急性脑梗死后颈动脉血运重建手术时机的探讨|【中华神外】2017年第四期“专家论坛”
神外资讯【中华神外】专栏，每周二发布一篇精选文章，今天刊登的是，首都医科大学附属北京宣武医院神经外科吉训明、郑州大学第一附属医院神经内科吴川杰，在《中华神经外科杂志》2017年第四期“专家论坛”上发表的《急性脑梗死后颈动脉血运重建手术时机的探讨》，欢迎阅读。
目前，卒中仍是世界各国的主要致残和致死性疾病之一。《中国第三次死因回顾抽样调查报告》显示，卒中已成为我国国民的第1位死亡原因，死亡率是欧美国家的4~5倍，日本的3.5倍。在美国，每40秒就有1例罹患卒中，每4分钟就有1例死于卒中[1]。《中国脑卒中防治报告2015》指出，我国卒中总标化患病率为2.1%，≥40岁人群中约有16.4%属于卒中高危人群，10%~15%的卒中由颈动脉狭窄所引起[2]。据此估算，我国至少有350万卒中患者由颈动脉狭窄导致。这部分患者卒中后何时进行颈动脉血运重建术就成为一个亟待规范的临床问题。
2014年，《美国卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》推荐：短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）或非致残性卒中患者有治疗指征时，如果没有禁忌证，建议不要延迟，在发病2周内进行颈动脉血运重建治疗[3]。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》推荐：当缺血性卒中或TIA患者有行颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）或颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）的治疗指征时，如果无早期再通禁忌证，应在2周内进行手术[4]。那么在我国的实际临床实践中是怎样的情况呢？
我们课题组随机调查了我国16家三级甲等医院（包括北京市2家、河南省3家、辽宁省1家、安徽省1家、河北省2家、海南省1家、黑龙江省1家、山东省2家、内蒙古自治区1家、上海市1家、浙江省1家）的临床实践情况。其中仅1家医院在卒中发生后2周内进行颈动脉血运重建术，其余15家医院均在卒中发生2周后进行手术（其中发病后第3周3家，第4周4家，5~8周7家，＞8周1家），其中7家医院在强调手术时间的基础上，还强调应在磁共振弥散加权成像（DWI）上显示梗死灶高信号完全消失后方进行血运重建。对这15家医院延迟颈动脉血运重建术的原因调查显示，均为担心早期手术可能会增加围手术期出血、卒中复发及死亡等并发症风险。可见，急性脑梗死后进行颈动脉血运重建手术时机的选择在我国不容忽视。以下笔者分别对急性脑梗死患者早期颈动脉血运重建手术的获益和风险进行分析，以期为临床提供参考。
1.症状性颈动脉狭窄的卒中复发风险：
考虑到颈动脉狭窄导致的急性脑梗死在最初数周内卒中再发的风险高，目前多个国家的指南推荐颈动脉狭窄患者应早期治疗[3-4]。研究表明，颈动脉狭窄引起的卒中在2周内复发的风险是其他原因引起卒中的5倍[5]。目前共有11项研究评价了症状性颈动脉狭窄患者的卒中复发风险[6-7]。
Ois等[8]对163例症状性颈动脉狭窄的患者研究表明，16%的患者在初次卒中发病后1 d内卒中复发，20.9%的患者在3 d内卒中复发，27.6%的患者在2周内卒中复发。Marnane等[9]发现，27.3%（12/44）的症状性颈动脉狭窄患者在CEA术前出现了复发，而其中7/12的卒中复发出现在2周内；并发现颈动脉斑块的炎性反应和不稳定性导致了早期卒中的复发，斑块内巨噬细胞的浸润和卒中复发密切相关，且高达82.3%（19/23）斑块内有巨噬细胞浸润的患者在CEA术前出现了卒中复发。Johansson等[10]对瑞士一项前瞻性登记研究数据汇总分析，结果表明，在227例等待CEA手术的症状性颈动脉狭窄患者中，5.2%的患者在2 d内出现了卒中复发，11.2%的患者在2周内出现了卒中复发，7.4%的患者在2周至3个月内出现了卒中复发。这些数据说明了在2周内的卒中复发风险最高。一项荟萃分析纳入了10项研究共2634例症状性颈动脉狭窄患者，结果表明，2~3 d内、1周内及2周内卒中再发的比率分别为6.4%、19.5%及26.1%[6]。既然症状性颈动脉狭窄导致的卒中早期（尤其是2周内）复发风险如此之高，随后复发风险逐渐下降，2~3年后的卒中复发风险已与无症状性颈动脉狭窄的患者无明显差别[11-12]，那么早期的颈动脉血运重建术能否降低卒中再发的风险呢？
通过对欧洲颈动脉手术试验（ECST）和北美症状性颈动脉狭窄内膜切除试验(NASCET)2项大型研究数据的进一步分析发现，对于颈动脉狭窄率≥70%的急性卒中患者，在2周内进行CEA治疗，可以使5年内同侧颈动脉供血区累计卒中风险和30 d内任何卒中及死亡的风险下降30.2%，而在3~4周内进行CEA治疗可以下降17.6%，5~12周内进行CEA治疗可以下降11.4%，12周以后的治疗仅能下降8.9%；而对于颈动脉狭窄率为50%~69%的急性卒中患者，在2周内行CEA治疗，可以使5年内同侧颈动脉供血区累计卒中风险和30 d内任何卒中及死亡的风险下降14.8%，而发病2周后的CEA治疗无显著获益[13]。这提示，症状性颈动脉血运重建术的临床获益与手术时机密切相关，早期的血运重建治疗可以降低卒中复发的风险，使患者有更多获益。
总之，症状性颈动脉狭窄引起的卒中早期复发风险可能要高于其他类型的卒中[5]，且目前已有可靠的证据表明，颈动脉血运重建手术治疗可以显著降低早期的卒中复发。由前述的调查可知，我国多数医院选择延迟颈动脉血运重建是出于对早期血运重建可能使并发症增加的顾虑，那么早期的颈动脉血运重建术围手术期并发症风险如何呢？
2.脑梗死后早期颈动脉血运重建围手术期并发症的发生风险：
随着我国医疗技术的进步和血管内治疗材料的发展，CEA和CAS本身围手术期的并发症风险已经极低。而早期的颈动脉血运重建会使围手术期并发症风险增加吗？
Sharpe等[14]对英国莱斯特郡卒中中心2008~2013年共541例行CEA手术治疗的患者进行分析，其中44%的患者在卒中7 d内行CEA治疗，72%的患者在14 d内行CEA治疗。结果表明，卒中后≤48 h、≤7 d及≤14 d治疗均不增加围手术期并发症的风险。另外一项纳入了761例症状性颈动脉狭窄患者的研究表明，在卒中发生后0~2 d、3~7 d、8~14 d及＞14 d行CEA治疗的并发症发生率差异无统计学意义（分别为4.4%、1.8%、4.4%及2.5%，P=0.25），表明早期的颈动脉血运重建并不增加围手术期并发症的发生率[15]。对德国国家注册数据库中包含了182033例颈动脉血运重建的数据分析同样表明，卒中发生后0~2 d、3~7 d、8~14 d及15~180 d行颈动脉血运重建术，围手术期卒中和病死率差异无统计学意义（分别为3.0%、2.5%、2.6%及2.3%，P＞0.05）；多因素回归分析结果也表明，早期颈动脉血运重建治疗不是预后不良的危险因素[7]。
然而也有不同的意见，Strömberg等[16]对瑞典脑血管病登记数据库中2596例行CEA患者的资料分析表明，卒中发生后0~2 d内行CEA的患者，围手术期死亡和卒中的发生率为11.5%；而3~7 d、8~14 d及15~180 d内治疗的患者，围手术期死亡和卒中的发生率分别为3.6%、4.0%及5.4%。2 d内行CEA治疗显著增加了围手术期并发症的发生率，而2 d后治疗的各组间并发症的发生率差异无统计学意义。Strömberg等[16]的研究与其他研究不一致原因可能是多方面的，其中之一可能与该研究未将频发TIA患者和进展性卒中的患者排除有关。而频发TIA患者和进展性卒中患者CEA治疗围手术期卒中和死亡的风险分别高达11.4%和20.2%[17]。
总之，大量的可靠证据表明，至少卒中发生2 d后进行颈动脉血运重建手术治疗是安全的，早期的颈动脉血运重建手术不增加围手术期并发症的发生率。
3.需要注意的问题：
（1）采用DWI判断手术时机是否合理：由前述对国内16家医院的随机调查结果可知，7家医院把DWI上梗死病灶高信号完全消失作为颈动脉血运重建时机选择的一个标准。DWI能够检测人体组织内水分子的弥散运动，当脑梗死发生后，脑组织缺血、缺氧引起细胞内环境发生改变，细胞内水肿，自由水的弥散受限，故在DWI上呈现高信号。但是没有证据表明，DWI上梗死脑组织信号的改变与颈动脉血运重建术围手术期并发症的发生有相关性。从另一方面讲，有将近30%的急性脑梗死患者的DWI正常[18]。因此，将DWI作为颈动脉血运重建术的选择标准之一目前尚缺乏循证依据。
（2）对相关指南的解读是否正确：我们对各国相关手术时机的解读要谨慎。虽然我国指南没有明确界定[4]，但是美国指南推荐2周内进行颈动脉血运重建术的对象是TIA或非致残性卒中患者（改良Rankin量表评分≤2分）[3]。这是因为目前大型临床研究纳入的多是TIA或非致残性卒中患者，虽然相当多的注册研究和回顾性分析也纳入了重度卒中患者（改良Rankin量表评分＞2分），且也认为对这部分患者2周内行颈动脉血运重建是安全的，但是纳入的这部分患者的比例不高，且可能存在选择偏倚。目前尚缺乏单独针对重度卒中患者的随机对照临床研究。因此，保守地认为，目前证据表明对于TIA或非致残性卒中患者2周内进行颈动脉血运重建术安全有效，而没有重度卒中患者2周内进行颈动脉血运重建术不安全的证据。
（3）采用CEA治疗的证据解读CAS治疗是否合理：由于国外颈动脉狭窄多采用CEA治疗，以上证据多数来自于CEA手术的资料。例如对来自加拿大2002~2014年共16772例颈动脉狭窄患者的数据分析表明，14394例患者（86%）接受了CEA治疗，2378例患者（14%）接受了CAS治疗[19]。由于我国特殊的国情和国民多倾向于微创治疗等因素，多数医院甚至未开展CEA，保守估计我国至少80%以上颈动脉狭窄的患者采用的是CAS治疗。但是已有可靠的证据表明，CEA和CAS治疗症状性或无症状性颈动脉狭窄无论围手术期的并发症发生率，还是短期预后和长期预后均无显著差异[20-22]。因此，我们有理由认为，前述国外的证据同样适用于我国的临床实践。
4.结论：
总之，可能由于多方面的因素，我国临床实践中对于急性脑梗死患者，多倾向于延迟进行颈动脉血运重建术。但是目前已有充分的证据表明，颈动脉狭窄患者2周内卒中复发风险显著增高，而早期血运重建可以使患者获益更多，至少对于TIA和非致残性卒中患者早期颈动脉血运重建术不增加围手术期的并发症发生率。因此，我们应该在临床实践中及时更新治疗理念，对患者及家属进行恰当的健康宣教，争取对适合手术的症状性颈动脉狭窄患者进行早期血运重建治疗，从而让更多的患者从中获益。
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