如何更安全地使用氯氮平?初始剂量和剂量增加有讲究
在使用氯氮平时该如何确定初始剂量,如何增加剂量,最大剂量是多少,使用氯氮平前的抗精神病药该如何减药,BRIAN MILLER, M.D., PH.D., M.P.H.针对这些问题进行了总结。
剂量
随后的剂量增加应每周不超过一次或两次,不超过100毫克的变化。该指南建议谨慎调整剂量,并尽可能的分次给药,以尽量减少不良反应的风险,包括直立性低血压、癫痫发作和镇静。
氯氮平的最大日剂量是每天900毫克。与其他一些精神药物相比,有时我们的标签外剂量超过了FDA的最大剂量,我强烈认为900毫克是氯氮平的硬性上限,我从来没有超过900毫克一天。
重要的是,它提到了一个问题,如果氯氮平的治疗中断了两到三天,即48或72小时,建议重新开始。
对我来说,治疗中断的问题最常发生在患者无法抽血的情况下,因此药房不会分发药物。这种情况通常发生在抽血时恰好在周末或假期。
对此有几种解决方法。第一,新的氯氮平REMS系统允许临床医生自行决定,即使没有抽血,也可以填写患者状态表。例如,一个长期稳定服用氯氮平的病人且无法完成化验,因为他们通常在节假日抽血化验,此时,临床医生可自行决定让病人得到药物,之后他们可以尽快去做血液检查。
如果我们在抽血时遇到问题,另一个选择是,我建议病人在周末或假期可以到当地的急诊室进行抽血,这样可以减少他们的等待时间。比如,患者可以在紧急情况下只因为抽血而就诊。
剂量增加速度
我们可以根据耐受性的问题,在给定的剂量上多坚持一天甚至两天。我们通常会在一开始分散剂量,但重要的是要注意,如果病人出现明显的镇静作用,我们可能会选择在睡前巩固药物,即使在最初的几天。
氯氮平滴定的终点是基于症状反应或耐受性问题,如剂量限制性镇静,直立性停滞,或心动过速。但除此之外,我们将继续根据症状反应滴定氯氮平,直到我们看到接近或完全缓解,特别是阳性症状。
相比之下,在门诊的基础上,不是最初增加25毫克每天,有一些情况下,在门诊你可以更快地滴定,但平均而言,我发现对病人和家庭来说,每周增加处方更容易。
所以我第一周增加25毫克,第二周增加50毫克,第三周75毫克,第四周100毫克。和住院病人一样,门诊病人在剂量达到100毫克后,我们每天增加50毫克。
关于氯氮平,我有几个精神药理学的建议。氯氮平主要通过细胞色素P450, CYP 1A2以及3A4代谢成活性代谢物去甲氯氮平。因此,CYP1A2超快速代谢的人或者吸烟的患者会使1A2的活性升高,这些患者即使服用高剂量,血液的氯氮平水平也会降低。
相比之下,抗抑郁药氟伏沙明是CYP1A2和3A4的强抑制剂,因此可以使氯氮平的血液水平增加500%。
目标剂量
氯氮平的目标剂量是多少?目前还没有确定具体的治疗水平,但是氯氮平的血药浓度是已知的,氯氮平的典型参考范围是高于350毫克。我们也得到了活性代谢物去氯氮平的水平,然后氯氮平加去甲氯氮平的参考值范围大于450。
所以,我们看到的是那些连续四周每天服用至少400毫克氯氮平的病人,当氯氮平和去甲氯氮平的总剂量大于450时,这些病人对氯氮平最有可能有显著的治疗效果。因此,我想说的是病人对氯氮平的症状反应和副作用都表现出很大的不同。
所以我们看到的是,在难治性精神病患者中,平均最终剂量是每天400毫克,但典型的反应范围是每天300到900毫克。我会说300到600是中间剂量的氯氮平;有些病人每天的剂量少于300毫克,是低剂量的氯氮平;然后我们还有一些病人需要更高剂量的氯氮平,每天600到900毫克才能有足够的反应。
前抗精神病药物停药
所以一个重要的问题是,当我们开始给病人使用氯氮平时,我们如何处理转换前的抗精神病药物。所以,文献中指导我们如何停止使用氯氮平前抗精神病药的证据确实很少。我认为,除非因为严重的不良反应而有一些迫切的需要,当我们达到每天100到200毫克的氯氮平剂量时,通常会开始逐渐减少切换前抗精神病药的剂量,这是我在临床实践中使用的策略。
也就是说,可以根据临床对氯氮平的反应而减少前抗精神病药物的剂量。所以如果病人迅速好转,我们可能会更早或更快地减少转换前抗精神病药物的使用。
我想说一种方法是将氯氮平前抗精神病药的剂量减少约四分之一,每周一次或两次,通常是门诊病人每周一次或者住院病人每周两次。再一次,逐渐减少的速度可能受到临床环境的影响。
但是,我的经验法则是,我希望每周减少25%的转换前抗精神病药物的剂量。如果病人服用了20毫克的抗精神病药物,在四周内,我会逐渐减少剂量,从15毫克到10毫克,再到5毫克,最后停药。
综上所述,氯氮平滴定的指导原则是真正的起始剂量低,速度慢,尽管住院患者可以更快地滴定。氯氮平的平均目标剂量是每天400毫克。血药浓度可以有助于指导我们滴定。建议先不要减少氯氮平前抗精神病药的剂量,直到达到每天100到200毫克的氯氮平剂量。
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