低碳水会短命？你没看出论文的严重缺陷吗？
最近，低碳水饮食是真的火了一把。
前两天公众号才推文“那么多明星都在追捧的生酮饮食，究竟安不安全？” 马上，就有“主流”营养师分享了两篇论文，直指低碳水饮食对健康危害的最新研究。
第一篇是 8 月18 日发布在《柳叶刀－公共卫生》的论文，标题写着：《碳水化合物摄入与致死性：前瞻性跨世代研究与荟萃分析》，论文研究了 15,428 名成人的饮食习惯，发现碳水摄入量在 50%－55% 的人活得最久，吃过多碳水、或吃过少碳水的人，死亡率较高。
第二篇论文是 8 月 8 日刊登在《生理学期刊》的论文，标题很直白了：《短期喂食小鼠生酮饮食比普通高脂饮食更容易引起小鼠胰岛素抵抗》。
这两篇论文在国内外低碳水圈荡起了一些涟漪，我们后台也收到不少读者询问。今天，我们就针对两篇论文的内容认真回复一下。
01
发表在柳叶刀的论文，
就是好论文？
由于第一篇论文和人直接相关，又发表在重磅期刊《柳叶刀》子刊上，所以被更多人重视。
但是，只要仔细阅读这篇论文，从 研究目的、数据可靠性、变因控制、统计方法 等方面去观察分析，就会发现这种看似“威胁生命”的结论，其实是一把假刃，根本伤不了人，无需担忧。
首先，在这篇论文的第一页，可以看出论文作者的研究目的：
“我们的目的就是想要看碳水化合物摄入和死亡率的相关性。” “最主要想看的结果就是 全因 死亡率。”
We aimed to investigate the association between carbohydrate intake and mortality. ...The primary outcome was all-cause mortality.
什么是「全因」死亡率呢？就是各种理由的死亡。没错，在这篇论文里，并没有排除一些 很明显与低碳水饮食不相干 的死亡理由，比如：意外、自杀、急性传染病、家族遗传疾病等。也就是说，这项实验里如果有人死于车祸，而他恰好长期吃低碳水，也会被算上一笔。
相较之下，去年11月《柳叶刀》推出的《横跨18国、5大洲，脂肪和碳水化合物摄入与心血管疾病的相关性：一项前瞻性跨代研究》，直接探讨脂肪、碳水化合物摄入与心血管疾病的关联，更具参考价值。［2］
一篇有价值的论文，研究「目的」应该选择真正相关的。
再来看看这项研究怎么采集数据。
这篇论文统计的样本是美国四个州的 15,428 个成人，方法是问卷调查。受访者在 1987－1989 年间第一次填写问卷，在之后长达 25 年的时间里只回访了6次（分别在1990-1992，1993-1995，1996-1998，2011-2013，2016-2017 进行回访），中间还漏掉了从 1999－2010 年间 整整 11 年的资料。
这份调查问卷设计了 66 个问题，受访者根据自己的回忆来填写。没有测量食物的克重、无法囊括全部食物、全凭个人记忆回想，或根本懒得填答而直接乱写，在严谨性上很有问题。
诶？上一餐吃了什么？
虽然在研究上，精确估计每人摄入的脂肪、碳水、蛋白质并不容易，但是比较严谨的论文，也会用随访调查（打电话询问）来替代问卷调查。
再说，光是美国四个社区里的人的饮食方式，难道能代表所有人？
一篇有价值的论文，应该保证资料的完整性和精确性，和样本的可代表性。
其实这篇论文也有好的一方面，比如论文也发现了，在低碳水组里，
糖尿病患者多、男性多（相对女性寿命较短）、抽烟率最高、运动量最低，
这些因素综合起来可能导致死亡率高，而不是因为碳水摄入少。
所以，论文很贴心地针对这些变因进行了调整。
We adjusted the ARIC analyses for demographics (age, sex, self-reported race), energy intake (kcal per day), study centre, education, exercise during leisure activity, income level, cigarette smoking, and diabetes.
但是，问题就出在这个 “但是”。即使做了调整，这篇论文还是有许多未考虑到的重要变因。比如 熬夜、压力、遗传因素 等，都是医学上已被证实对死亡率影响较大的原因。而在这篇论文里，低碳水人群的平均收入更高，他们的压力水平可能更高、睡眠时数更少，这些都可能影响寿命长短。
一篇有价值的论文，应该控制绝大多数「重要」变因。
大概是意识到自己的研究确实有些毛病，不是很有说服力，这项研究还拉了其他 8 项研究一起，做了一场 荟萃分析（meta-analysis），一下子将样本数拉到 43,2179人，还横跨了五大洲，听起来很厉害的样子。
荟萃分析 在 1976 年由心理学家 Glass 首次提出，是将多个研究进行定量合成分析的统计学方法。一般来说，荟萃分析可以提升统计学检验功效，避免小样本的局限性，各取论文所长，得出结论的 准确性 会比单项试验更高。
但是，这并不能完全避免数据注水，荟萃分析的结果也曾经出现过严重偏差。
中国医学科学院、中国协和医科大学教授王晋锋、严晓伟在《荟萃分析的局限性》［3］一文中就指出，1990 年和 1993 年两项临床试验荟萃分析都显示，使用静脉镁制剂可以降低急性心肌梗死患者的死亡率，然而到了1995年，更严谨的大型双盲试验研究却证实，与使用安慰剂组对比，使用静脉镁制剂组的急性心肌梗死亡率没有差别。
类似的情形还发生在硝酸酯的使用上。
一篇有价值的论文，应该是随机、双盲的大型临床试验。
研究目的过于宽泛、资料漏了 11 年、缺少重要的变因控制和可能出现问题的荟萃分析，都让这篇论文的价值打了折扣。
02
喂老鼠吃生酮饮食，
会引起胰岛素抵抗？
再来说说第二篇论文，就更不具参考性了。一个原因是实验对象 是老鼠不是人，另一个原因是在这项实验中喂食老鼠的食物，完全违背我们一直以来倡导的选食原则。接着我们就来讲讲这篇论文的瑕疵。
由于老鼠繁殖能力强、体积小、和人类同属杂食动物，因此经常作为实验的对象。但是，老鼠毕竟还是老鼠，和人类的基因不一样。就像在鸡蛋篇里我们提过，喂食兔子胆固醇会导致兔子动脉粥样硬化，但在人身上却完全不会发生类似的事。
老鼠虽是杂食性动物，但它们的主食还是以 植物（种子、坚果）为主，只有很偶尔的情况才会吃些腐肉，这跟人类在农业革命前 20 万年，以肉食为主食完全不一样。在安塞 · 基斯的胆固醇研究中 [5] 就发现，无论是草食性的兔子还是杂食性的老鼠、猪、狗，代谢胆固醇的能力都不高。事实上，在多项研究里也发现，老鼠对胆固醇与脂肪的代谢能力，远远不及人类。
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因此，这篇以老鼠为实验对象的论文，参考价值并不高。多个针对人类的研究中发现，低碳水饮食与生酮饮食，不仅不会产生胰岛素抵抗，还能减轻胰岛素抵抗，或增加胰岛素敏感性。[6,7,8]
此外，在这篇论文中，还有一个很致命的错误。
那就是，研究者喂食老鼠用的是含有反式脂肪的 氢化种子油，并认为这样的喂食就算「生酮饮食」。反式脂肪已经被证实对人体有害，并且世卫组织宣布将在 2023年前全面消除反式脂肪，这样的成分无论用在哪个研究，结果都是不利健康的。
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实验中使用的生酮饲料
而生酮饮食一再强调，除了摄入足够脂肪外，脂肪的来源也必须是富含 饱和脂肪酸 的动物油、椰子油、棕榈油，或富含 单不饱和脂肪酸 的橄榄油、牛油果油等优质脂肪，除了高脂，还强调优脂，绝不是油吃得多就能跟生酮饮食直接画上等号。
所以，在这篇问题百出的论文里，实在无法断定生酮饮食对人体胰岛素抵抗的影响。连 英国最大糖尿病网站 都忍不住写文章澄清：新的生酮饮食与胰岛素抵抗的小鼠研究，在人类身上缺乏可比性。
03
写在最后
问题本身不只在于论文，毕竟结论相左的论文，总是不断地刊登在各类期刊上。几乎所有论文，都会承认它们的限制性，才能保证论文科学客观。
但是，这些小心翼翼描述着：“在...情况下”、“XXX可能与XXX的发生有关”的斟酌字句，经常被媒体省略，变成了 明确、有终极答案、简单到不必思考 的字句。在这样的过程里，科学被严重扭曲，更糟糕的是，被部分有利益相关的专家再进一步利用。
这些所谓的专家，只因为看到研究结果符合自己的立场，便纷纷跳出来转发传播，推波助澜，对论文的缺陷视而不见，他们本应维持专业形象，守住道德底线，对自己说的每一句话负责，但他们没有。
低碳水饮食刚在中国盛行，像一个刚发芽的小苗，却不断被压制、禁言，很多人连尝试的机会都没有。这一次的科普，除了希望大家未来能够更客观地看论文外，还想为低碳水饮食发一下声，如果你觉得文章不错，就分享给家人朋友吧。
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参考文献
[1] Seidelmann, Claggett et al."Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis" Lancet Public Health (2018)
[2] Dehghan, Mente, et al."Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study" Lancet 2017; 390: 2050–62
[3] 王晋锋、严晓伟 “荟萃分析的局限性” 中华高血压杂志 2007 年 6 月第 15 卷第 6 期
[4] Grandl, Straub, et al."Short‐term feeding of a ketogenic diet induces more severe hepatic insulin resistance than a obesogenic high‐fat diet" The Journal of Physiology, 2018 pp 1-13
[5] Grande, Anderson, et al."Effect of Dietary Cholesterol on Man's Serum Lipids" The Journal of Nutrition 1965 Sep;87(1):52-62.
[6]McAuley, Hopkins, et al. "Comparison of high-fat and high-protein diets with a high-carbohydrate diet in insulin-resistant obese women." Diabetologia (2005) Jan;48(1):8-16.
[7] Volek JS, Sharman MJ, et al."Comparison of a very low-carbohydrate and low-fat diet on fasting lipids, LDL subclasses, insulin resistance, and postprandial lipemic responses in overweight women." The Journal of the American College of Nutrition, 2004 Apr;23(2):177-84.
[8] Boden, Guenther, et al. “Effect of a low-carbohydrate diet on appetite, blood glucose levels, and insulin resistance in obese patients with type 2 diabetes.” Annals of internal medicine 142.6 (2005): 403-411.
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