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图文并茂:你所不了解的卵黄囊

好医师 2021-06-05
好医师导语

卵黄囊是母体和胚胎交换的最初始途径,在胎盘循环建立之前为胚胎提供营养、免疫、代谢、内分泌和造血等功能。因此,卵黄囊对胚胎早期的发育非常重要。


次级卵黄囊是妊娠囊内首个可经超声看到的胚外结构,也是妊娠早期超声评估的最重要结构之一,对确认宫内妊娠具有重要价值。


卵黄囊结构


妊娠第4周,卵黄囊囊壁形成3层细胞结构(图1):最外层为外胚层的扁平细胞层,最内层是内胚层上皮细胞,两层之间是中胚层,其内原始毛细血管网内包含血岛和造血干细胞。



图1 示意图显示卵黄囊和胚胎发育过程


从第5周开始,卵黄囊囊壁可清晰分辨出2个腔室:中胚层腔和内胚层腔,前者由血管和间叶组织构成,后者则由内胚层上皮细胞和内胚层囊泡或囊管组成。胚内和胚外血管均包含有原始有核幼红细胞和早幼红细胞。


第6周后,卵黄囊囊壁开始表现出退化征象。


正常卵黄囊


当妊娠囊平均直径在5-6mm时,经阴道超声即可发现卵黄囊。


通常认为,妊娠囊>8mm时,应当看到卵黄囊(图2)。



卵黄囊:妊娠第5周时经阴道超声显示妊娠囊内的卵黄囊(箭头),此时胚胎尚无法显示


卵黄囊通过卵黄管与胚胎相连(图3)。



卵黄管:妊娠第6+5周时经阴道超声显示一存活胚胎(黑色箭头)、卵黄管(短箭头)和卵黄囊(白色箭头)


正常情况下,卵黄囊中央表现为无回声,周边为厚薄均一、边界清晰的环形高回声(图4)。



正常卵黄囊:图A示意图显示妊娠囊内的正常卵黄囊(白色箭头),另外还可见胚胎(黑色箭头)、羊膜(短箭头)、羊膜囊、绒毛膜囊和卵黄管(弯箭头);图B为经阴道超声显示妊娠第9周的存活胚胎(黑色箭头)以及卵黄囊,后者表现为厚薄均一的较厚高回声囊壁(白色箭头);测量时光标置于卵黄囊囊壁内缘;另外还可见羊膜(短箭头)


卵黄囊内径一般在3-5mm,妊娠第5-10周逐渐增大,而10周之后逐渐减小。


卵黄囊数量可用以判断多胎妊娠的羊膜囊性。通常来说,胚胎存活时卵黄囊数量与羊膜囊数量一致。因此,单绒单羊妊娠时可表现为2个胚胎、1个绒毛膜囊、1个羊膜囊和1个卵黄囊。


若卵黄囊消失,通常也可发现胚胎死亡,很少发现有卵黄囊而无胚胎的空羊膜囊。



异常卵黄囊



卵黄囊消失



卵黄囊在胚胎的器官发生过程中具有重要功能。经阴道超声若发现卵黄囊消失而胚胎存在,则几乎都是异常的,通常合并有随后的胚胎死亡(图5)。



卵黄囊消失:图A示意图显示妊娠囊内卵黄囊消失;图B为妊娠6+6周时经阴道超声显示胚胎死亡(箭头),其外部未见卵黄囊


卵黄囊过大


妊娠第5-10周时,通常卵黄囊内径上限不超过5-6mm。


最近研究显示,卵黄囊超过5mm时,其自然流产的风险增高。不过,也有正常卵黄囊超大(如8.1mm)但胚胎存活的报道。


卵黄囊过大通常提示妊娠预后不佳,因此应建议密切超声复查(图6)。



图6 卵黄囊过大:图A示意图显示妊娠囊内过大的卵黄囊(箭头);图B为妊娠7+1周时经阴道超声显示一胚胎,可见心管搏动(黑色箭头),同时可见一直径7.5mm的卵黄囊;图C为7天后复查,发现心管搏动消失,提示胚胎死亡(黑色箭头),卵黄囊增大至9.5mm(白色箭头)


卵黄囊过小


卵黄囊过小的临床意义目前知之不多,极小的卵黄囊可以是正常胚胎发育早期的正常表现。


另外,很早前有研究称,妊娠第8-12周时若卵黄囊≤2mm可能与预后不良相关(图7)。然而,由于早期妊娠末,正常卵黄囊开始逐渐减小,因此在评估卵黄囊大小时应结合孕周。


若发现卵黄囊小于预期时,应谨慎,建议超声复查。




图7 卵黄囊过小:图A示意图显示妊娠囊内过小的卵黄囊(箭头);图B为妊娠第7周经阴道超声显示胚胎死亡(黑色箭头),卵黄囊过小,平均直径1.9mm(白色箭头)


卵黄囊钙化


卵黄囊钙化声像图上表现为卵黄囊内部出现的钙化强回声。


卵黄囊钙化通常只发生于胚胎死亡后(图8和图9)目前尚未有妊娠第12周之前胚胎存活合并卵黄囊钙化的报道



图8 卵黄囊钙化:图A示意图显示妊娠囊内卵黄囊钙化(箭头);图B为妊娠第6+5周时经阴道超声显示死亡胚胎(黑色箭头)和钙化卵黄囊(白色箭头)



图9 卵黄囊钙化:妊娠第8+2周时经阴道超声显示无心管搏动的胚胎(黑色箭头)和钙化卵黄囊(白色箭头)



卵黄囊内有回声


黄囊内的无回声变为有回声,是由除钙化之外的其他因素所致(图10)。


组织谐波成像有助于明确其内回声情况。


卵黄囊内出现回声并不能推断胚胎异常或妊娠预后不良。



图10 卵黄囊内出现回声:图A示意图显示妊娠囊内的卵黄囊内出现回声(箭头);图B为妊娠第6+6周经阴道超声显示存活胚胎(黑色箭头)及有回声的卵黄囊(白色箭头)


卵黄囊形状不规则


卵黄囊囊壁皱缩或呈锯齿状则称为形状不规则(图11和图12),其临床意义尚具争议。


有研究认为,若卵黄囊形状持续不规则可能预示妊娠预后不良,但也有人认为两者无相关性。



图11 卵黄囊形状不规则:图A示意图显示妊娠囊内的卵黄囊形状不规则(箭头);图B为妊娠6+6周经阴道超声显示存活胚胎及不规则的卵黄囊



图12 卵黄囊形状不规则:妊娠7+1周经阴道超声显示存活胚胎(黑色箭头)和不规则的卵黄囊(白色箭头),同时可见卵黄管(短箭头)


永存卵黄囊


妊娠第10或11周后,卵黄囊开始迅速萎缩并最终消失。


然而,妊娠12周后仍有部分病例可在羊膜和绒毛膜之间看到卵黄囊(图13),通常位于脐带进入胎盘处,其临床意义并未明确。



图13 永存卵黄囊:图A示意图显示妊娠囊内的永存卵黄囊(箭头);图B为妊娠12+3周时经阴道超声显示存活胎儿和卵黄囊(白色箭头),胎头(黑色箭头)、脉络丛(星号)以及羊膜(短箭头)均已清晰可见


结论


卵黄囊评估应作为妊娠早期超声检查的一部分,声像图上的卵黄囊异常表现可能会提示随后的胚胎异常或死亡。因此,应通过超声准确区分正常和异常卵黄囊,以便临床的后续处理。

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