低到79万美元，如果治疗几年后，疗效仍能持续，价格将上升至95万美元左右，蓝鸟生物对此很是不满。

蓝鸟生物估计在美国有1300至1500名患者具备接受Zynteglo治疗的资格，且大多数都投保了商业保险。据蓝鸟生物透露，如果患者在治疗后两年内无法实现输血独立，则计划向保险公司报销高达 80% 的医药费。尽管 Zynteglo 的高价可能会带来一些批评，但该公司大幅度降价销售的可能性不大，因为在公司看来疗法高价具备一定的合理性。由于目前基因治疗研发与给药方式成本较高，导致其治疗定价昂贵（随着基因治疗技术等方面的发展，其价格会相应降低）。此外，考虑到基因治疗方式的特殊性，理论上一次给药，长期有效，即“一劳永逸”的疗效，最终的治疗费用较目前多数疾病的传统长期疗法低，另外，还减轻了患者多次长期治疗的痛苦。例如：地中海贫血的传统治疗，一个患者一生的治疗费和护理费可高达数百万美元。因此，综合来看，基因治疗较高的定价有一定的合理性。

（4）PTC Therapeutics的AAV基因疗法Upstaza

2022年7月21日，PTC Therapeutics, Inc.（纳斯达克股票代码：PTCT）宣布其AAV基因疗法Upstaza™获欧盟委员会的上市许可，是第一个直接注入大脑的上市基因疗法。它被批准用于治疗年龄为18 个月及以上的患者，上市许可适用于所有 27 个欧盟成员国，以及冰岛、挪威和列支敦士登。

Upstaza™是一种以2型腺相关病毒（AAV2）为载体的体内基因疗法，患者由于编码AADC酶的基因出现突变而致病，AAV2携带编码AADC酶的健康基因，以基因补偿的形式达到治疗效果，理论上一次给药长期有效。

Upstaza显著提高多巴胺生产，并且改善患者多种功能指标

在Upstaza临床研究中，无法达到预期运动发育里程碑的患者在接受此疗法治疗3个月后就能观察到具有临床意义的运动功能改善，这一转变持续到接受治疗后10年。此外，所有接受治疗的患者的认知能力均得到改善。 

-End-

更多精彩内容，点击下方视频号

为促进细胞与基因治疗领域的合作交流，更好的服务广大读者朋友，微信公众号“细胞与基因治疗领域”团队组建了专业的细胞与基因治疗行业交流群（涉及DNA药物、RNA药物和细胞治疗等方面），长按下方二维码，添加小编微信进群。由于申请人数较多，添加微信时请备注：院校/企事业单位名称—专业/职务—姓名。如果您是PI/ 教授/主管及以上职务，还请注明。

往期文章推荐：

声明：本文旨在知识共享，所有内容仅学术交流研究，不构成任何建议。