《Operative Neurosurgery 》2018年4月文章速览

本期编译：

尹江柳（长沙市中心医院神经外科）

祝海平（苏州大学附属常熟一院神经外科）

审校：

王栋（重庆市涪陵中心医院神经外科）

综述

REVIEW

1. 综述：颞肌动静脉畸形

ArteriovenousMalformations of the Temporalis Muscle: A Comprehensive Review.

doi:10.1093/ons/opx149.

颞肌动静脉畸形（TM-AVMs）通常被认为是一种罕见的头皮AVM变异体。该研究纳入了7个TM-AVM病例（5例来自文献，2例为自有病例），对比分析其与普通头皮AVM在临床表现、流行病学、影像学以及治疗上的差异。所有TM-AVMs均表现为颞区大而软的肿瘤样肿块（平均直径6cm），一半的病例有疼痛症状，无咀嚼功能障碍。其倾向于年轻患者（平均29岁），通常为长期和缓慢发展的病变（诊断前平均发病时间为5年）。在血管造影上显示为弥漫性缓慢充盈。所有TM-AVMs完全位于颞肌内部，不涉及头皮或颅骨。病理结果显示，横纹肌束与相对成熟的动脉和静脉血管交织在一起。TM-AVMs内没有发现明显变异的血管。所有病例均行手术完全切除。术前4例予以栓塞以减少术中出血。没有临床/影像学复发的报道。与TM-AVMs相反，头皮AVMs通常表现为高流量病灶，没有明显肿块，主要位于皮下组织。与头皮AVM相比，TM-AVMs具有明显不同的特征，应该被认为是特定的病理性实体而不是头皮AVM的变异体。

【尹江柳】

病例序列

CASE SERIES

1. 老年脑膜瘤患者的单次剂量立体定向放射治疗:单一机构25年的经验总结

Single-FractionatedStereotactic Radiosurgery for Intracranial Meningioma in Elderly Patients:25-Year Experience at a Single Institution. 

doi:10.1093/ons/opx109.

立体定向放射外科(SRS)是一种公认的脑膜瘤治疗方案。然而，关于老年患者结局的详细数据仍不清楚。该研究回顾性分析1990年至2014年67例65岁颅内良性脑膜瘤患者(WHO I级)的预后情况。平均年龄为71岁(65-83岁)，平均和中位数随访时间分别为62和52月(7-195月)。肿瘤边缘的平均放射剂量为16 Gy，肿瘤平均体积为4.9 cm3(0.7-22.9 cm3)。在SRS后的3、5、10年的精算局部肿瘤控制率分别为92%、86%和72%。既往手术和矢状窦旁/镰旁的位置对肿瘤控制失败有统计学意义。9例患者出现轻度或中度不良反应。未发现严重不良事件。单因素分析显示肿瘤边缘高剂量治疗与不良事件有显著的相关性。SRS是老年脑膜瘤患者的标准治疗方法之一，既可提供良好的肿瘤控制，又能降低不良事件发生的风险。

2. 血流导向装置治疗胼周动脉瘤:一项单中心安全性和有效性的回顾性研究

PipelineEmbolization Device for Pericallosal Artery Aneurysms: A Retrospective SingleCenter Safety and Efficacy Study. 

doi:10.1093/ons/opx111.

该研究回顾性分析2013年7月至2016年7月本中心7名患者使用血流导向装置治疗胼周动脉瘤的情况，评估该技术的可行性、操作的并发症、血管造影结果及临床结局。所有血流导向装置都成功放置，没有发现任何操作的并发症。7例患者中有5例在6- 12月的后续血管造影中显示动脉瘤完全闭塞。2例提示动脉瘤体积有所下降(96%和60%)。没有证据显示植入性狭窄或内膜增生。随访期间无血栓栓塞或出血性并发症。只有1例患者在修改后的Rankin量表评分中有短暂的变化，这是由于不同的不相关操作导致的。初步结果显示：使用血流导向装置治疗胼周动脉瘤是可行的，与文献报道的动脉瘤闭塞率相当，且没有增加手术或短期复发率。不过这需要一个长期和更大样本量的队列研究来验证。

3. 后颅窝动静脉畸形伴PICA动脉瘤的出血风险评估

Risk Assessmentof Hemorrhage of Posterior Inferior Cerebellar Artery Aneurysms in PosteriorFossa Arteriovenous Malformations. 

doi: 10.1093/ons/opx120.

后颅窝动静脉畸形（AVM）破裂风险高。由PICA供血的后颅窝AVM中，PICA上巢前(prenidal)动脉瘤的出血风险可能超过AVM的出血风险。该研究对象包括85名患者。平均年龄为45.3.± 18.1岁，女性患者为43（50.6%）。51例患者（60.0%）出现出血性症状，27例（31.8%）出现急性脑积水。PICA-AVM-动脉瘤组（n=11）的患者更有可能出现动脉瘤性蛛网膜下腔出血（P=0.005）并且不太可能有AVM破裂（P<0.001）。10例（90.9%）患者出现出血，6例（60.0%）由动脉瘤破裂引起。在这6人当中，有5人（83.3%）患有急性脑积水。没有任何有动静脉畸形破裂的病人有脑积水。8名（72.7%）在接受治疗前接受了动脉瘤治疗。治疗顺序对预后没有显著的影响。幕下和合并巢前动脉瘤的AVM，除了本身具有相对较高的破裂的风险外，其合并的巢前动脉瘤破裂风险更高。

4. 多通道微电极记录在深部脑刺激手术中的应用分析

An Analysis ofthe Use of Multichannel Microelectrode Recording During Deep Brain StimulationSurgeries at a Single Center. 

doi: 10.1093/ons/o10.1093/ons/opx139px139.

微电极记录(MER)可用于定位目标神经核团，并确定理想的电极放置位置。在该研究中，4年期间，123名患者总共放置237个电极。其中4.2%的电极需要额外的规划，而只有2.5%需要额外的MER。没有出血或中风等并发症。本系列病例证实我们的多通道微电极技术，能够准确有效地放置电极，同时有较好的安全性。

【尹江柳】

手术技巧

OPERATIVE TECHNIQUE

1. 非穿透钛夹在颅底狭小空间修补硬脑膜

Dural Closure inConfined Spaces of the Skull Base with Nonpenetrating Titanium Clips. 

doi：10.1093/ons/opx140.

在颅底外科手术中，由于手术操作空间有限，硬膜修复一直是一个难题。如果硬膜缝合不充分，可导致脑脊液漏和感染等并发症。本研究用一种非穿透性非磁性微型钛夹，用于颅底手术中修补硬膜缺损。该队列最常见的病理是颅底脑膜瘤(32/53)。其他的手术指征包括创伤性硬膜撕裂(9/53)、非脑膜瘤的肿瘤(8/53)和其他病变(4/53)。术后影像学上夹子的伪影小，不干扰阅片。术后3例(6%)发生脑脊液漏。没有出现明显的并发症。据此，作者认为，非穿透性的非磁性微型钛夹是传统的硬膜修复方法的一个可行的辅助手段。

【尹江柳】

手术细节

OPERATIVE NUANCES

1. 改良扩大双额开颅术治疗前颅底肿瘤:一种改良的手术技术的解剖学描述

TailoredExtended Bifrontal Craniotomy for Anterior Skull Base Tumors: AnatomicDescription of a Modified Surgical Technique and Case Series. 

doi:10.1093/ons/opx134.

开颅手术仍是处理前颅底病变的重要组成部分。技术的革新导致标准手术入路的改良，此过程不仅要考虑患者结局、美学因素，还要考虑病变暴露和工程学因素。本文旨在介绍一种针对前颅底中线肿瘤的改良入路。改良扩大双额开颅术提供了足够的前颅窝通路，并取代了我们的标准扩大双额入路。保持截骨切断线在眼眶外可以减少术后早期的眼眶肿胀和机械损伤，同时可以减少对额叶的牵拉，并为前颅底提供足够的暴露。

【尹江柳】

工具评估

INSTRUMENTAION

ASSESSMENT

1. 初探应用高清三维外视镜进行显微神经外科手术

InitialExperience Using a High-Definition 3-Dimensional Exoscope System forMicroneurosurgery.  

doi:10.1093/ons/opx145.

外视镜手术系统结合了手术显微镜和内窥镜的特点，提供了一种经济的、便携的、高清晰度的手术体验。以前由于缺乏立体视觉和二维(2-D)监视器而限制了其在神经外科手术中的广泛应用。与传统的手术显微镜相比，新型的3D， 4K-HD外视镜系统具有良好的光学、人机工程学和机动性，由于其特有的图像共享功能使其在教学和手术过程中具有明显的优势。不过尚需要进一步的临床试验来验证尸体上的操作体验。

【尹江柳】

技术评估

TECHNIQUE ASSESSMENT

1. 应用图像更新纠正在脑切除过程中大脑的移位

Image Updatingfor Brain Shift Compensation During Resection. 

doi:10.1093/ons/opx123.

在开颅手术中，术前的磁共振图像通常是指导术中操作的。在脑组织切除的过程中，大脑的变形可以显著降低其准确性。我们已经开发了一个图像更新系统来纠正在切除过程中大脑的变形，使用一个计算模块，用术中立体视觉成像来测量位移的数据变化，能使其移位平均小于2毫米。

2. 在深部脑刺激手术中，利用定量敏感图谱直接靶向下丘脑核

Utilization ofQuantitative Susceptibility Mapping for Direct Targeting of the SubthalamicNucleus During Deep Brain Stimulation Surgery. 

doi:10.1093/ons/opx123.

丘脑底核(STN)的深部脑刺激对改善帕金森氏症的运动障碍有疗效。最近开发的定量敏感测图技术(QSM)可以精确地定位深部脑核团中的铁沉积，保证了STN的精确定位。使用QSM直接靶向感觉运动STN与微电极记录结果具有相关性，可以用于安全地用于放置脑深部电极，并有令人满意的临床效果。这些结果表明，仅基于QSM的结果就足以在缺乏生理记录的情况下获得可靠和可重复的结果。

3. 非囊性小脑后下动脉瘤的手术决策：参照术中侧肢循环和神经生理功能的评估

Decision Makingin Surgery for Nonsaccular Posterior Inferior Cerebellar Artery Aneurysms WithSpecial Reference to Intraoperative Assessment of Collateral Blood Flow andNeurophysiological Function. 

doi:10.1093/ons/opx141.

小脑后下动脉(PICA)动脉瘤是一种具有挑战性的疾病。有时需要牺牲PICA，因为在这个位置非囊性动脉瘤的发病率高。目前有几种治疗方法，由于这类动脉瘤的发病率低和血管内治疗技术的革新，对于需要手术的病例，尚缺乏统一的范式。该文章指出，对于非囊性PICA动脉瘤，通常需要闭塞血管，故可以选择性地使用血管重建技术。术中闭塞试验结合吲哚菁绿血管造影和神经生理监测能提供可靠的适应症，能对侧支循环进行实时评估。

【尹江柳】

手术解剖和技术

SURGICAL ANATOMY 

AND TECHNIQUE

1. 内镜下经颞中回前部处理岛叶病损:可行性的实验室研究

EndoscopicApproach of the Insula Through the Anterior Middle Temporal Gyrus: AFeasibility Study in the Laboratory. 

doi:10.1093/ons/opx128.

岛叶胶质瘤手术仍然是一个挑战。尽管如此，显微外科解剖学和脑图测量技术的进步使得切除范围增加。经侧裂和经皮层方法构成主要的手术路径，后者提供了相当大的优势和高度的可靠性。然而，这两种手术通道在到达最后岛叶区域时都有明显的困难。本文用Klingler的方法对4例尸头进行防腐处理，并通过30°硬镜进行解剖。这些标本接受了磁共振成像扫描，使用神经导航系统，我们能够设计出一个安全的皮质窗，并优化了对后岛叶解剖的内窥镜通道。这种新的手术方式提供了一个良好的经皮质通路，以到达岛叶的后部。它似乎是一种很有前途的工具，结合术中功能脑图，进一步提高岛叶胶质瘤的手术切除率。

【尹江柳】

观念、创新和技术

CONCEPTS, 

INNOVATIONS 

AND TECHNIQUES

1. 一种新颖的四杆技术为成人脊柱畸形矫正术提供了减少断条和假关节的可能性

A Novel 4-RodTechnique Offers Potential to Reduce Rod Breakage and Pseudarthrosis in PedicleSubtraction Osteotomies for Adult Spinal Deformity Correction.  

doi:10.1093/ons/opx151.

椎弓根截骨术(PSO)可用于治疗矢状面僵直畸形。非结合和钉棒断裂是PSO的并发症。本研究比较两种方法的钉棒放置部位，提出该种新颖的四杆技术可能有助于降低假关节的发生率和钉棒的失败。为了更好地控制潜在的混杂因素，有必要在多个机构进行前瞻性研究。

【尹江柳】

技术病例报道

TECHNICAL CASE REPORT

1. 脑干脓肿的立体定向引流与脑室变导系统及术中CT扫描：病例报告

StereotacticDrainage of Brainstem Abscess With the BrainLab Varioguide™ System and the Airo™ IntraoperativeCT Scanner: Technical Case Report. 

doi:10.1093/ons/opx126.

立体定向活检或颅后窝病变的针吸活检在技术上是具有挑战性的。这里我们报告一个新技术，采用Airo™术中CT扫描和VarioGuide™关节杆。结论：结合Airo™术中CT和Varioguide™关节杆能安全、准确、有效地对后颅窝病变穿刺。

【尹江柳】

手术视频

SURGICAL VIDEO

1. 颞前入路治疗一例颈内动脉闭塞的后循环动脉瘤

Pretemporal (“Half-and-Half”) Approach forPosterior Circulation Aneurysms in a Patient With Internal Carotid ArteryOcclusion. 

doi.org/10.1093/ons/opx153

颞前（或称之为半-半）入路提供了到达脚间池及后循环远端的良好暴露。本视频向我们展示了颞前入路的主要步骤：广泛打开侧裂、松解颞叶的蛛网膜束带，将颞叶向后牵拉暴露动眼神经，将动眼神经松解并追踪至脚间窝。该入路结合了经侧裂及颞下入路的优点，可提供到达脚间窝的良好暴露。

2. 一例儿童颈髓AVM的软脊膜切除技术

Pial ResectionTechnique of a Cervical Spinal Arteriovenous Malformation in a PediatricPatient. 

doi.org/10.1093/ons/opx150

一名10岁的女孩，5天来感右侧轻偏瘫、麻木及皮肤感觉异常。影像学显示颈髓3cmAVM，灶周水肿较剧，并伴有髓内出血。该病例接受C3-5椎板成形术，行AVM的软脊膜切除术，术后ICG造影显示病灶全切。最近一次随访，该病例轻偏瘫症状改善明显。

3. 一例烟雾病患者行STA-MCA搭桥手术中早期血管闭塞的处理

Management ofEarly Intraoperative Superficial Temporal Artery to Middle Cerebral ArteryBypass Occlusion in a Moyamoya Patient: 3-Dimensional Operative Video.

doi.org/10.1093/ons/opx156

颞浅动脉-大脑中动脉（STA-MCA）搭桥术中，早期的血管闭塞比较少见。该视频展示了一例45岁的烟雾病患者术中血管闭塞的处理。术者将颞浅动脉与大脑中动脉M4段行端侧吻合，黄荧光造影显示吻合口有血栓，经手术器械触探及多普勒超声检查证实血栓的存在，将吻合口打开，血栓清除，将颞浅动脉修剪后再次行端侧吻合。术中ICG及术后造影均证实吻合口通畅。

4. APP辅助投影下侧脑室外引流术

App-Assisted External Ventricular CatheterInsertion With Display Casting. 

doi.org/10.1093/ons/opx167

该视频展示了应用安卓手机App辅助行侧脑室外引流手术。手机将患者的冠状位片与术中通过摄像头实时扫描的序列重叠，以指引脑室引流管的穿刺轨道。该方法不需要助手在术中的指引。应用自拍杆甚至不需要助手，但在术中调整自拍杆很困难。在现阶段，自拍杆需要改进以便在术中常规应用。

5. 旁正中小脑上经天幕入路行选择性海马杏仁核切除治疗颞叶内侧基底癫痫

The ParamedianSupracerebellar-Transtentorial Selective Amygdalohippocampectomy for MediobasalTemporal Epilepsy. 

doi.org/10.1093/ons/opx173

颞叶内侧基底癫痫是难治性癫痫的一种常见原因，选择性海马杏仁核切除是颞叶内侧基底硬化症导致的难治性癫痫的一种有效治疗方法。该视频展示了一例行选择性海马杏仁核切除的病例，术者采用右侧旁正中小脑上经天幕入路，采用半坐位，术后未出现视野改变等新的神经功能缺损。旁正中小脑上经天幕入路治疗颞叶内侧基底硬化症是安全和有效的，尤其在硬化扩展至海马后端时。

6. 内镜下经鼻联合经口入路治疗向尾侧侵袭的全斜坡脊索瘤

CombinedEndoscopic Endonasal and Transoral Surgery for a Chordoma in the Whole ClivusWith Marked Caudal Extension. 

doi.org/10.1093/ons/opx168

因肿瘤常常侵犯至鼻腭线以下，超出经鼻内镜的手术范围，故颅颈交界处的脊索瘤手术具有挑战性。为克服此限制，有病例曾报道经鼻内镜联合机器人经口手术切除脊索瘤。本视频介绍了一例内镜下联合经鼻与经口手术切除脊索瘤，术中未使用机器人技术。该病例肿瘤从整个斜坡一直侵入C2椎体，经鼻内镜切除斜坡肿瘤，在后咽壁行U形切开，向下达口咽部，直至暴露C1前弓及C1和C2的侧块，将咽部肿瘤切除，最终肿瘤近全切除并保护好寰枢关节。

【祝海平】

往期回顾