"芳·华"视界| 专访西京医院石梅: 胶质瘤放疗如何保护认知功能 根治剂量与保护海马回之辨

“芳·华”视界第12期

神外前沿讯，放疗是脑胶质瘤等神经系统恶性肿瘤的主要治疗手段之一，但是随着对患者生存质量越来越关注，近期越来越多的专家注意到了放疗引发的患者认知等功能障碍等问题。

在不久前召开的一次学术会议上，就有神经外科专家就提出了这个问题，如何避免放疗可能带来的认知功能障碍风险，当时相关研究领域的院士也有过精彩的解答。

近期，也有研究显示，海马依赖性认知障碍已成为放射性脑损伤常见不良反应，严重影响了患者远期生活质量。研究发现若干蛋白质分子、ｍｉＲＮＡ 及其相应通路参与了电离辐射导致神经发生障碍过程（详见[研究]放疗会增加胶质瘤等患者认知功能等障碍风险吗  从分子机制寻找答案）。

近日，全国神经肿瘤优秀病例演讲大赛在西安举行，（详见：2018凝神聚力蒂例前行 全国神经肿瘤优秀病例演讲大赛·总决赛举行）。

空军军医大学西京医院放疗科主任石梅教授出席此次活动担任主持人，并就科室发展概况、放疗引发的认知功能障碍风险等话题接受了“神外前沿”的专访。

以下是访谈全文：

认知功能保护

神外前沿：现在放疗在胶质瘤中的地位已经是公认的，但无论外科医生还是病人有这样担心，放疗是否伤害到胶质瘤病人的认知功能，尤其是放疗之后的反应慢、脑坏死等潜在风险，您是怎么样看待这些问题的？

石梅：全脑放疗对认知功能的损害，是患者和家属对放疗恐惧的原因。对于认知功能的保护，从放疗专业角度更加强调海马保护，目前在技术层面采用调强放疗设计不是大问题。胶质瘤术后不做全脑放疗，但在脑转移癌治疗中要不要加全脑放疗的争议一直未了。全脑放疗对颅内亚临床病灶起到一定控制作用，降低颅内新发病灶的价值是肯定的。随着精准放疗技术的发展及普及，放疗医生更多倾向对于脑转移患者，即使是10个、8个或更多，也先期只做SRS或FSRT, 特别是肺癌有敏感基因突变者的靶向治疗，同样可以在脑转移中也发挥着积极的作用，而全脑放疗可作为挽救性治疗的选择。对于必要照射全脑的患者，例如SCLC多发脑转移，全脑放疗同时海马保护的设计是提倡的，也值得去研究积累。

神外前沿：影响认知功能的因素，您认为最关键就是对海马的保护？

石梅：目前在放疗专业领域更多强调的是海马保护，辐射导致海马认知功能障碍的分子机制正在探索中。

神外前沿：全脑放疗剂量上是不是也有影响？认知功能障碍是不是我们普遍给的剂量偏大？

石梅：通常针对小细胞肺癌的预防性全脑照射给给予25Gy/10F、 而脑多发转移患者多采用37.5Gy/15F(NCCN推荐)的分割模式。全脑照射多大剂量导致认知功能障碍的研究我所见不多，但海马保护的体积剂量在RTOG 0933的研究结果提示100%海马不超过9Gy, 最大剂量不超过16GY，可保护患者记忆功能和生活质量。 当然，如果肿瘤发生在海马区或毗邻，则无法避免肿瘤区增量带来的高剂量影响。

神外前沿：认知功能障碍在胶质瘤放疗中，您觉得目前比例大概有多少？

石梅：我没有做过具体的统计，但我觉得与肿瘤及治疗部位和剂量密切相关。

神外前沿：认知功能保护是不是应该引起我们的重视？认知功能障碍和剂量及靶区勾画原因相关？

石梅：应该引起重视。我个人认为具体到每个患者，应视其预期生存时间、需要解决的问题，依肿瘤所在位置，在靶区勾画、治疗剂量与治疗目的之间做权衡，同时充分发挥多参数MR影像与TPS图像融合技术，找准真正的靶区，充分运用现代图像引导的精准放疗技术，减少对正常脑组织不必要的照射。

神外前沿：对于患者和医生来说，您觉得如何看待有可能出现的功能障碍这事呢？是不可避免的还是说是还是疗效优先的？

石梅：某个会议上我看到一个病例分享，左侧颞叶胶质瘤，反复复发三次手术，术后磁共振显示整个颞叶几乎都是空腔了。我相信外科医生做决定时一定考虑了这个问题，放疗也是一样的，这个问题无法给出统一答案，当功能影响，如非优势半球、语言、听力障碍对患者生活干扰小于疗效的重要性时，都会看中疗效。反过来我们则更需要与患者及家属的充分沟通，在治疗的同时最大限度减少损伤吧。

神外前沿：包括海马的概念，基层或年轻医生都了解吗？

石梅：概念应该是有，但我在基层看到有些单位磁共振影像无法与TPS融合，勾画的难度和准确性就太大了。

神外前沿：有些放疗科专家在做弥散张量成像(DTI)脑纤维束，用这来勾画靶区，现在这是个方向吗？

石梅：这方面的研究很早就有，DTI是一个很好的工具，可清晰显示脑白质内神经纤维束的走向，显示出与肿瘤的相互关系，有利于对外科手术的指导。但目前指导放疗靶区勾画的困难和问题是，非常漂亮的DTI与计划系统的图像融合还没实现，包括DWI、ASL等功能影像都还没能实现真正的融合，这也是未来计算机科学、影像融合技术智能化发展的方向。 

科室概况

神外前沿：请您介绍下西京医院放疗科的历史和现在情况？

石梅：西京医院放疗科历史悠久，在陕西乃至中国西部地区最早建立起来的单位之一，前身是西京医院放射科的一个小组。上个世纪五十年代，放疗小组从放射诊断科室的独立出来，成立了放疗科。经过了几代人、几十年的不懈努力，学科不断发展壮大，迄今已成为与国际国内接轨，放疗技术全面发展、综合实力较强的肿瘤放疗中心之一。

综合医院放疗科的发展相对于肿瘤专科医院而言有自己的特色，特别是作为军队的综合医院，放疗科不是一个大科，但在肿瘤诊疗方面起着举足轻重的作用。

全科现有70人，除了医生、技术员、物理团队、护士团队之外，我们还有一支“后勤”小组，主要做病历的管理、整理、随访资料的留存以及配合医生做多中心临床研究病历管理等。因为我们是自己的门诊挂号团队、病历管理团队，所以十多年来我们的病例随访工作做的比较好，资料也非常完整，全身各部位肿瘤，包括颅内肿瘤，只要曾经在我科接受过放疗的患者资料都是比较完善的。

神外前沿：这病例数据库大概有多大？

石梅：我们一年大概有2000例左右的新发病例，现在已经有了10多年的积累了，随访病例超过20000例。

神外前沿：标本留吗？

石梅：以往我们仅保留了部分鼻咽癌和子宫颈癌的组织标本。其它肿瘤的组织标本都在医院病理科有保存。今年标本库的建立是西京医院未来发展规划中的一个重要战略。我相信，医院大数据以及标本库的建设管理将越来越好。

科室的神经肿瘤放疗

神外前沿：神经系统肿瘤放疗在西京医院放疗科室是怎么发展的？

石梅：在综合医院放疗科，神经系统肿瘤不是一个主要病种。我科神经系统肿瘤收治量较多的一是胶质瘤，二是转移瘤。脑转移瘤病例数的增长，充分体现了原发肿瘤诊疗水平的不断提高，其中肺癌，乳腺癌脑转移数量最多。 

我院神经外科治疗的脑部肿瘤患者每年大概有600多例，积极参与MDT并使之常态化，也不断的促使我们学习进步。MDT在疑难复杂病例的诊治、术后残留或复发与否、以及疗后真性、假性进展的鉴别和讨论是我们团队的工作重点。

神外前沿：良性的就不用来放疗了，请问脑肿瘤中有哪些来做放疗，哪些不来做放疗呢？

石梅：良性肿瘤如垂体瘤、脑膜瘤等，手术完整切除则无需来放疗，如有残留需要酌情考虑术后放疗。

受访者简介

石梅，教授，主任医师，空军军医大学西京医院放疗科主任，博士研究生导师，美国Stanford大学访问学者。现任中华医学会肿瘤放射治疗专业委员会常务委员、全军肿瘤放射治疗专业委员会副主任委员、csco放疗专委会副主任委员、西部肿瘤放疗协会副理事长，陕西省肿瘤放射治疗专业委员会主任委员、陕西省抗癌协会放射肿瘤治疗专业委员会副主任委员等

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