JAMA：老年抑郁症的治疗原则 | 喜点评 · 第 18 期
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《喜点评》第 18 期，我们邀请到了嘉兴市第一医院 曲娟副主任医师、湖州市第三人民医院 沈仲夏副主任医师及浙江大学附属第二医院 俞少华副主任医师，针对一项探讨老年抑郁症诊疗原则的综述进行点评。
抑郁症是一种老年人群常见的精神疾病，严重影响健康相关生活质量。55岁以上个体中，有近14%存在抑郁。老年抑郁的高危因素包括女性、罹患慢性躯体疾病、认知损害、功能水平损害、缺乏亲密的社交接触、某些人格特质、应激生活事件及抑郁病史等。
老年抑郁的治疗原则大致同年轻患者，包括抗抑郁药及心理治疗（如认知治疗及人际治疗）等。然而，由于常共病躯体疾病及认知损害，老年抑郁的诊断相对困难，治疗时需要考虑的因素也更多。
在这一背景下，来自美国匹兹堡大学医学院老龄化研究所的学者Kok RM等在权威学术期刊《美国医学会杂志》（JAMA）杂志发表综述， 简要回顾了躯体及循证心理治疗在老年抑郁治疗中的应用。研究者对 PubMed、Cochrane 图书馆数据库进行相关检索，截止2017年1月共检索到1603篇文章。
通过回顾文献，研究者指出：
1. 老年抑郁患者的主诉可能异于年轻患者。
总体而言，老年抑郁患者的症状与年轻患者类似。然而在基层医疗机构，一些老年抑郁患者的主诉可能并非抑郁心境，而是躯体不适，如疲乏、体重下降、疼痛、难以解释的多重躯体症状等。此外，老年患者还常主诉记忆损害、社会退缩、拒食/水/药、自我照料不佳、新近使用镇静药物/酒精或用量较前显著增大等。此时，临床医生需警惕抑郁的可能。
2. 抗抑郁药针对老年抑郁的疗效优于安慰剂。
总体而言，用于老年抑郁患者时，抗抑郁药的疗效优于安慰剂。例如，一项纳入了51项随机临床试验的大型荟萃分析中，2628名55岁及以上患者中有1262名治疗有效（有效率48%; 95% CI, 46.1%-49.9%），与相对年轻（平均年龄42.6岁）患者的53.8%和50.1%（范围 31.6%-70.4%）的应答率非常接近。需治数（NNT）方面，抗抑郁药相比于安慰剂治疗有效的NNT为6.7（95%CI, 4.8-10），也与年轻患者（6.1）大致相当。
然而，由于老年患者的躯体疾病负担较重，以及医生倾向于针对这一人群使用较低剂量的药物，抗抑郁药对老年患者的疗效可能劣于年轻患者，且可能随着年龄的增大而逐渐下降。
3. 建议将SSRI作为老年抑郁的一线治疗药物。
目前，选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）几乎完全取代了传统的三环类抗抑郁药；其疗效与后者相当，心血管副作用更少，耐受性更佳，抗胆碱能效应轻，导致过量中毒的风险也较低。然而，SSRIs可能与其他药物发生相互作用，在老年人中可能造成问题。此外，此类药物可能与跌倒及骨质疏松相关。
药物剂量方面，大部分老年患者需要使用与年轻患者相当的剂量，只有少数高龄患者及共病严重躯体疾病的患者需要使用较低的剂量。
4. 抗抑郁药维持治疗可降低复发风险
美国食品及药物管理局（FDA）对15项抗抑郁药物维持治疗研究进行了回顾，发现抗抑郁药对抑郁复发的预防效应在老年患者中与年轻患者（平均年龄44 岁）相当：坚持使用抗抑郁药时，抑郁复发率为18.4%（95%CI, 13.2%-23.7%），而停药者为36.2%（95%CI, 30.2%-42.1%）。
关于老年抑郁患者维持治疗的时长，目前争议尚存。指南共识建议，对于单次抑郁发作的老年抑郁患者，获得治愈后考虑进行为期1年的维持治疗。对于曾有2次抑郁发作的患者，获得治愈后很可能需要2年的维持治疗。如果有3次或更多次的抑郁发作，患者应接受至少3年的抗抑郁药治疗，或可能需要无限期的维持治疗（图1）。
图1 抗抑郁药物维持治疗的建议
5. 应基于患者情况，灵活选择抗抑郁治疗手段。
对于轻中度老年抑郁患者，推荐将针对抑郁的心理治疗作为初始治疗手段，其总体效应量Hedges g为0.64，NNT=3，疗效与抗抑郁药相当。认知行为治疗是研究证据最多的心理治疗方式。
对于老年抑郁症患者，电休克治疗（ECT）是最有效的治疗手段，有效率达60%-80%。对于抑郁症状特别严重、伴有精神病性症状、严重营养不良或拒药导致原有疾病恶化的患者，电休克治疗也应加以考虑。
6. 关于联合用药或停药的建议
针对老年抑郁患者，应特别注意抗抑郁药物的优先顺序，如三环类抗抑郁药的优先级低于SSRI及SNRI。就停用抗抑郁药而言，建议在4周内逐渐减少抗抑郁药物的剂量，尤其对于半衰期较短的帕罗西汀、文拉法辛等药物，一些患者可能需要更长的停药时间。停药后应加强监测，如复发则应重新用药。
简言之，本综述提示，心理疗法适用于轻中度老年抑郁患者，以及那些偏好非药物治疗的患者；对于重度抑郁患者，应考虑抗抑郁药和/或电休克治疗。对于有抑郁症病史的老年患者，药物治疗至少应维持2年，以避免复发及迁延为慢性。对于服用多种药物的老年患者，须注意药物相互作用。
文献索引：Kok RM, Reynolds CF 3rd. Management of Depression in Older Adults: A Review [J]. JAMA. 2017；317(20): 2114-2122.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
老年抑郁症的发病机制受多方面因素影响。在临床上，受限于文化差异，我国老年人的抑郁症诊断尤为困难，同时存在即使诊断了疾病，也很难进行心理干预的情况，因此老年抑郁症患者需要谨慎选择药物治疗。如文章中所述针对老年抑郁患者，应特别注意抗抑郁药物使用的优先顺序，如三环类抗抑郁药的优先级低于SSRI及SNRI。从药物间相互作用和安全性来看，首选西酞普兰或舍曲林。临床中用量方面应以较低剂量起始。
临床工作中针对老年人使用的抗抑郁药应根据药物的疗效、药物的不良反应来选择，更要关注药物的安全性以及药物间相互作用，主要由于老年抑郁症患者群因合并较多躯体疾病（例如老年人中心脑血管疾病、帕金森综合征等退行性疾病高发），需要同时服用多种药物，因此需要选择安全性高的抗抑郁药物进行治疗。
抑郁症在老年人群中很常见，其发病机制可能与遗传因素、神经生物学因素有关，受共患躯体疾病影响较大。与普通抑郁症一样，老年抑郁症的治疗也包括药物治疗，心理治疗和物理治疗。
对于药物治疗来说，由于老年人特殊的心理、生物以及社会因素，老年抑郁症的临床表现和治疗方法较年轻病人有一定的差异。在临床工作中，对年轻患者有效的抗抑郁剂对老年人同样有效，老年人抗抑郁剂的选择应根据药物的疗效其不良反应情况和其他因素共同决定（尤其需要关注药物的安全性以及药物间相互作用，老年抑郁症患者往往合并较多躯体疾病同时服用多种药物）。
包括本篇文献在内的临床指南以及循证以及均推荐SSRIs药物作为老年抑郁症治疗的一线药物已经成为共识，当然SSRIs中六种药物各有其特点，如果考虑到药物间相互作用和安全性，我们似乎应该首选舍曲林和西酞普兰。
当然我们也可以合并非药物治疗手段，如MECT、rTMS等亦是老年抑郁症治疗的不错选择。另外，辅以心理治疗在提高疗效，改善患者生活质量方面有着肯定的作用。
本综述具有一定的社会意义和临床指导意义。从社会意义上来说，文章指出老年抑郁症是很常见的慢性精神疾病，因此对于这一群体来说，明确更有针对性的用药方案极具价值。事实上，老年抑郁症的罹患率确实很高，造成这种现象的原因有多个。其一，随着社会老龄化程度加深，老龄人口基数在逐渐变大；其二，在社会心理因素（如社会变迁，家庭变故等）的影响下，诱发老年抑郁；其三，老年人往往存在慢性病，这种生物学因素的影响也容易诱发老年期抑郁的发生。
此外，本综述也具有一定的临床指导意义。研究者指出，由于老年抑郁症患者年龄较大，因此与年轻人群相比，抗抑郁药的吸收、代谢都会受到影响；另外，这类患者往往存在其它躯体疾病（如三高问题、慢性心脑血管疾病等），这提醒临床医生应特别留意患者用药过程中可能存在的药物间相互作用或药物副反应的产生。
文章还特别指出，临床医生需注意鉴别老年抑郁症患者和年轻患者用药方案的不同。年轻抑郁患者常选用SSRI类或SNRI类抗抑郁药，而针对老年抑郁患者则需首选SSRI类抗抑郁药。原因在于，老年人高血压的发病率相当高，为了尽可能地避免抗抑郁药对血压和降压药的影响，同时兼顾老年人吸收、代谢缓慢的特殊性，选择安全性较好的SSRIs作为老年抑郁一线治疗药更为合适。
最后，对于老年抑郁症这类高风险特殊人群的治疗，我有以下几点个人经验总结：1）根据患者的个体化差异制定个体化的治疗方案；2）尽量选用药物间相互作用小、针对性强、作用靶点相对单一的药物；3）需注意抗抑郁药的合理选择、规范使用以及足够的维持至关重要；4）药物治疗之外，辅以心理治疗和物理治疗（如ECT等）也是很好的选择。