探案：心脏手术2年多，反复伤口渗脓和面部皮疹为哪般？
作者：黄英男 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘 珏
一、病史简介
女性，58岁，浙江人，2017-12-11入中山医院感染病科
主诉：心脏术后切口反复渗脓伴面部皮疹2年余
现病史：
2015-08因“风心二尖瓣狭窄伴关闭不全，冠心病三支病变”在外院行二尖瓣机械瓣换瓣术+冠脉搭桥术。2016-05起手术切口中下段红肿渗脓。2016-06超声：胸部正中切口皮下液性暗区（约4.3X0.9cm），予创面换药无明显好转。2016-09-23于原手术医院行胸部伤口探查+清创：胸部伤口中段可见两个小瘘口，瘘口内部可探及胸骨固定钢丝，取出钢丝2根，充分清除感染组织。术后拆线时见切口底部有中量脓液渗出，继续换药治疗。2017-01再次行胸壁清创术，取出剩余1根钢丝。2017-02切口中下部两处窦口形成伴少量脓液渗出。
2017-05-24就诊我院整形外科，行PET/CT显示，(1) 胸骨体中下部周围软组织感染，局部窦道形成可能，心包受累不除外；(2)双侧颈部、右侧锁骨区、两侧腋窝及胸腔内多发糖代谢增高的淋巴结，考虑为炎性病变可能；(3)左侧锁骨头、左侧第6前肋、右侧肱骨髓腔糖代谢增高灶。心超：人工机械二尖瓣未见明显异常。05-25送伤口脓液细菌培养：阴性。05-31起予左氧氟沙星抗感染治疗。06-02行胸骨及前纵隔感染清创+肌瓣转移+皮瓣转移。病理：（胸壁感染组织)见大片坏死，周围见组织细胞及异物巨细胞反应，炎性肉芽组织增生，伴较多淋巴细胞、浆细胞浸润，特殊染色未检出明确阳性菌。06-12出院并继续左氧氟沙星抗感染16天。
2017-11因再次出现胸部手术切口渗脓入住我院整形科。同时，患者诉2015-11起无明显诱因出现右颊部多枚丘疹样皮疹，起初范围较小，约1cm直径，无明显发红瘙痒，当地医院予药物外涂半年（具体不详），皮疹结痂。2016-05起结痂皮疹处出现水泡，伴发红，无瘙痒，范围逐渐扩大。近期面部皮疹范围进一步扩大。2017-11-14面颊皮疹处活检，病理为肉芽肿性病变，抗酸和六胺银染色均阴性。2017-11-15复查PET/CT，与05-24比较：胸骨体中下部周围软组织感染、多发炎性淋巴结、左侧锁骨头和右侧肱骨髓腔的病变范围较前缩小、糖代谢较前减低。心超同前。11-17行胸壁溃疡清创术+肌皮瓣转移术，术中见皮下组织内有一狭小窦道，内含豆渣样物。手术当天起予万古霉素抗感染7天。因感染病原体不明，为进一步诊治于12-11收治我院感染病科。
既往史个人史：20年前曾行胆囊切除术；15年前曾行阑尾切除术。
二、入院检查（2017-12-11)
体格检查：
T：36.5℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：140/78mmHg
浅表淋巴结未及肿大。右颊可见红色成簇的丘疹，整个皮损范围约6cm直径。前胸可见长约15cm手术疤痕，局部干洁，无红肿渗出。
实验室检查：
血常规 WBC 10.05X10^9/L，N 69.3%
炎症标志物 ESR 18mm/H，CRP 11.5mg/L，PCT 0.02ng/mL
肝肾功能电解质、甲状腺功能：正常
G试验、隐球菌荚膜抗原：（-）
T-SPOT A/B：14/54
自身抗体 抗核抗体:颗粒1:100，余均（-）
肿瘤标志物：(-）
空腹血糖、糖化血糖红蛋白:正常。
三、临床分析
病史特点：患者中年女性，主要表现心脏手术2年内切口反复脓性渗液，并伴有慢性持续扩大的面部狼疮样皮疹，炎症标志物稍升高，无发热盗汗，T-SPOT阳性；PET/CT提示手术区域及附近软组织感染，以及颈部、腋下和纵膈淋巴结糖代谢增高；手术部位胸壁组织和面颊皮损处活检，均提示有肉芽肿性病变。诊断和鉴别诊断考虑如下：
1.感染性疾病：
非结核分枝杆菌（NTM）感染：心脏术后切口慢性感染，NTM是常见病原体，包括龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、偶发分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌，以及鸟-胞分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等，病理常表现为肉芽肿性病变。但本例T-SPOT阳性，且斑点数较高（A和B抗原，分别为14和54），与常见NTM感染不符。当然，不排除结核和非结核分枝杆菌同时感染之可能。本病确诊有赖于分枝杆菌培养或核酸检测。
结核：患者面颊皮损持续进行性进展2年多，其形态也比较符合寻常狼疮（慢性进行性皮肤结核），结合皮肤活检和T-SPOT结果，需要怀疑皮肤结核。而同期出现的心脏手术后切口慢性感染，迁延不愈，病理也提示肉芽肿性病变，按一元论解释，则考虑结核感染可能大。但患者多次胸壁感染组织和皮肤活检组织，抗酸染色均无阳性菌发现。建议行脓液及病变组织抗酸杆菌涂片+分枝杆菌培养、核酸检测，以明确诊断。
金黄色葡萄球菌感染：金葡菌是皮肤软组织和手术切口感染的常见病原体。但金葡菌感染往往起病急，炎症标志物升高显著，伴有发热等较严重毒性症状，普通细菌培养常可分离到本菌。本例患者起病慢，病程长，炎症标记物仅稍有升高，毒性症状不明显，病理提示肉芽肿病变，故暂不考虑此诊断。
2.非感染性疾病：患者有多处淋巴结肿大且糖代谢增高，面颊部丘疹病变等，需要考虑淋巴瘤、癌症转移、系统性红斑狼疮（SLE）等疾病，但患者胸壁坏死组织和面颊部皮损组织活检显示为肉芽肿病变，同时抗感染治疗后PET/CT显示，胸部病变范围有缩小和糖代谢下降，故此类疾病，也暂不考虑。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
12-12 拟行胸骨处病灶穿刺活检术。但超声下胸骨术区未见明显脓肿形成，认为不宜穿刺。
12-13 行右颊部皮疹处再次活检。活检组织送涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌均阴性，细菌、真菌培养阴性。病理仍显示“肉芽肿性病变”。
12-14出院等待分枝杆菌培养结果再确定具体抗感染方案
2018-01-11 皮肤活检分枝杆菌培养结果：结核杆菌阳性。
2018-01-17 开始予异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺四联抗结核治疗。
2018-01-28 面部皮疹较前明显好转。嘱继续抗结核治疗，1月后随访胸部CT。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
多部位结核病
手术切口（胸壁）、颈和胸部淋巴结、面部皮肤
诊断依据：
中年女性，心脏术后切口反复渗脓2年，同时伴有面颊皮损持续进行性进展，其形态似寻常狼疮。PET/CT提示术区及附近软组织感染，胸部感染组织及面颊皮疹处活检均提示肉芽肿性病变，结合T-SPOT阳性，抗结核治疗2周面部皮疹明显好转，尤其是皮肤活检组织培养出结核杆菌，故本病诊断可以明确。
六、经验与体会
心脏术后切口慢性化脓感染，全身毒性症状不明显，常需考虑特殊病原体感染，特别是非结核分枝杆菌(NTM)感染，通常因手术器械消毒不合格或冲洗液体污染引起。与结核病类似，病理主要为慢性炎症伴肉芽肿。早期多表现为局部疼痛，硬结肿块，脓肿形成或破溃，皮肤溃疡等。然而，本例综合分析判断为结核分枝杆菌引起，临床甚为少见。文献报道心脏术后NTM感染平均时间为1.4 ±1.1月，而结核感染时间较NTM更长，可达13.3 ±17.1月。本例手术后9个月首次出现手术切口红肿渗脓，潜伏期长，似乎更符合结核的发病特点。
该患者除手术部位结核感染外，术后出现面颊部皮疹，通常不易将两者联系起来考虑。我院感染病科开设病房两年多来，已收治肺外结核近百例，主要为淋巴结结核、腹腔/肠结核、骨关节结核、泌尿系结核等，皮肤结核则甚少遇见。本例面颊皮疹虽有一定特征性，类似寻常狼疮表现，但由于很多临床医生缺少对本例认知和警惕性，被延误诊断超过2年。活检是诊断皮肤结核的重要手段，然而本例首次活检仅显示为“肉芽肿病变”，我们建议患者再次活检，并对标本同时进行分枝杆菌培养，才得以明确诊断。值得指出的是，先前患者胸部手术切口反复渗脓，仅做一次普通细菌培养，而未做抗酸杆菌检查和分枝杆菌培养，错过了手术部位特殊感染病原体的诊断机会。
比较困惑的是，胸部手术切口结核感染、面颊皮肤结核感染、胸腔和颈部淋巴结结核感染，三者之间的关系？同时存在手术部位及远隔部位（面颊皮肤）的结核感染，这在既往文献中罕有报道。根据通常的结核发病机制，淋巴结结核系淋巴引流处组织的结核病灶扩散导致；皮肤结核的发病包括外源性接种、局部扩散或自体接种的内源性传播、以及血行播散三条路径，而本例更倾向于血行播散所致。由此推测，本例是否首先出现手术部位（胸壁）结核感染，再引发淋巴结结核，以及血性播散导致面颊皮肤结核感染？
本例手术切口感染反复渗脓，伤口时好时坏，考虑与之前使用的抗菌药物有关。多次使用的氟喹诺酮类药物，对结核杆菌有强力杀灭作用，所以治疗后能控制病情，但单药且使用时间很短，导致一段时间后结核很快复发。这里特别需要呼吁，对于疑似结核病人，一定要加强病原学检查，并早期、联合、规律、全程使用抗结核药物。切忌不规则抗痨治疗，以免快速诱导结核菌对不规则使用的药物产生耐药，显著增加今后抗结核治疗的难度和成本，甚至让结核病成为无药可用的“不治之症”。
参考文献
Clin Infect Dis, 2017, 64(2), 111-115；
Arch Dis Child Educ Pract Ed, 2017, 102(3), 136-142；
Infect Dis (Lond). 2017 49(10):721-727.
Rev Bras Cir Cardiovasc. 2015;30:489–493.
J Bone Joint Surg Br. 2007 Jun;89(6):817-20.
上海中山医院感染病科
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图文编辑：小小牧童