针灸治疗抑郁：传统医学遇到新挑战 | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了天津中医药大学第一附属医院 王琪主任及沈阳军区总医院 徐天朝主任，针对一项探讨针刺疗法治疗抑郁的Cochrane系统回顾进行点评。
目前，药物治疗及心理治疗仍是抑郁最主要的治疗手段。然而，抗抑郁药治疗可能带来一系列副作用，而正规心理治疗的可及性仍相当有限。在这一背景下，很多抑郁患者选择了补充及替代治疗，如中草药及针刺疗法（Acupuncture）。
针刺疗法在中国、日本及韩国拥有悠久的历史及实践经验。近年来，由于缺乏循证学证据，针刺疗法饱受科学界质疑，很多人认为其疗效主要来自安慰剂效应。幸运的是，这一状况正在逐渐好转，相关高质量研究已陆续获得国际权威学术期刊的认可。
2005年，一组研究者发表了一项Cochrane系统回顾，探讨了针刺疗法治疗抑郁的疗效及安全性。随着近年来循证学证据的逐渐积累，研究者对新证据进行了回顾，并分别于2010年及2018年进行了两次更新。2018年的更新发表于今年第3期 Cochrane Database of Systematic Reviews。
研究者对相关数据库进行了检索，目标为2016年6月前所有发表及未发表的、比较活性针刺治疗相比于对照针刺治疗、无治疗、药物、其他结构化心理治疗（如认知行为治疗）、标准治疗针对抑郁患者疗效及安全性的随机对照研究。其中，针刺治疗的形式包括传统针法、电针及激光针刺。研究主要转归为抑郁严重度的改善。研究者同时使用GRADE方法对证据质量进行了分级。
结果显示：
▲ 与伪针刺治疗相比时，针刺治疗的优势不及与没有治疗相比时，提示潜在的安慰剂效应可能在针灸的疗效中扮演着角色。
▲ 由于证据质量普遍低或极低，针刺治疗的疗效是否优于药物，与药物联用时是否优于单用药物，是否优于心理治疗，以及是否具有安全性优势，均难以得到确切结论。
▲ 探讨针刺治疗对抑郁患者其他一些重要转归（如生活质量）的影响的研究很少。
研究者指出，本项研究所纳入的证据质量普遍很低或较低，显著影响了结果的解读。例如，相比于单独使用药物治疗，针刺治疗的不良事件发生率显著更低；然而，由于三项相关研究均存在非常严重的偏倚风险，且研究间存在很高的异质性，研究者遂将证据等级下调了4级之多。
临床实践中，针刺治疗常可以带来抑郁症状的改善。然而，「有获益」并不等于真正意义上的「有效」。研究者亟需开展高质量的随机对照研究，以探讨针刺治疗相比于其他治疗手段的抗抑郁疗效及安全性。事实证明，围绕针刺治疗开展高质量的临床研究客观上是完全可行的。
文献索引：Smith CA, Armour M, Lee MS, Wang LQ, Hay PJ. Acupuncture for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018, Issue 3. Art. No.: CD004046. DOI: 10.1002/14651858.CD004046.pub4.
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本研究聚焦了一个临床常见疾病——抑郁症。抑郁症又称抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是心境障碍的主要类型。据世界卫生组织统计，抑郁症在危害人类健康的疾患中占第四位，预计到2020年，将成为仅次于冠心病的第二大疾病。抑郁症患者本人承受着巨大的精神和躯体痛苦，病情严重者甚至有自杀倾向，生活受到严重影响。所以研究本病具有重要意义。
目前，抑郁症以西药为主要治疗手段，但是西药疗法存在着副作用多、价格昂贵、患者依从性较差等弊端。近些年来，许多医家采用包括针刺治疗的补充替代疗法治疗抑郁症，收到满意疗效。如醒脑开窍针刺法治疗抑郁症，在中医理论方面立足于「脑为元神之府」，通过「醒神、调神、安神」治疗抑郁症，获得良好疗效；同时也有很多医家应用中草药、耳针、温灸等补充替代疗法治疗本病，取得了很好的疗效。从临床实践的角度出发，包括针灸在内的补充替代疗法应作为抑郁症的治疗方法之一，而被推荐给广大抑郁症患者。综上，对于抑郁症的患者均应接受针药并用、补充替代疗法与西药相结合的综合治疗方法。
目前国内大多数报道多停留在临床经验总结和疗效观察上，文献质量偏低，缺乏多中心、大样本、随机、对照研究，且较少进行了随访，更少关注到抑郁症患者的生活质量及功能的全面康复，故结论的可靠性较低。所以未来进一步高质量的研究是十分必要的，以使得补充替代疗法能够更广泛地被医师和患者接受。
作为一名在精神科工作20年的临床大夫，我一直在坚持使用针灸（系列疗法）治疗。诚然，如上文所述，针灸或许没有国人心目中期待的那么神奇，但也不至于类同于安慰剂那么不堪。作为一种承载着厚重中国文化的一种传统方法，针灸疗法有着被现代医学诟病的一面，也有着其优势的一面。
以我们团队临床来看，针灸对一些抑郁症者或种种原因导致抑郁状态者是有较好的临床效应的，尽管无法排除其心理暗示成分，但它可以作为一种临床手段，疗效不亚于经颅磁刺激。临床上，至少有以下几个方面是可以优先考虑的：1.特殊病人，如产后哺乳期者、药物过敏或药物副作用难以耐受者；2.难治性患者，配合针灸治疗，往往取得一定效应；3.不愿意接受西药治疗者，这样的临床患者不在少数。
临床上，一些首发的外源性抑郁者用针灸治疗能取得较好的效应，当然，抑郁障碍是一种需要长期巩固治疗并预防复发的疾病，针灸显然不具备这样的优势，所以，临床上往往采用小剂量的抗抑郁药来实现这一目的。
关于高质量的临床及基础研究，很多动物实验表明，针灸有着与抗抑郁药类似的改善大脑神经生理生化的功能，当然，这并不代表针灸一定有着与抗抑郁药一样的临床效应，可能临床效应与药物的浓度也有关系。从事针灸临床的人都会有认识：在临床实践中，针灸要做到高质量的随机对照是有着相当的难度的。此外，不同施针者的临床效应是不同的，这里头既有医生临床功底的不同，也有着患者的心理暗示作用。不可否认，这既是被人们质疑的地方，也是临床现实。
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