抑郁症的致命特征：快感缺失

根据最新世界卫生组织数据统计，全球大概有超3亿人都患有不同程度的抑郁障碍。而高达70%的抑郁症患者经历过明显的快感缺失症状，它不仅损害社会功能，还会损害认知，以至于很难恢复正常的社会功能。

美国精神病学会制定的《精神障碍诊断与统计手册》第5版对快感缺失（Anhedonia）的定义是：对全部或几乎全部的活动失去兴趣、对平常的快乐刺激失去反应。快感缺失作为抑郁症的核心症状，被证明是抗抑郁药治疗预后差的预测因子。此外，具有快感缺失的抑郁症患者病情更严重、自杀率更高，快感缺失可以作为预测自杀的风险因子。

快感缺失包括预期快感缺失、消费性快感缺失和动机性快感缺失，被视为一种与神经奖赏和厌恶功能缺陷相关的跨诊断症状。快感缺失以兴趣或快感的丧失为特征，反映了享乐能力的缺陷，并与奖励评价、决策、预期和动机的结构密切相关。

快感缺失的作用机制

1、神经环路机制

奖赏系统神经环路的结构和功能异常与快感缺失密切相关。大脑的不同结构与抑郁症奖赏回路和快感缺失有关，例如：

• 抑郁症快感缺失与眶额叶皮质（OFC）和尾状核的灰质体积减少有关；
• 奖赏网络的异常结构连接与快感缺失有关；

• 连接VTA和内侧OFC的内侧前脑束上外侧部分的微结构改变与快感缺失和抑郁症的严重程度有关。

抑郁症不同快感缺失的神经基础略有不同，例如：

• 抑郁症患者左背外侧ACC功能连接增加以及左吻侧前扣带回和外侧眶额叶的皮质厚度变薄分别与预期性和消费快感缺失相关；
  
• 任务态fMRI研究显示在遇到愉悦性刺激任务时，抑郁症患者后腹内侧前额叶皮层（vMPFC）和中脑边缘奖赏系统之间存在功能连接异常，且与快感缺失严重程度呈负相关；

• 当抑郁症患者收到意外奖赏时，表现出额叶纹状体回路异常低激活，尤其是在OFC和腹侧纹状体。

奖赏处理区域神经递质的异常代谢状态也与奖赏缺陷和快感缺失有关，例如：

• 在抑郁症中，奖赏神经回路中ACC的功能障碍与快感缺失高度相关；
• 膝前ACC的谷氨酰胺和γ-氨基丁酸（GABA）水平降低与青少年抑郁症患者的快感缺失相关；

• 通过一系列研究总结得出，奖赏缺陷以及奖赏回路内外的功能和神经化学改变，可能导致抑郁症患者的快感缺失。

图  与快感缺失相关的奖赏厌恶回路

2、免疫炎性机制

越来越多的研究发现免疫系统的调节异常与抑郁症快感缺失产生相关。首先，炎性细胞因子诱导纹状体多巴胺减少，优先影响奖赏回路和多巴胺环路，导致动机减少、快感缺乏。在快感缺失的患者外周血及脑脊液中发现炎症生物标志物如炎性细胞因子（白介素-1、白介素-6、肿瘤坏死因子、C-反应蛋白等）增加。而在健康人中注射炎性细胞因子(如干扰素-α或炎性刺激如伤寒疫苗和内毒素)，则出现了快感缺失、食欲减退等症状。其次，研究发现快感缺失可能与神经系统内小胶质细胞过度活化有关。

3、 神经生物学机制

许多研究支持谷氨酸能系统抗抑郁的作用，其中就包括对快感缺失的改善。在谷氨酸受体亚型中，N-甲基-D-天冬氨酸受体最受关注。研究发现，外侧缰核与负性情绪的编码以及抑郁症的病理生理有关，而外侧缰核内主要容纳的便是谷氨酸能神经元。

4、其他相关机制

快感缺失的发病机制可能与生物节律相关。临床研究发现伴有快感缺失的患者常出现情绪日间或季节性波动、睡眠模式异常、日常社会功能受损等生物节律紊乱等表现。此外，脑源性神经营养因子的含量或比例异常也可能参与快感缺失的形成。

快感缺失的评估

某些量表中有一些项目能够概括性评价快感缺失程度，如蒙哥马利抑郁评定量表第8项，阳性与阴性症状量表第N2项，汉密尔顿抑郁量表第7项，抑郁症筛查量表（PHQ-9）第1项，抑郁症症状快速自评量表第13项等。现有的专门用于快感缺失评估的评估工具主要包括斯奈思-汉密尔顿快感量表SHAPS)、多维快感缺失量表(DARS)、福塞特-克拉克快感量表(FCPS)和时间性快感体验量表(TEPS)等。

快感缺失的治疗

1、药物治疗 

目前对抑郁障碍患者的标准化治疗，特别是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类药物，不能充分治疗快感缺失症状。在已上市的抗抑郁药中，阿戈美拉汀、安非他酮、伏硫西汀在改善快感缺失方面更胜一筹。

氯胺酮在双相抑郁患者中具有特定的抗快感缺失作用，其与大脑背侧前扣带回皮质葡萄糖代谢增加有关。有研究报道，每周两次经鼻给予抑郁症患者不同剂量S-氯胺酮能快速缓解其抑郁症状，且不同剂量组抑郁评分减分率均优于安慰剂组。因此，氯胺酮在治疗快感缺失上有其独特优势。

2、物理治疗

对伴有快感缺失的抑郁症患者，重复经颅磁刺激（rTMS）是一种较为有效的治疗方法。研究表明，rTMS通过刺激背外侧前额叶皮质可以显著改善快感缺失，SHAPS减分率>50%。经颅超声刺激是一种空间分辨率更高、穿透度更深的非侵入性技术，低强度的经颅超声刺激可以通过传递机械振动激活或抑制神经元活动来改善快感缺失。

3、心理治疗

抑郁症行为激活疗法（behavioral activation therapy for depression，BATD）通过促进系统地参与有价值的活动和减少回避行为来改善抑郁症状，可能对改善快感缺失有积极作用，可以尝试作为改善快感缺失的辅助治疗手段。

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