为加强社会保险基金行政监督
保障社会保险基金安全
人力资源社会保障部制定发布
《社会保险基金行政监督办法》
自2022年3月18日起施行
欺诈骗保类
侵害社会保险基金的行为
应承担哪些法律责任？
请知晓 ↓
《社会保险基金行政监督办法》第三十一条规定：
社会保险服务机构有下列行为之一，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定处理：
01
工伤保险协议医疗机构、工伤康复协议机构、工伤保险辅助器具配置协议机构、工伤预防项目实施单位等通过提供虚假证明材料及相关报销票据等手段，骗取工伤保险基金支出的；
02
培训机构通过提供虚假培训材料等手段，骗取失业保险培训补贴的；
03
其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险基金支出的行为。
法条链接
《中华人民共和国社会保险法》第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。《社会保险基金行政监督办法》第三十二条规定：
用人单位、个人有下列行为之一，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定处理：
01
通过虚构个人信息、劳动关系，使用伪造、变造或者盗用他人可用于证明身份的证件，提供虚假证明材料等手段虚构社会保险参保条件、违规补缴，骗取社会保险待遇的；
02
通过虚假待遇资格认证等方式，骗取社会保险待遇的；
03
通过伪造或者变造个人档案、劳动能力鉴定结论等手段违规办理退休，违规增加视同缴费年限，骗取基本养老保险待遇的；
04
通过谎报工伤事故、伪造或者变造证明材料等进行工伤认定或者劳动能力鉴定，或者提供虚假工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，骗取工伤保险待遇的；
05
通过伪造或者变造就医资料、票据等，或者冒用工伤人员身份就医、配置辅助器具，骗取工伤保险待遇的；
06
其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险待遇的。
法条链接
《中华人民共和国社会保险法》第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况，讨论了刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题，解释如下：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。现予公告。
《刑法》第二百六十六条
诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
医保骗保犯罪典型案例目录
1.曾望清诈骗案——依法严惩医保骗保幕后组织者、职业骗保人2.靳利娟、罗安君等诈骗案——社区定点医保机构以虚开药品的方式骗取医保基金，数额特别巨大3.马良、郭万灵诈骗案——以“挂空床”的方式虚构医药费用，骗取医疗保障基金4.金叶、张川、高峰、陶玉铨、顾翠霞诈骗案——医疗机构以开具“大小处方”的方式虚增药品金额，套取药品差额5.王韬贪污案——医疗保险局工作人员利用职务便利，采取虚报冒领等手段，套现国家医保资金6.赵德胜诈骗案——参保人员以超量购买药品后转卖的方式骗取医疗保障基金7.刘治普诈骗案——参保人员重复报销医疗费用，骗取医疗保障基金案例1:曾望清诈骗案——依法严惩医保骗保幕后组织者、职业骗保人
被告人曾望清，男，汉族，1953年7月15日出生。2017年7月，被告人曾望清及王平（已判刑）、万贤文（另案处理）、涂理志（已判刑）、熊海珍（已判刑）相互邀约，分工负责，开始有组织地在湖北省大悟县实施利用虚假医疗资料骗取医疗保障金犯罪活动。2017年7月至2019年5月，熊海珍、涂理志单独或者伙同胡兵、殷彬、应青（均已判刑）以办医保报销、补贴等名义，借用了当地七十余名医保参保人员的居民身份证和农村商业银行卡，通过万贤文或者直接提供给曾望清，用于伪造虚假住院病历等医保报销资料。涂理志、殷彬、胡兵、应青、熊海珍将曾望清提供的上述人员的虚假住院资料，拿到大悟县医疗保障局和中华联合财产保险股份有限公司大悟支公司办理医保结算和大病保险理赔，共计骗取医疗保险金和大病保险102.5万余元，诈骗所得由参与各方按比例分成。本案由湖北省大悟县人民法院一审，湖北省孝感市中级人民法院二审。法院审理认为，被告人曾望清以非法占有为目的，伙同他人使用虚假的住院资料骗取医保资金，数额特别巨大，其行为构成诈骗罪。曾望清诈骗医保资金，酌情从重处罚。在共同犯罪中，曾望清起主要作用，系主犯。据此，依法以诈骗罪判处曾望清有期徒刑十二年六个月，并处罚金人民币十万元。案例2:靳利娟、罗安君等诈骗案——社区定点医保机构以虚开药品的方式骗取医保基金，数额特别巨大
被告人靳利娟，女，汉族，1956年10月18日出生。北京市大兴区黄村镇车站中里西区社区卫生服务站系市定点医保机构，由被告人靳利娟出资创办，靳利娟任法定代表人。2011年，靳利娟与时任卫生服务站药房负责人的被告人罗安君预谋以虚开药品等方式骗取国家医保资金。后二人通过单位职工收集大量医保卡，并根据相应医保卡骗取医保资金的数额，按照靳利娟确定的比例向提供医保卡的人员分成。罗安君指使药房工作人员采用虚假入库单、虚增药品数量等方式进行药品登记入库。同时，由药房统一管理、调配收集的医保卡，药房工作人员按照罗安君等人的安排，有规律地持收集的医保卡至挂号收费处由被告人张晶晶等人挂号，然后由担任全科医生的被告人张杰琴等人开具虚假处方单，再至张晶晶等人处虚假交费，进而骗取医保报销款。罗安君等人还负责统计及核算每张医保卡的使用及获利情况并报给靳利娟。被告人付正荣系卫生服务站办公室主任兼出纳，同时在药房协助罗安君诈骗医保资金。被告人王淼系药房工作人员，在罗安君等人的领导下参与虚假录入药品、持医保卡进行虚假挂号、交费等诈骗活动。被告人高静系护士，被告人马三春系会计，二人伙同其他被告人分别收集医保卡供卫生服务站虚开药品使用。截至2017年9月，靳利娟共骗取医保资金3000余万元，罗安君参与骗取医保资金2900余万元，付正荣参与骗取医保资金2800余万元，张杰琴参与骗取医保资金3000余万元，马三春参与骗取医保资金2000余万元，高静参与骗取医保资金3000余万元，张晶晶参与骗取医保资金2300余万元，王淼参与骗取医保资金2700余万元。2016年上半年，被告人靳利娟指使靳连海将卫生服务站依法应当保存的原始凭证和记账凭证转移至大兴区青云店镇东回城村父亲的居住地，导致上述会计凭证下落不明。本案由北京市第二中级人民法院一审，北京市高级人民法院二审。法院审理认为，被告人靳利娟、罗安君等以非法占有为目的，使用虚开药品等方式骗取国家医保资金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪，依法应予惩处。靳利娟作为卫生服务站负责人，对应依法应当保存的会计凭证故意隐匿，情节严重，其行为又构成隐匿会计凭证罪。据此，依法对靳利娟以诈骗罪判处无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产；以隐匿会计凭证罪判处有期徒刑三年，并处罚金人民币十万元，决定执行无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产。以诈骗罪判处罗安君有期徒刑十四年，剥夺政治权利三年，并处罚金人民币十四万元。以诈骗罪判处其他被告人有期徒刑三年至十一年不等，罚金人民币三万元至十一万元不等。案例3:马良、郭万灵诈骗案——以“挂空床”的方式虚构医药费用，骗取医疗保障基金
被告人马良，1982年12月14日出生，嘉兴南湖嘉城护理康复医院股东。被告人郭万灵，1955年9月24日出生，嘉兴南湖嘉城护理康复医院院长。2015年4月，嘉兴南湖嘉城护理院成立，实际投资人为被告人马良等人，由被告人郭万灵任院长，2015年9月名称变更为嘉兴南湖嘉城护理康复医院。2015年10月至2016年1月，马良、郭万灵为获取非法利益，以免费体检、康复的名义，吸引持有医保卡的老人到护理院进行简单的体检或不经体检后直接用老人的医保卡办理住院手续，在老人不需要住院实际也未住院的情况下，虚开、多开药品、检验、护理等费用，骗取医保基金115.6万余元（其中14.1万余元尚未核发）。本案由浙江省嘉兴市南湖区人民法院一审，浙江省嘉兴市中级人民法院二审。法院审理认为，被告人马良、郭万灵等人以非法占有为目的，虚构事实，结伙骗取国家医保基金，其行为均已构成诈骗罪。在共同犯罪中，马良系主犯；郭万灵起次要、辅助作用，系从犯，依法减轻处罚。据此，依法以诈骗罪判处马良有期徒刑十年，并处罚金人民币十五万元；判处郭万灵有期徒刑八年，并处罚金人民币十万元。案例4:金叶、张川、高峰、陶玉铨、顾翠霞诈骗案——医疗机构以开具“大小处方”的方式虚增药品金额，套取药品差额
被告人陶玉铨，男，汉族，1982年12月30日出生。被告人张川，男，汉族，1981年11月28日出生。被告人高峰，男，汉族，1980年12月24日出生。被告人顾翠霞，女，汉族，1959年6月26日出生。2017年1月初，被告人金叶因经营管理的淮安仁济医院就诊病人较少、经济效益不佳，与被告人陶玉铨等商议，决定采用“交100元住院”的口号对外宣传，吸引经济困难的病人住院。此后，金叶授意陶玉铨、张川、高峰、顾翠霞为住院病人开具大、小价额的两种处方，将实际发生的小额处方上的药品用于病人治疗，使用大额处方上的虚增药品金额向医保经办机构申请报销，套取药品差额。2017年1月至11月，金叶等人以上述方法收治参加医保的住院病人364人次，骗取医疗保险资金39.8万余元。上述违法所得被医院占有后使用，部分用于填补就诊病人的住院费用，部分用于发放员工工资。被告人金叶经民警电话通知投案，并按案民警要求代为通知其他四名被告人投案。金叶在人社局执法部门查处期间，主动退缴违法所得。本案由江苏省淮安市淮安区人民法院审理。宣判后，在法定期限内没有上诉、抗诉，原判已发生法律效力。法院审理认为，被告人金叶、陶玉铨等五人以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，以伪造的证明材料骗取“新农合”医保资金，数额巨大，其行为均已构成诈骗罪。金叶系主犯。陶玉铨等四人系从犯，依法减轻处罚。五被告人均具有自首情节，可依法从轻处罚。金叶退缴全部违法所得，可从轻处罚。据此，依法以诈骗罪判处金叶有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金人民币四十二万元；同时禁止金叶在缓刑考验期限内从事民营医院经营管理活动；判处陶玉铨有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金人民币十五万元；判处张川有期徒刑一年九个月，缓刑二年六个月，并处罚金人民币十万元；判处高峰有期徒刑一年六个月，缓刑二年，并处罚金人民币八万元；判处顾翠霞有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金人民币五万元。案例5:王韬贪污案——医疗保险局工作人员利用职务便利，采取虚报冒领等手段，套现国家医保资金
被告人王韬，1991年2月18日出生，原系鄂州市医疗保险局聘用制员工。2017年9月至2018年11月，被告人王韬在鄂州市医疗保险局窗口工作期间，利用负责医保基金报销复核、付款确认等职务便利，先后在市医保局医保系统查询到患者42人（次）之前报销的住院医疗费信息后，擅自使用同事的网银U盾和密码进入医保局内网系统，将上述患者住院医疗信息重新录入，再利用复核报销数据等权限对重复录入的报销信息进行审批复核和付款确认，套取医保基金132.1万余元。2018年9月至10月，被告人王韬利用上述职务便利，在市医保局医保系统查询到有慢性病门诊特殊药费报销资格的患者6人（次）相关信息，后虚构该6人（次）报销重症慢性病门诊特殊药品费用的信息，擅自使用同事的网银U盾和密码进入医保局内网系统，将上述信息录入，再利用复核报销数据等权限对上述虚假录入的报销信息进行审批复核和付款确认，套取医保基金38万余元。被告人王韬将上述套取的医保基金用于网上赌博、偿还因网上赌博透支的信用卡等。后王韬向公安机关投案。本案由湖北省鄂州市鄂城区人民法院审理。宣判后，在法定期限内没有上诉、抗诉，原判已发生法律效力。法院审理认为，被告人王韬身为国家工作人员，利用职务上的便利，采取虚报冒领等手段，套现国家医保基金用于非法活动，情节特别严重，其行为已构成贪污罪。王韬具有自首情节，且当庭认罪认罚，可减轻处罚。据此，依法以贪污罪判处王韬有期徒刑六年六个月，并处罚金人民币五十万元。案例6:赵德胜诈骗案——参保人员以超量购买药品后转卖的方式骗取医疗保障基金被告人赵德胜，男，汉族，1953年12月18日出生。2014年至2020年6月，被告人赵德胜为转卖药品牟利，持自己的医保卡多次到湖州市中心医院、长兴县人民医院等医药机构多开、虚开药品，并将药品低价出售给李明松等人，骗取国家医保基金至少49.4万余元。2016年11月15日，赵德胜的医保诈骗行为被湖州市社会保障局发现并被责令退回医保损失，至2018年8月赵德胜已退回16.3万余元。被处罚后赵德胜仍未收手，继续作案直至案发。另，被告人赵德胜未患有乙肝、阿尔茨海默症、帕金森病、精神类疾病。经对赵德胜个人医保卡流水核查，2014年至2020年6月，赵德胜虚开治疗乙肝、阿尔茨海默症、帕金森、精神类疾病的药物，价值7.9万余元。本案由浙江省长兴县人民法院审理。宣判后，在法定期限内没有上诉、抗诉，原判已发生法律效力。法院审理认为，被告人赵德胜以非法占有为目的，采取虚构事实、隐瞒真相的方式，骗取国家医保基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。赵德胜归案后如实供述犯罪事实，具有坦白情节，可依法从轻处罚。据此，依法以诈骗罪判处赵德胜有期徒刑四年六个月，并处罚金人民币五万元。案例7:刘治普诈骗案——参保人员重复报销医疗费用，骗取医疗保障基金
被告人刘治普，男，汉族，1957年11月14日出生。2014年12月至2016年8月，被告人刘治普因患肝病分别入住上海医院和安徽省立医院，其住院所花医疗费用均通过临泉县城乡基本医疗保险管理中心进行报补。刘治普明知自己的医疗费用已经报补的情况下，仍采取伪造医疗收费票据的方式重复报销医疗费用，先后六次将自己的医疗费用通过临泉县医疗保险基金管理中心进行报补，骗取医疗保险金9.9万余元。2016年12月25日，刘治普的近亲属将其骗取的医疗保险金退还临泉县医疗保险基金管理中心。本案由安徽省临泉县人民法院审理。宣判后，在法定期限内没有上诉、抗诉，原判已发生法律效力。法院审理认为，被告人刘治普以非法占有为目的，虚构事实，隐瞒真相，骗取医疗保险金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。刘治普经公安机关口头传唤到案，如实供述自己的罪行，当庭自愿认罪，具有自首情节，依法可减轻处罚。积极退出赃款，可酌情从轻处罚。据此，依法以诈骗罪判处刘治普有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金人民币一万元。
诈骗刑事案件相关规范性文件：
1、《反家庭暴力法》（2015）
2、两高两部《关于依法办理家庭暴力犯罪案件的意见》（法发〔2015〕4号）
3、两高两部《关于依法处理监护人侵害未成年人权益行为若干问题的意见》（法发〔2014〕24号）
4、最高法《关于审理拐卖妇女儿童犯罪案件具体应用法律若干问题的解释》（法释〔2016〕28号）
5、国家九部门《关于建立侵害未成年人案件强制报告制度的意见（试行）》（高检发〔2020〕9号）
6、最高法《关于办理人身安全保护令案件适用法律若干问题的规定》（法释〔2022〕17号）
涉枪法律规范汇总：
2、河北省关于影响基准刑调整的25种常见量刑情节（2023）
6、非法经营案主要类型、立案标准及法律依据大全（含72种涉非法经营罪情形）（2023）
7、绝对不起诉的26种情形（2023）
8、河北三级法院全部开通网上阅卷服务（附全部190家法院查档电话）
9、刑辩律师应知‖什么是“案-件比”？
10、紧急提醒！“隔空猥亵”也是性侵。孩子家长注意防范！
1、两高三部《关于适用认罪认罚从宽制度的指导意见》（2019）
2、两高三部发布《关于规范量刑程序若干问题的意见》（2020）
3、两高关于常见犯罪的量刑指导意见（试行）（2021）
4、河北省15种常见犯罪的量刑指导意见实施细则（2018）
5、天津市15种常见犯罪的量刑指导意见实施细则（津高法发〔2017〕11号）
6、江苏省23种常见犯罪的量刑指导意见（试行）实施细则（试行）(2023）
7、浙江省23种常见犯罪的量刑指导意见（试行）实施细则（2022）
8、福建省19种常见犯罪的量刑指导意见（试行）实施细则（试行）（2021）
9、江西省23种常见犯罪量刑指导意见（试行）的实施细则（试行）（2022）
10、四川省23种常见犯罪量刑指导意见(试行)实施细则 (试行)（2022）
11、陕西省23种常见犯罪的量刑指导意见（试行）实施细则（2023）
1、2023讨债必知法律风险 ‖公安机关对讨要债务警情处置的法律指导意见
2、公安部《公安机关办理刑事案件程序规定》(2020修正版）
3、公安机关刑事案卷立卷规范（2021）
4、最高检公安部《关于加强和规范补充侦查工作的指导意见》（2020）
7、最高检《人民检察院审查案件听证工作规定》(高检发办字〔2020〕53号)
8、最高检《人民检察院羁押听证办法》（2021）
9、两高一部《关于办理刑事案件收集提取和审查判断电子数据若干问题的规定》（2016）
10、最高法《关于适用《中华人民共和国刑事诉讼法》的解释》（2021完整版）
11、两高关于执行《中华人民共和国刑法》确定罪名的补充规定（七）（2021）
13、两高《关于办理窝藏、包庇刑事案件适用法律若干问题的解释》（2021）
14、两高一部《办理电信网络诈骗等刑事案件适用法律若干问题的意见（二）》（2021）
15、两高两部《关于进一步加强虚假诉讼犯罪惩治工作的意见》（2021）
16、社区矫正法（全文）
17、普法系列：聚众扰乱社会秩序罪
18、丈夫强迫妻子发生性行为也构成强奸罪
19、不造谣、不信谣、不传谣! 多名网民因编造、传播疫情谣言被依法处理
20、你还敢高空抛物吗？高空抛物、坠物引发的刑事犯罪案件教训深刻
本文由石家庄资深刑事辩护律师邢克清律师团队编辑、整理或转载，仅供学习、交流、普法之用，团队电话/微信13363119577，地址河北省石家庄市。
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