双相障碍的药物治疗——锂盐该如何使用？

双相情感障碍的药物选择十分困难，因为所有药物都有明显的不良反应，并且药物的相互作用常见，没有哪种药物广泛有效。药物选择可以根据患者之前用药的疗效和耐受性。如果没有经验可循（或未知），可根据患者的临床记录和症状严重程度进行选择。

对于严重的精神病性躁狂需要快速控制症状，并保证患者安全，常用第二代抗精神病药物，有时辅助一些苯二氮䓬类药物，如劳拉西泮或氯硝西泮2～4mg肌注或口服，tid。

对于无禁忌证（如肾功能不全）并且症状不太严重的急性发作患者，锂盐对于躁狂和抑郁发作都是很好的选择。但起效时间慢，大约需要4～10天起效，患者的症状可能需要加用抗惊厥药或第二代抗精神病药来控制。

对于抑郁症患者，拉莫三嗪是较好的选择。

对于双相抑郁，证据推荐单独使用喹硫平、卡利拉嗪、鲁拉西酮、或氟西汀和奥氮平合剂。

一旦症状缓解，所有Ⅰ型双相障碍患者都必须用心境稳定剂预防复发，其中I型双相障碍的定义是至少出现一次完全的躁狂发作。如果在维持治疗期间复发，医生应评估患者的依从性，是否因患者不规则服药复发还是疾病本身反复发作。医生应当探究患者依从性差的原因，从而决定是该换用药物、调整剂量还是用其他更容易接受的治疗。

锂

约2/3无并发症的双相障碍患者对锂盐有效，可减少患者的情绪波动，但对正常人无明显效果。有典型双相情感障碍家族史的患者更可能对锂有反应。

不论用锂盐还是其他心境稳定剂，混合型、快速循环型的双相障碍(通常定义为≥4次/年)且合并焦虑症、物质滥用或神经症的患者疗效都不错。

碳酸锂从300mg口服开始，每日2次或3次，在7～10日内逐渐加大剂量直至血液浓度达到0.8～1.2mEq/L (0.8- 1.2 mmol/L)。药物在5天后或是在最后一剂的12小时后达到稳态浓度。维持治疗的浓度较低，应保持在0.6～0.7mEq/L (0.6 ~ 0.7 mmol/L)。高血药浓度对于预防躁狂发作有效（但对预防抑郁无效），但会引发更多不良反应。青少年由于肾脏代谢快，需更高剂量；而老年人应降低剂量。

锂盐有镇静作用，由于可能直接或间接导致甲状腺功能减退从而引起认知损害，加重痤疮和 银屑病。最为常见的轻微急性不良反应是细微颤动，肌肉抽搐，恶心，腹泻，多尿，口干和体重增加。这些反应通常都是一过性的（暂时性），并且在减少剂量、分散给药次数以及使用缓释剂型后得到改善。一旦剂量确定，所有药量应当在晚餐后给予。这种每日一次给药可提高依从性并可能降低肾毒性。 一种β阻滞剂（诸如阿替洛尔25～50mg po qd）能够控制严重震颤，但某些β阻滞剂（如普萘洛尔）可能会加重抑郁。

急性锂盐中毒最初表现为粗大震颤，深反射加强，持续头痛，呕吐和神志不清；进一步表现为昏迷，抽搐和心律失常。中毒更容易在以下患者中：

• 老年人

• 肌酐清除率降低的患者

• 导致血钠下降的情况（例如，由于发烧，呕吐，腹泻或使用利尿剂）

• 噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶(ACE) 抑制剂和阿司匹林以外的非甾体抗炎药 (NSAID) 可能导致高血石症。血锂浓度应当定时监测，剂量调整或每隔6个月检测一次。

长期不良反应包括

• 甲状腺功能减退,特别是存在甲状腺功能减退症的家族史时

• 锂治疗≥15年后出现累及远端肾小管的肾损害

因此，对于有甲减家族史的患者在开始使用锂盐后应当至少每年检查一次TSH(thyroid-stimulating hormone)水平，其他人可以两年查一次。当提示甲状腺功能异常时（即使在躁狂发作期）应及时检测甲状腺素水平，因为甲减可降低心境稳定剂的疗效。基线时应测量尿素氮和肌酐，以后6个月内测2～3次，之后每年测1～2次。剂量累积是造成肾脏损害的危险因素，因此应使用有效预防措施的最小有效剂量。

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