急诊"危险性"出血的合理用血
急诊"危险性"出血的合理用血
急诊 “危险性” 出血是急性贫血最常见的病因,大量急性失血使机体在短时间内血红细胞 (red blood cell, RBC) 和血红蛋白 (hemoglobin, Hb) 含量急剧下降, 低于正常值, 无法满足机体对于血液和氧气的需要, 其不仅包括创伤和疾病所致的血管性出血, 亦包括合并严重基础疾病或出凝血功能异常所致的急性出血。急诊 “危险性” 出血具有临床发病急、 出血量大、 致死率高的特点, 是急诊医生需要关注的重点。急诊 “危险性” 出血可出现头晕、 乏力、 出汗、 恶心、 心悸及血压下降或晕厥等表现,严重者甚至发生休克或死亡; 合并慢性疾病、 感染、营养不良或有慢性贫血基础者, 即使失血量较少也可导致休克或死亡。急性出血时血制品的选择和应用标准一直以来饱含争议, 急诊医生对 “危险性”出血的快速判断和正确处理, 对血液及血液制品的合理应用能够有效缩短患者的住院时间、 降低其死亡率并改善预后。
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“危险性” 出血的判断和处理原则
急诊 “危险性” 出血的常见原因包括急性创伤、急性消化道大出血、 异位妊娠破裂、 动脉瘤破裂及弥散性血管内凝血等。创伤是44岁以下人群的首要死亡原因, 全球每年死于创伤的人数超过300万,其中交通意外在100万人以上, 而交通意外死亡患者中1/3死亡原因为大出血。急性失血通常表现为正常红细胞大小、 正色素性贫血, 若合并慢性贫血基础则多为小红细胞、 低色素性贫血。传统意义上讲,Hb<60 g/L 则属于重度贫血。急性出血时仅根据患者即刻Hb、RBC或红细胞压积 (HCT) 不能反映实际失血量, 必须结合观察患者的血压、 脉搏及全身状况, 注意预防及纠正休克。对于大出血患者,若出现精神改变、 皮肤湿冷、 尿量 <30 ml/h、 心率 >100 次/min、 收缩压下降 [ <90 mm Hg或较基础血压下降 >40 mm Hg]、 脉压减小 ( <20 mm Hg) 等表现, 应考虑存在失血性休克。血乳酸水平能较好地反映休克与组织灌注状态。
急诊医生接诊 “危险性” 出血患者, 应针对失血基本病因, 尽快止血。同时, 还应遵循以下基本原则及工作流程: 第一, 尽快建立静脉通路, 推荐建立两条或两条以上静脉通路, 有条件的情况下行深静脉置管, 同时预留配血标本, 抽取感染指标等标本送检; 第二, 填输血申请单; 第三, 向患者及家属说明同种异体输血有可能引起输血不良反应和经血液传播疾病, 签署 “输血治疗同意书”, 留存病历中。
2013年8月由中国医师协会急诊医师分会拟定的 “急诊临床紧急输血预案” 指出, 为挽救生命、积极救治患者, 在受到客观条件限制常规抢救治疗措施无法实施, 法律尚无明确规定的特殊情况下,允许医生按照血型不明时紧急输注O型RBC处理流程及RhD阴性无同型合格血源供给时紧急输血流程实施紧急输血。在ABO血型不明的情况下, 优先选择输注O型洗涤RBC, 在不能及时获得O型洗涤RBC时, 可考虑输注O型悬浮RBC, 并推荐应用白细胞滤器。在生命体征稳定、 危急状态解除后, 应等待获取O型洗涤 RBC。而在RhD阴性无同型合格血源供给时, 在检测确认待抢救患者血液RhD抗体筛查阴性的前提下, 使用与RhD抗原阳性交叉配血相合的合格血液; 否则, 可以考虑输注紧急采集尚来不及完成检测的RhD抗原阴性交叉配血相合的血液。
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“危险性” 出血的合理用血
每年, 全球约8500万U (1U=200ml) RBC被用于输注, 而各国输血标准差异较大。RBC输注时Hb目标值的设定和凝血系统的监测调控, 是急诊和重症监护室 (ICU) 患者在输血中最常遇到的问题。2012年美国血库协会 (American Association of Blood Banks, AABB) 临床输血专家组发布的红细胞输注临床实践指南指出, 在输注红细胞时, 对病情稳定住院患者, 推荐遵循限制输血策略(Hb70 ~80g/L); 对有心血管疾病患者, 当出现相关临床症状或 Hb≤80g/L时, 可考虑输注RBC; 临床症状和Hb水平共同决定是否输注红细胞。
关于血小板 (PLT) 输注, 对于病情稳定、 无发热、 出血、 血管异常者, 以 PLT 10×10^9/L为预防性PLT输注的临界值; 对于病情稳定, 长期慢性血小板低下者, 一般认为不须预防性输注PLT, 只有出血时才输注 (即治疗性PLT输注); 侵入性检查或手术时, PLT≤50×10^9/L须进行预防性PLT输注,关键部位手术, 如脑部手术、 内眼手术、 输尿管修复术等, PLT计数更要提高到 100×10^9/L或以上, 大手术中的理想 PLT计数应在 100×10^9/L以上。
大量出血患者必然伴随着凝血因子和PLT消耗。当机体24h内输入1.5倍血容量时, 很可能会发生稀释性凝血障碍。新鲜冰冻血浆 (fresh frozen plasma,FFP) 含有血浆所有的蛋白和凝血因子, 对大量失血患者, 应尽早输注解冻的 FFP。FFP中多数凝血因子稳定, 但Ⅴ因子、 Ⅷ因子除外。临床上对于有出血倾向的患者应输注 FFP 和血小板, 然若活化部分凝血活酶时间 (APTT)改善但患者仍有出血倾向, 则可考虑输注冷沉淀,因冷沉淀主要含Ⅷ因子和纤维蛋白原。
因出血原因不同、 患者基础疾病各异, 输血策略亦存在差异性和个体化。肾功能衰竭、 心功能衰竭患者对容量负荷敏感性高, 大量输血可致肺水肿加重,应辅以利尿、 透析等综合治疗。而创伤、 消化道大出血患者不主张过度输血。
创伤
创伤患者早期死亡的主要原因为大出血, 后期主要是严重颅脑损伤、 脓毒症及多器官功能衰竭。创伤大出血导致的低体温、 酸中毒、 凝血病被称为死亡三联征, 三者相互促进使病情进行性恶化, 导致患者死亡。因此, 创伤大出血并非只是简单地处置失血, 而需要针对创伤大出血导致的一系列病理生理改变以及由此引起的多器官功能障碍进行综合处置, 以降低患者病死率。
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大约1/3的创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍, 从而显著增加了病死率和多器官功能衰竭的发生率。近年来, 在创伤休克救治中发现积极的容量复苏并不能有效改善死亡率, 反而容易导致凝血障碍和难以控制的出血, 并成为创伤患者高并发症和高死亡率的重要因素。早期监测凝血和实施有效干预, 迅速纠正凝血障碍有助于休克的复苏和改善预后。当前, 以损伤控制性、 低血压容许性、 输液限制性和凝血制品应用早期性, 并按一定比例输用FFP和PLT等凝血制品为内涵的综合手段已成为创伤性休克复苏的新途径。2013 年更新的 “严重创伤出血和凝血功能障碍处理的欧洲指南” 推荐常规评估创伤后的凝血障碍, 包括早期、 重复和联合检测凝血酶原时间 (PT)、APTT、纤维蛋白原 (Fib) 和PLT, 推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血障碍的特征和指导止血治疗。2010年 《柳叶刀》 发表了CRASH-2试验研究成果, 共40个WHO成员国参与, 采用前瞻性随机对照研究, 历时5年, 收集2005年以后严重创伤大出血患者20 211例, 其中10 096例纳入氨甲环酸组, 10 115例纳入对照组, 结果表明早期实施抗纤溶措施可以显著降低大出血导致的死亡率。对于大出血患者, 2013年欧洲指南推荐早期应用血浆或Fib, 并输注PLT以维持PLT计数 > 50×10^9/L。
上消化道出血
上消化道出血是急诊常见出血性疾病之一, 其病因很多, 主要有消化性溃疡、 急性胃黏膜损害、 食管胃底静脉曲张和胃癌等。数10年来, 急性上消化道出血的治疗主要依靠输血, 然而近年来的几项大规模临床研究对此提出了强有力的质疑。
2013年1月3日发表在 《新英格兰医学杂志》 上的一项随机对照试验结果表明, 与自由输血相比, 限制输血策略可改善急性上消化道出血患者的转归。纳入研究的921例重度上消化道出血患者中, 被随机分配到限制输血策略组 (Hb水平低至70g/L 时输血)的患者6周总生存率为95%, 而自由输血策略组 (Hb水平低至90g/L 时输血) 为91% (风险比 0.55,95% CI 0.33 ~ 0.92, P=0.02), 且限制输血策略组额外出血、 补救治疗及其他并发症的发生率也较低。该研究证实, 急性消化道出血患者的Hb下降至<70 g/L时实施输血策略安全而有效。
肝硬化患者肝脏合成凝血因子减少、 纤溶亢进及脾功能亢进所致 PLT减少, 出血倾向大大增加。另一方面, 肝硬化患者也可出现血液高凝状态, 表现为肝门静脉或肠系膜静脉血栓形成, 主要与活化血因子的清除下降, PLT减少及血管内凝血增加有关。肝硬化所致食管胃底静脉曲张破裂出血, 治疗关键在于维持机体促凝与抗凝活性平衡, 积极处理消化道出血或静脉血栓栓塞事件。输注PLT, 使 PLT维持在 (50~60) ×10^9/L的水平; 而Hb低于70 g/L为输血指征。
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大量输血的并发症及急诊应对策略
大量输血是指输血10U以上, 或24h内输血达患者的1个血容量, 或3h内输血超过 50%血容量。研究证实, 大量输血可增加心肺并发症、 感染风险,提高致死率。大量输血的常见并发症包括循环负荷过重导致急性左心衰竭、 凝血功能异常、 低体温、枸橼酸中毒、 酸碱失衡、 血钾异常、 肺栓塞、 急性呼吸窘迫综合征和血型交配困难等, 临床上主要以对症治疗为主。
结语
急诊 “危险性” 出血是急诊就诊的常见原因之一, 根据患者出血量的不同和基础疾病的差异, 治疗上应注重标准化和个体化。盲目积极的输血方案逐渐被限制性输血所取代, 通过密切监测凝血指标指导血液制品的应用可能成为今后大出血治疗的发展方向。
引用张放,郭树彬.急诊"危险性"出血的合理用血[J].协和医学杂志,2015,6(6):446-449.
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