输血相关急性肺损伤诊治与预防原则
输血相关急性肺损伤诊治与预防原则
输血相关急性肺损伤 (transfusion-related acute lung injury, TRALI) 是献血者血浆中存在的组织相容性抗原抗体 (抗-HLA) 或中性粒细胞特异性抗体引起中性粒细胞在输血者的肺血管内聚集、激活补体, 导致肺毛细血管内皮损伤和肺间质水肿等一组临床病症, 是输血所致的严重不良反应之一, 死亡率高达6%～12%。
国外资料统计分析每输注1 U血液制剂发生TRALI的风险约为0.02%, 北美输血相关研究中心报告输注新鲜冰冻血浆发生率约为1/5000 U, 而输注经产妇献血者新鲜冰冻血浆的发生率约为1/2 000 U。每万名输血患者发生TRALI的风险为16.0%。
TRALI在美国占严重输血不良反应报告总数的第1位、占输血相关死亡原因的第3位;在英国占严重输血不良反应报告总数的第4位、占输血相关死亡原因的第2位, 因而备受输血界的高度重视。
然而, 国内对TRALI的临床病例报道和基础研究甚少, 可能是由于广大一线临床医师对此不良反应认识不足、诊断标准未规范, 导致临床误诊或漏诊率相对过多所致。
为提高我国临床医师对TRALI的诊断与治疗水平, 现制定TRALI诊断与治疗原则, 供临床医师在诊治过程中有所见鉴。
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1 临床表现
1.1 通常情况下, 仅输注少量含白细胞的血液成分制剂即可发生症状。
一般多见于输注血液制剂后15 min～2 d, 最常发生在输注血液制剂后6 h内。
1.2 早期出现与体位无关的突发性、进行性呼吸窘迫, 且不能用输血前原发疾病解释。
1.3 常见症状有呼吸浅促、面色紫绀、咳嗽、咳非泡沫样稀血水样痰、心悸、烦燥、出汗等, 严重者可出现低血压, 甚至休克等。
部分患者可伴有寒战发热等。
1.4 常见体征为肺部早期可无异常或呼吸音低或仅闻及两肺少量干罗音;随着疾病的进展, 可闻及两肺大量干罗音或/和哮鸣音、细湿罗音, 后期可闻及大量管状呼吸音或水泡音等。
另外, 也可出现心率过快、低血压甚至休克等。
2 实验室检查
2.1 外周血常规:
早期白细胞总数变化不明显, 后期大多数患者白细胞总数可增高, 以中性粒细胞增高为主;极少数可表现为中性粒细胞减少。血红蛋白值、血小板计数变化可不明显。
2.2 血气分析:
PaO2<8 kPa, 早期PaCO2<4.67 kPa, 氧分压/吸入气体氧含量 (PaO2/FiO2) ≤300 mmHg, 以及肺动脉压≤18 mmHg或无左房压升高证据。
在常规吸氧情况下, PaO2改善不明显。
2.3 组织相容性抗原抗体或中性粒细胞特异性抗体检测:
可采用凝集法、免疫荧光法、细胞毒性试验, 以及流式细胞仪检测等。
但检测结果阴性不能排除此疾病诊断。
2.4 血管脑钠肽 (BNP) 浓度测定:
TRALI患者的BNP检测结果往往不增高, 而输血所致循环负荷过重 (TACO) 明显升高, 是后者关键诊断指标之一。
3 辅助检查
3.1 胸部正位摄片:
早期可无异常或轻度间质改变, 表现为双侧肺纹理增多;继而出现点斑片状阴影, 逐渐融合成大片状或绒毛状、弥漫性浸润阴影, 其中可见支气管充气征。
通常心脏无扩大征象及无肺血管充血表现。
3.2 心电图:
大多数为窦性心动过速, 少数可出现心律不齐等。
4 诊断与鉴别诊断
4.2 鉴别诊断:
(1) 因外伤出现严重脏器损伤:
如急性重症胰腺炎均可导致急性肺损伤, 临床表现与TRALI基本相符。
因此, 若患者输血后出现急性肺损伤的临床表现即可诊断TRALI;
若患者无输血史, 因外伤出现严重脏器损伤所致的急性肺损伤, 应予以相应诊断, 如:外伤所致称为外伤相关肺损伤, 急性重症胰腺炎所致称为急性胰腺炎相关肺损伤 (acute pancreatitis associated lung injury, APALI) ;
(2) 与肺支气管痉挛、急性肺栓塞与急性肺水肿等的鉴别诊断见表1。
表1 与TRALI鉴别的疾病
5 治疗
5.1 一般治疗:
(1) 一旦发生, 应立即停止输血;
(2) 密切监测患者呼吸频率、SaO2、心率、血压与心电图等;
(3) 严格控制液体摄入量。
在血压稳定的情况下, 出入量宜处于轻度负平衡 (–500～–1000 ml) 。
5.2 氧疗与机械通气:
(1) 积极纠正缺氧。
倘若不及时纠正会导致重要脏器不可逆性损伤, 最终出现多脏器功能衰竭;
(2) 可采取各种改善氧合的手段, FiO2<50%, 尽可能吸入较低浓度氧, 使PaO2>7.3 kPa (55 mmHg) 、SaO2>90%。
必要时可进行呼吸末正压通气 (PEEP) ;
(3) PEEP从 (0.3～0.5) kPa, 逐渐增至最适当的PEEP。
倘若PEEP>1.5 kPa、SaO2<90%时, 可增加FiO2, 使SaO2>90%。
当疾病稳定后, 逐渐降低FiO2, 然后再降低PEEP (<0.5kPa) ;潮气量调节应根据PEEP水平和平台压 (<3.4kPa) 进行调整, 以减少急性肺损伤对血流动力学的影响。
5.3 药物治疗:
(1) 应尽早使用肾上腺皮质激素, 如:甲基强的松龙 (100～200) mg或地塞米松 (15～30) mg稀释后静脉点滴, 每6小时1次, 连用2 d;
症状缓解不明显, 可追加使用剂量。
倘若有效, 继续使用1～2 d后停药。
(2) 使用快速利尿剂, 可选用呋塞咪(20～40) mg或依他尼酸 (25～50) mg稀释后静脉给予。
倘若伴有休克者应慎用。
(3) 除有明确的低蛋白血症时宜用白蛋白外, 一般不主张早期使用白蛋白等胶体液。
(4) 其他:对伴有极度恐惧、烦燥不安者, 可适量应用镇静药, 伴有昏迷、休克和严重肺及支气管疾病者禁用。
也可适量应用肺泡表面活性剂。纠正明显的酸碱平衡失调与电解质紊乱等。
5.4 营养支持:
鼻饲或静脉补充高蛋白、高脂肪、多种维生素和微量元素等, 每日热量宜达到 (83.7～167.4) kj/kg (20～40 kcal/kg) 。
5.5 防治其他器官功能障碍:
TRALI患者一般很少直接死于呼吸衰竭, 往往由于原发病或/和继发病未能及时控制, 多死于难以纠正的严重低氧血症导致的多脏器功能衰竭。
因此, 只有对高危患者加强监护、及早诊断与治疗, 才能进一步减低死亡率。
6 预防
6.1 实际上对TRALI诊断的临床意义在于预防患者再次输血时发生TRALI。
6.2 患者血液管理:
(1) 应加强临床输血管理, 严格控制输血适应证, 提倡自身输血;
(2) 倘若患者须输注红细胞制剂, 建议使用去白细胞的红细胞或经反复洗涤的红细胞;倘若需要输注血小板制剂与血浆类制剂 (新鲜冰冻血浆与冷沉淀) 时, 宜选择无输血史的男性或/和初产妇作为献血者的血液制成血液成分制剂。
7 预后
7.1 通常大多数患者经及时有效治疗后12～24 h症状缓解;再经过3～4 d治疗后, 肺部浸润征象可迅速消失, 不会遗留永久性的肺损伤。
7.2 只要及时有效的治疗, 其死亡率相对较低。
通常死亡原因是难以纠正的严重低氧血症导致的多脏器功能衰竭。
作者：李志强,宫济武.来源：临床输血与检验
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