文 / 王骏
【家长提问】重点中学高一学生，男，初三时期成绩在班级属于中上水平，现处于中下，上课犯困，作业经常没写，不愿和家长沟通。家长觉得孩子在偷懒，想教育他，但一交流孩子就发脾气说狠话，甚至说你们再逼就去自杀。
同学的关系变差，看上去烦躁不安。有次放学几个小时后，被发现在一栋偏僻的教学楼的平台边缘站了很长的时间。
在家频繁玩手机游戏，原来家长会管，现在也不敢管了。带到医院的诊断是重度焦虑和中度抑郁，开了药，但孩子拒绝吃药。夫
妻双方平时很少跟孩子沟通，孩子不跟自己说心里话。班主任也问不出原因，怕在学校出事，希望立刻休学治疗。现在，吃药和休学是否必须的？
以下是作者的回答：
抑郁青少年群体是否吃药和休学，这里从读书能力角度给出一个简单粗暴的建议：观察对方的抑郁状态，焦虑成分还是阻滞成分居多。大多数抑郁群体都具备这两大特征，容易辨认，国内某些一线精神医学专家会直接使用焦虑/阻滞性抑郁这两个词，进行药物使用区分。这两个词不在诊断标准中，为了便于讲述，本文也用这两个词。DSM-5中有伴焦虑痛苦和伴忧郁特征的标注，有一定的相似对应之处。
有非常明显的生活事件引发，或是长期处于慢性压力刺激疲劳的状态，当事人感到非常烦心，却无力解决，多种复杂消极情绪，焦虑郁闷沮丧懊恼愤怒等同时存在。以及长期失眠，这种失眠是睡前对于消极事件的反复思考导致。由于失眠的缘故，思维、记忆、精力会受到一定的影响，但仍然可以读书。当事人具备运动能力，可以进行体育锻炼。由于当事人知道是生活事件引发，往往拒绝吃药和休学，愿意求助心理辅导，希望尽快去除压力事件。焦虑性抑郁的心理痛苦是一阵阵波浪式的，与想起生活事件（失去亲人、财产、工作、学业…...）相关。当注意力转移到快乐事件的时候，会开心起来，想起压力事件的时候，又会转回到消极状态。当压力增加到难以忍受，极度焦虑痛苦绝望，出现自杀想法和行为。压力消失，自杀的想法也随之消失。这么看来，焦虑性抑郁，实质上是较重的焦虑抑郁情绪。
发病前，生活中没有明显的压力应激事件出现，或是即使存在一些压力，也不足以导致发病。当事人处于长时间的持续心境低落，死气沉沉，多数都是比较单一的郁态。愉悦感缺失，哪怕遇到再好的事情，平常会让自己欣喜若狂的事情，也开心不起来。有的人会整天持续处于无缘无故的悲伤状态，之前并没有受到刺激，等等。典型的抑郁心境具有晨重暮轻的生物节律特点，情绪低落在早晨较为严重，傍晚时可有所减轻。思维、记忆、精力全面下降，感觉脑子变迟钝了，之前容易看懂的课文、题目，现在阅读起来很费劲，解题困难，甚至自己写的文章都看不懂。浑身无力，在学校多爬几层教学楼就感觉很累，需要停下来喘气。这种疲劳是无缘无故的，并不是之前做了什么特别费神的事。饮食方面，缺乏饥饿感和食欲。到了吃饭的钟点，不觉得肚子有多饿。味觉下降，看到昔日喜爱的饭菜，美食，没有任何想吃的欲望，吃起来也没有很香很可口的感受。这种食欲变差，不是由于心情糟糕而吃不下饭。睡眠障碍方面，不因为生活中的烦恼而失眠，而是莫名其妙的无法入睡。或是早醒，甚至一个夜晚会醒多次，而且间隔的时间越来越短，直接影响白天的工作学习。有些患者则是完全相反的嗜睡状况，长时间躺着床上起不来。与当事人生活处境、价值观不符的，不适当的内疚、自罪、无望感，出现反复的死亡或自杀的想法。例如，没有什么具体原因地认定自己活着是多余的，只会给别人制造麻烦，自己死了，世界就好了；以及出现诱导当事人自杀的幻觉画面、声音。这种情况，当事人一般都愿意吃药，也由于读书能力下降得厉害，会主动提出休学的要求。对于心理咨询没需求，知道跟心理压力关系不大。丧失社会能力本身也是压力事件，需要心理支持，告知当事人这是怎么回事，能够治愈。有的人认为自己变成废物了，是社会寄生虫，不如死了算了。渡过平台创始人张进老师，对抑郁症一针见血的提到：抑郁症这个词的关键，不在郁，而是抑，思维被抑制、快乐被抑制、运动被抑制、睡眠被抑制。这些症状，指的是真正的典型抑郁症发作状况，属于心境障碍的一个分支。通俗点说：大脑生病了。低落的心境与当事人的处境无关，并不是生活事件导致的心情糟糕。阻滞性抑郁导致的缺失愉悦感状态出现后，一部分当事人想弄清楚自己怎么回事，会主动去寻找快乐，但寻找的结果往往是失望。笔者的一个高中生案例，发现自己丧失愉悦感后，骑个单车满大街寻找能让自己开心的事，结果转了两天，尝试了之前所有的兴趣爱好，仍然开心不起来。加上身体出现了难以描述的难受状况（躯体化障碍），以及家人不理解，认为是孩子是“做作”、偷懒贪玩，开始计划如何自杀；电视剧《小欢喜》的英子同学，长时间严重失眠，成绩急度下降，愉悦感缺失。她去自己兴趣所在的天文爱好者夏令营，但到了该场所后，仍然发现自己快乐不起来，绝望中跳海。
笔者有次到电动车市场，听一位技术员讲解蓄电池的保养：如果蓄电池的电量已经耗尽，电车仍然处于开启耗电状态（车主忘记拔钥匙关车灯就离开了），或是电量耗尽后没及时充电，电池内部会开始损坏。损坏到一定时候，再充电已经充不进了，只能将电池拆解维修。另外，有的蓄电池出厂的时候存在缺陷，即使正常使用，短期内也会出故障，同样需要返厂维修。焦虑性抑郁，相当于电池的电量即将耗尽，必须停止使用，进行充电，充满电后即可完全恢复；阻滞性抑郁，相当于电池开始损坏，必须尽快修复。这种损坏可以是社会事件、心理压力导致，也可以没有什么外来原因，纯粹是家族史、基因变化导致的生物病变。尽早治疗，更容易恢复还原。焦虑性抑郁群体长期处于压力应激失眠状态，会过渡成为阻滞性抑郁，这个时候靠休息和心理咨询的效果已经不大了，必须先进行药物治疗。再举一个典例：一个大一学生严重抑郁，思维能力急剧下降，没法读书，不得不休学，医生问病史，当事人的家教极其严格，初中就开始焦虑抑郁，但能够隐忍，成绩还挺好，外表看不出。这样熬了多年，拼尽全力考进一所双一流大学，还是热门专业，以为终于可以轻松了，没想到，热门专业的读书压力同样很大，终于承受不了，崩溃。
焦虑性抑郁由于存在非常明显生活事件，心理压力，以社会干预和心理治疗为主，药物为辅；阻滞性抑郁以药物治疗为主，心理为辅。有的阻滞性患者在发病前存在较大的社会压力，转入阻滞状态后，几乎不会考虑压力事件，焦虑变得很少，只有单一的抑郁心境。在药物治疗过程中，一部分患者会从阻滞状态回到焦虑状态，开始为现实问题感到烦恼着急，这个时候再进行心理治疗和社会干预。一般情况下，确诊的双相群体几乎都具备阻滞状态，较为严重的单相群体存在阻滞。
少数阻滞性抑郁个体躺平休息一段时间后，没有心理治疗和用药，也会自行恢复。这种状况，单双相群体都存在，单相居多，双相很少。有种比较特殊的状况，一部分青少年们经过治疗一段时间后，情绪问题缓解，能吃能玩能睡，却没法读书考试，只能蜗居家里玩游戏。这在成年人看来完全没法理解，认定就是偷懒逃学。这种状况，仍然是思维能力被阻滞，需要继续调整药物治疗。这个男生在初三时期的成绩中上，高一成绩中下，还不能认定读书能力下降，因为高一的功课比初中难度增加了很多。很多孩子的初中成绩好，不一定是读书能力强，也不见得掌握了较好的学习方法，而是花费大量时间重复学习，大量刷题的结果。但家长和孩子们却会认为只要勤奋努力，就能等同于高天赋和好成绩。花费大量时间重复学习的方法，适用于课程难度相对容易的初中，到高中后开始不那么见效了，尤其体现在数理化学科，对人的思维能力提出更高的要求。当事人经过反复努力，成绩仍然回不到初中时期的状态，烦躁焦虑失眠。再加上家长的思想简单，觉得成绩不好就是偷懒，不偷懒成绩就好了。当事人更愤怒憋屈，出现绝望的心态，甚至有自杀的想法和行动。这种状态用量表测试，完全可以测量出中重度焦虑抑郁的结果。分析以上信息，这个孩子应该是焦虑为主的抑郁状况。第一阶段，对当事人进行有效的心理干预，情绪疏导，认知改变，包括家长的家教方式，亲子互动方式，做出改正。这个阶段若做到位，孩子会从烦躁不安，易激惹的状态转换到轻松状态，失眠也会缓解。这些，也为后面的阶段做好铺垫。第二阶段，想知道读书能力是否下降，可以取一份初三时期的试卷，如果当事人能够顺利完成，成绩和之前的差异不大，说明读书能力没有下降。之后，找合适的家教老师，对当事人感到困难的知识点进行逐步梳理、拆分，用更通俗易懂的方式讲解，以及提供更多的学习方法，解题思路。现实当中，很多案例的焦虑抑郁情绪和阻滞状态共存，没有明显界线。对于焦虑较重，阻滞较轻的，主要采取心理咨询+光照+运动，轻度用药。阻滞很重的以药物治疗为主。有一部分隐匿的双相群体，一开始是焦虑性抑郁的状态存在，经过心理疏导和社会干预后，压力消失，读书与生活恢复正常。但一段时间，几周，几个月后，会突然陷入阻滞状态，这个时候再去查找压力源，查找不到，认知和情绪没有问题。这种状况，只能是药物治疗。有的家长极其焦虑，自身就是孩子的一个压力应激源，他们自己意识不到。有的家长甚至会非常焦虑的催促医生，要求医生赶紧把孩子治好。这种情况下，只会让医生同样焦虑烦心，急于求成，把药量加大。这种方式会让一部分患者的痊愈速度加快，也会让另一部分患者难以耐受，陷入更重的阻滞状态，适得其反。休学对孩子也是一个很大的压力事件，不轻易建议。如果思维、记忆、精力等只是下降了一部分，仍然具备读书能力，通过评估认知水平、情绪适应、行为模式，与当事人协商，可以一边治疗一边读书。只有在阻滞得非常重的时候，再考虑休学。另外，一部分学生的焦虑来自学校，在人际关系中遭遇压力，这种情况要解决后才适合返校。
本文经由王智雄医生、蔡丽伟医生审核、确认
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