协和神外 |解读《中国老年胶质瘤患者术前评估专家共识(2019)》

协和神经肿瘤周刊

第19期 

《中国老年胶质瘤患者术前评估专家共识(2019)》解读

《中国老年胶质瘤患者术前评估专家共识(2019)》（详见最新共识| 中国老年胶质瘤患者术前评估专家共识(2019)）目前已在《协和医学杂志》2019年7月全文发表，该共识由“中国医师协会脑胶质瘤专委会老年胶质瘤学组”成员共29人共同协议完成，由老年胶质瘤学组组长，北京协和医院神经外科马文斌教授执笔。共识以国际、国内循证医学为基础，围绕老年胶质瘤患者这一群体展开，以量表为主要评估形式，对该特殊患者群体术前可进行评估的方面及评估内容进行了总结，旨在确保更好地对高龄患者实现精准医疗及个体化医疗。

共识主要采用系统综述的形式（文献检索及筛查步骤见图1），对目前老年胶质瘤患者关于手术方案的选择的相关研究进行了归纳总结，并着重对该患者群体的术前评估方向及具体的评估方法进行了进一步探讨。以下对共识内容进行简单介绍。

一、老年胶质瘤患者手术方式的选择：

对手术方式的选择目前主要的依据是NCCN指南及我国的《脑胶质瘤诊疗规范（2018年版）》，指南及诊疗规范指出，对于年龄大于70岁的GBM患者，如患者可耐受，行病灶全切除者较部分切除病灶能够得到更满意的生存期。但对于病灶全切除及活检手术的比较，二者并未明确说明，但目前亦有相应研究对该问题进行了探索，详细内容可见共识原文。

二、老年胶质瘤患者术前评估意义及内容：

由于病灶切除对老年患者的生存期能够起到明显的延长作用，但并非所有的老年患者均能耐受该术式，故在术前对患者耐受程度的评估就显得尤为重要。共识通过对已有的证据进行分析，得出了对老年胶质瘤患者术前可进行评估的方向，主要包括一般情况，认知能力，合并症，虚弱指数，日常生活能力，生活质量，营养状态以及实验室检查指标等。同时，考虑到当前相当一部分老年人并不合并复杂的合并症，共识认为，在对老年患者进行系统性术前评估前，可对老年患者进行初步的筛查，对于筛查结果显示低风险者，可直接进行手术治疗。下面对术前筛查及各评估内容进行简要介绍，详细内容可见共识原文。

1.老年评估筛查：对于不合并复杂合并症的老年胶质瘤患者，可先对其进行术前筛查，如筛查结果显示无明确风险，则在综合患者临床特点后可考虑行手术治疗；如发现存在风险，则应进一步完成更加系统全面的评估，评估内容如下文中所述。可供筛查用的评估量表主要包括老年评估8项问卷（Geriatric-8，G8），简明老年人综合评估（aCGA），虚弱老年人筛查（VES-13）等，上述量表在除颅内肿瘤外的其他老年肿瘤患者中已有所应用，且临床意义已较为明确，故共识建议未来可在老年胶质瘤患者中开展应用。

2.认知评估：认知评估是老年胶质瘤患者的术前评估中十分重要的组成部分。研究显示癌症本身即可对老年患者的认知功能造成影响，且目前已有在胶质瘤患者中开展的研究显示其与老年患者的长期预后情况相关，并可作为该患者群体术后预后情况的独立预测因素，因此，在老年胶质瘤患者群体中开展该项评估具有较为明确的意义。共识对目前已有的在老年胶质瘤患者中进行的认知相关研究进行了较为系统全面的总结，从循证的角度证实了该评估项目对目标群体的重要性。共识推荐目前国际、国内常用的认知评估工具，即简易精神状态检查（mini mental status examination，MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）作为量化认知状态的工具。

3.合并症情况：考虑到老年患者较一般成年患者的合并症较多，情况较为复杂，且合并症多可能对生存期产生直接影响，故术前需对老年人合并症情况进行评估。目前，无论是针对老年胶质瘤或是老年群体的其他癌症患者，对合并症的研究均较为广泛，故共识主要对目前在老年胶质瘤患者中的研究进行了总结，研究结论提示患者的合并症情况与生存期显著相关，且该项评分可以作为对患者生存的预测因子。共识推荐使用查尔森合并症指数（Charlson Comorbidity Index，CCI）对患者的合并症情况进行具体量化。

4.虚弱状态：在老年综合评估体系（CGA）中，虚弱状态的评估是具有老年特色而不可或缺的一部分，现已在老年医学科病房广泛开展，但目前在神经外科尚未推广。有研究者针对老年胶质瘤患者虚弱状态与治疗的选择进行了相关研究，发现患者的虚弱状态与治疗的选择，住院时间的长短等均相关，并且在治疗前对虚弱状态进行评估一定程度上会影响临床工作者治疗方案的选择。共识在对上述研究进行介绍的同时推荐简单易行的虚弱程度量表（Frail Scale）对该项目进行评估。

5.生活质量：虽然目前已有的研究显示生活质量尚不足以作为胶质瘤患者生存期的独立预测因子，但结果提示该项目与患者的预后确实具有一定的相关关系。综合目前国际上各项大型临床研究，生活质量已逐渐被越来越多的研究者们选择为除生存期外的重要结局指标之一，该趋势突出了生活质量的重要性，故指南推荐对老年胶质瘤患者进行该项目的评估。该项评估推荐采用目前国际上常用的量表，即生活质量问卷（Quality of Life Questionnaire-Core30，QLQ-C30），同时考虑到胶质瘤的特殊性，亦推荐将针对脑肿瘤患者的分量表QLQ-BN20与QLQ-C30联合应用。

6.营养状态：营养状态是CGA的重要组成部分之一，但目前尚未在老年胶质瘤中展开大规模的研究。从其他癌肿老年患者的相关研究中可知，营养状态为老年癌症患者生存期较短的危险因素，可能在不易察觉的情况下对老年患者产生较大的影响，同时亦会改变患者对治疗的耐受，故共识推荐将营养状态纳入系统性评估体系。推荐使用简明营养状态量表（mini-nutritional assessment，MNA）对患者的营养状态进行评估。

7.内科相关情况评估：该项评估内容与合并症状态评估意义相近，但临床意义更大且更为具体化，主要包括心血管系统、呼吸系统、泌尿系统及内分泌系统四项内科相关的内容，对于内科情况无法耐受手术的老年胶质瘤患者，并不能明确手术可使患者获益，因此该项评估对治疗手段的选择具有明确的意义。

8.实验室检查指标评估：术前对患者进行血液学检查是常规步骤，而血液学检查的其中一些指标对患者的预后可起到一定的预测作用，血红蛋白和血清白蛋白水平能够提示患者的营养状态，血浆纤维蛋白原可作为炎症反应和癌症进展的调节因子，而炎症因子指标则正逐渐成为了肿瘤评分的一部分。故共识建议将上述指标结果的分析纳入评估体系当中。

9.老年综合征和照顾者：老年综合征是指由多种疾病及多种原因造成的同一临床表现或问题的症候群，包括跌倒、痴呆、尿失禁、谵妄等，如临床认为必要，可对各项单独进行评估。同时对于老年患者而言，其照顾者也发挥着至关重要的作用。照顾者在整个病程中不仅仅担任着处理各种紧急情况的角色，还进一步对患者的精神情绪、生活质量，甚至生存时间产生巨大的影响，虽然目前针对胶质瘤的照顾者相关研究尚少，但因其具有明确的影响力，故共识建议将该照顾者因素纳入评估的一部分。

老年胶质瘤患者是胶质瘤患者群体中非常特殊的一类，无论在发病率、总生存期或是治疗的选择上均与一般成年患者差异显著，考虑到患者群体数量之多以及我国当前社会老龄化趋势的日益显著，进行老年胶质瘤患者的各项治疗前评估势在必行。结合目前循证医学证据 (术前评估相关文献见表2，术前评估筛查相关文献见表3)，对老年胶质瘤患者进行包括认知功能、合并症、虚弱性、生活质量、营养状况、实验室指标在内的全面评估，可以帮助临床工作者制定更加合适、合理、准确的治疗策略。

目前，术前评估工作已在北京协和医院神经外科这一中心逐渐展开，并且得到了相关科室的认可和支持，随着该评估体系的不断系统化和规范化，未来可考虑面向全国老年胶质瘤患者进行推广，从而更好地实现治疗的个体化，精准化。

本期作者

北京协和医院外科学专业三年级硕士研究生 王雅宁

本期编审

北京协和医院神经外科副主任医师王裕 副教授，医学博士、留美博士后

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