颅内血管内皮瘤的影像学和病理学特征 |【中华神外】2017年第四期“临床论著”
神外资讯【中华神外】专栏，每周二发布一篇精选文章，今天刊登的是，由夏建国、朱维俊、陈阿林、胡剑峰、田为中在《中华神经外科杂志》2017年第四期“临床论著”上发表的《颅内血管内皮瘤的影像学和病理学特征》，欢迎阅读。
摘要
目的 探讨颅内血管内皮瘤（HE）的MRI和CT表现与病理学结果的关系。
方法 回顾性分析2008年1月至2016年6月泰州市人民医院神经外科收治的7例颅内HE患者的影像学和病理学资料。所有病例均行MRI检查，3例行CT检查，1例行磁共振血管成像（MRA）检查。将影像学表现与病理学结果做对照分析。
结果 7例患者中，病灶位于右侧颅骨2例（额骨、顶骨各1例），小脑幕2例，大脑镰1例，右侧海绵窦1例，右侧颞叶1例。病灶直径为2.1～5.3 cm，平均（4.1±1.1）cm。MRI TIWI病灶以等信号或低信号为主，伴多发斑点状或小类圆形高信号；T2WI病灶呈不均匀高信号改变，伴多发扩张迂曲的流空血管影。增强后病灶均有延迟强化趋势，呈蜂窝状明显强化。1例行MRA检查显示肿瘤周围异常增多血管影。CT平扫病灶呈稍高密度，其内多枚点状或小圆形高密度灶。病理学结果显示，7例颅内HE患者中，上皮样HE 4例，网状型HE 2例，卡波西型HE 1例。组织学检查示病灶可见内皮细胞增生，伴显著异常的血管病变，并含有黏液性基质或致密纤维性间质。
结论 颅内血管内皮瘤的MRI和CT影像学表现具有一定的特征性，其神经影像学表现与病理学基础密切相关。
关键词
中枢神经系统肿瘤；血管内皮瘤；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像；病理学
The imaging and pathologic characteristics of intracranial hemangioendothelioma
Xia Jianguo, Zhu Weijun, Chen Alin, Hu Jianfeng, Tian Weizhong. Department of Radiology, the People's Hospital of Taizhou,Taizhou 225300, China
Correspongding author: Tian Weizhong, Email: shjxct@163.com
【Abstract】
Objective
To investigate the neuroradiological features of MRI and CT of intracranial hemangioendothelioma (HE) and their relationship to histopathological characteristics.
Methods
We conducted a retrospective analysis of 7 patients with pathologically confirmed intracranial HE who were admitted to Department of Neurosurgery, Taizhou People's Hospital from January 2008 to June 2016. Their imaging features and pathological results were studied.
All patients were performed MRI examinations.Among them 3 patients underwent CT scan and 1 patient underwent MRA examination.
Results
Among the 7 patients, 2 had lesions on the right side of the skull (1 on the frontal bone and 1 on the parietal bone), 2 in the tentorium, and 1 in the cerebral falx, 1 in the right cavernous sinus, and 1 in the right temporal lobe. The diameters of the lesions measured 2.1-5.3 cm with an average of (4.1±1.1) cm. Most appeared iso- or hypointense on T1-weighted MRI, with a multiple fleck pattern or small punctate hyper-intensities. Lesions appeared as inhomogeneous hyperintense regions on T2-weighted MRI, with multiple enlarged and tortuous blood flow voids. After contrast-enhanced scanning, lesions in all 7 cases had delayed enhancements, which showed a honeycomb-like marked enhancement. One case underwent MRA examination and the result showed abnormal increase of vascular imaging around the tumor. The CT scans showed a high-density region with many small round higher-density foci. Of the 7 cases, 4 were epithelial HE, 2 were retiform HE, and 1 was Kaposiform HE. Histological examination revealed endothelial cell proliferation, with vascular lesions and mucous matrix or dense fibrous mesenchyme.
Conclusion
MRI and CT Imaging findings of intracranial HE include certain characteristics, which might be closely related to its pathologic basis.
【Key words】
Central nervous system neoplasms；Hemangioendothelioma；Tomography，X-ray computed；Magnetic resonance imaging；Pathology
血管内皮瘤（hemangioendothelioma，HE）是一种极为罕见的中间型血管源性肿瘤，具有潜在的侵袭性生物学行为，介于良性血管瘤和高级别恶性血管肉瘤之间[1]。该病发生于颅内者极其罕见，目前文献多为个案报道[2-11]，尚未见较多样本量的影像学研究，亦未见特征性的影像学表现与病理学结果的对照研究报道。在进行颅内HE的临床或影像学诊断时极易误诊。鉴于HE属于低增殖性的中间型血管源性肿瘤，具有局部复发趋势以及潜在转移可能的恶性生物学行为[12]，故术前正确诊断对选择干预方式具有重要意义。本研究回顾性分析经术后病理证实的7例颅内HE患者的临床特征，以提高临床医生对该病的认识和诊断的准确率。
资料与方法
1. 一般资料：回顾性纳入2008年1月至2016年6月泰州市人民医院神经外科收治的7例颅内HE患者，其中男1例，女6例；年龄为13～62岁，中位年龄51 岁；临床症状为头痛、头晕3例，发作性右侧肢体偏瘫1例，耳鸣、视物模糊1例，右眼眶局限隆起1例，无症状偶然发现1例（表1）。
2. 影像学检查：7例患者均行MRI检查。采用西门子 3.0T 高场强MRI机行T1WI、T2WI、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、弥散加权成像（DWI）序列、T1WI增强扫描。MRI扫描参数：视野为25.0 cm，层厚为3.0 mm，间隔为0.3 mm，激励次数为2次，矩阵 256×256。DWI：TR 2 850 ms，TE=74 ms，b值为1000 s/mm²；FLAIR: TR=6000 ms，TE=120 ms，TI=2000 ms。对比剂为马根维显（Gd-DTPA）。其中3例行CT扫描，采用美国GE LightspeedVCT 16层螺旋CT扫描机，管电压为120 kV，管电流为150～230 mA，扫描层厚5 mm，重建层厚0.625 mm，矩阵为512×512。
3. 随访：随访时间为8～50个月，平均22个月。随访方式为电话或门诊随访。2例1年后复发，其中1例2年后死亡。
结果
1. 手术结果：7例均行手术切除，其中全切除5例，次全切除2例。
2.MRI表现：7例患者中，2例病灶位于右侧颅骨（额骨、顶骨各1例），2例位于小脑幕，1例位于大脑镰，1例位于右侧海绵窦，1例位于右侧颞叶。病灶直径为2.1～5.3 cm，平均（4.1±1.1）cm。TIWI病灶以等信号或低信号为主，7例均见多发斑点状或小类圆形高信号；T2WI病灶呈不均匀高信号，7例病灶均可见多发扩张迂曲血管流空影；FLAIR病灶呈不均匀高信号；DWI显示6例病灶为低信号，1例为高、低混杂信号；增强后7例均见早期病灶内部强化不均匀，延迟扫描后可见多个结节样明显均匀强化区，周围可见相对低强化区分隔，呈“蜂窝状”改变（图1，2）。7例中，4例病灶周围有轻到中度水肿，2例发生于颅骨的病灶以及1例右侧海绵窦病灶未见明显水肿信号；4例病灶邻近脑膜可见强化；7例病灶均未见明显液化坏死区。6例病灶与脑组织之间可见环形低信号。1例MRA检查显示肿瘤周围丰富动脉血管，基底部可见异常血管影。
3. CT表现：CT平扫病灶呈稍高密度，CT值为32～47 HU，其内见多枚点状更高密度的出血灶；病变起源于颅骨者皆呈膨胀性、溶骨性改变，骨皮质不连续，可见硬化边缘，其内见软组织密度及骨棘状突起改变（图3），1例发生于右额骨者累及右眼眶上缘及额窦。
4. 病理学结果：1例发生于颅骨者侵犯硬脑膜。显微镜下4例病灶内见梭形或上皮样瘤细胞密集分布，血管异常增生，部分区域见新生血管壁样结构，内衬梭形细胞增生；2例病灶内可见内皮细胞异常分布，分支状血管网样改变并编织成网状结构，其中1例部分内皮细胞核异形明显，有空泡形成；1例可见梭形瘤细胞疏松排列，瘤细胞之间裂隙状或筛状小血管腔丰富，核异型、核分裂不明显，部分增生血管内有血栓形成。免疫组化结果显示，7例病灶CD34均为阳性，4例病灶CD31阳性，3例FⅧ因子和SMA阳性，2例Vim阳性。病理学诊断4例为上皮样HE，2例为网状型HE，1例为卡波西型HE。
讨论
HE通常发生于四肢软组织、肝脏、肺、胸壁以及皮肤，发生于颅内者极罕见。本组搜集7例颅内HE，为迄今颅内HE病例数量最多的一宗报道。HE主要包括上皮样HE、网状型HE、卡波西型HE、淋巴管内乳头状HE、上皮样肉瘤样HE以及混合型HE[12]。HE的主要病理学特征为内皮细胞或组织学形态明显异常的血管病变，并含有黏液性基质或致密纤维性间质，内皮细胞标志物CD31、CD34及FⅧ因子至少有1种表达阳性[12]。本研究中4例患者为上皮样HE，2例为网状型HE，1例为卡波西型HE，未见其他类型。在所有颅内原发肿瘤中，颅内上皮样HE的发病率＜0.02%[4-5]，颅内网状型HE与卡波西型HE则更是极其罕见[6-7]。本研究纳入的7例颅内HE患者中，6例为女性，1例为男性。HE的临床症状多与病灶的部位有关，以头痛等颅内压增高表现常见，本组有3例出现头痛。本研究中，除2例发生于颅骨者，其余5例病灶边缘均有不同程度的分叶状改变，且4例病灶周围有轻到中度水肿；考虑可能与病灶潜在恶性的生物学行为有一定的相关性[8-10]。另外，对于2例颅骨起源的HE患者，尽管其影像学上颅骨有膨胀性改变，但颅骨内外板骨质线中断也支持肿瘤具有潜在恶性生物学行为。
颅内HE的MRI表现直接反映肿瘤的组织学特征。组织学上，由于HE瘤体内富含不同成分的黏液样基质，肿瘤内细胞与黏液基质成分多变；MRI上T1WI表现为等信号、低信号或不均匀混杂信号[2,8-9,11,13]，T2WI亦可表现为等信号、高信号或不均匀混杂信号[8-10,14]。本组7例T1WI病灶均见多发斑点状或小类圆形高信号，组织学显示病灶内有散在小出血灶或血管内血栓形成。Zheng等[15]报道约1/4的颅内HE患者病灶内可见出血。Ibarra 等[16]认为T1WI高信号是由于血管内血栓含有高铁血红蛋白成分而引起；部分高信号区增强延迟后有明显均匀强化，其原因可能与慢血流血管或血窦结构有关[17]。7例HE患者T2WI病灶均见多发扩张迂曲的流空血管信号，其中2例T1WI亦见小流空血管影，考虑快流速的小血管可能，这也符合HE属于血管源性肿瘤的特征[13,17]。T2WI可见多发结节样高信号，其内呈分隔样改变与文献报道相符[18]。以上特征与特征性组织性结构——病灶内有慢流速血管或血窦样结构一致[9,17]。HE患者DWI上病灶多为低信号，表观弥散系数值较高，提示肿瘤组织间隙疏松或细胞成分较少的特点[19]。
HE患者的组织学检查结果显示，病灶边缘为肿瘤细胞活跃增生部，有丰富的血管网相互交通，可形成血窦样结构；而中央区为硬化区，血管较少，导致病灶增强后强化不均匀[2,14,20]。然而，既往的个案报道未能对HE病灶的强化特点进行总结描述。本组7例HE患者T1WI病灶呈等、低信号及T2WI呈高信号的结节状区域可见非常明显的强化，或呈延迟强化趋势，这与病灶组织中异常扩张的血管或血窦样结构伴部分血栓形成有关，周围分隔可能为致密纤维性间质，病灶呈 “蜂窝状”改变。笔者认为此征象具有一定的特征性，本组7例患者均发现此征象。此外，本组1例行MRA检查，发现病灶内有异常增多的血管影。张军等[2]报道，1例HE患者行CT血管成像（CTA）检查发现病灶基底部有明显增多的异常血管。MRA、CTA作为非侵入性血管检查，在HE的诊断和治疗方面可作为有益的补充。如肿瘤生长迅速，合并囊变坏死区，MRI可呈长T1、长T2信号。文献报道，2例上皮样HE囊变明显，其中1例术后4周死亡；考虑肿瘤细胞丰富，部分病灶存在恶变的可能[9,20]。本组7例病灶均未见有明确的囊变坏死。病灶周围如出现低信号环，可为脑外肿瘤的提示征象，本组7例均可见完整或不完整的低信号环。
CT上HE病灶多表现为稍高密度，这与瘤内组织间含有丰富的血窦伴少量出血有关[17]。本组2例发生于颅骨的HE患者其病变呈膨胀性、溶骨性改变，边缘有硬化，骨皮质可见中断改变，提示HE具有潜在侵袭性生长的特点；病灶内可见稀疏骨小梁影或骨棘样改变，边界清晰，但增强后强化明显，与文献报道一致[15-17]。此外，2例病变均向颅骨两侧呈不对称性生长，并向内侧生长较明显，而既往报道亦显示发生于颅骨的病例具有这一特点[15-17]。
颅内HE需与脑膜瘤、血管周细胞瘤、血管瘤及血管肉瘤等鉴别。其鉴别要点为：
（1）脑膜瘤信号或密度相对较均匀，钙化多见，增强后呈明显均匀强化，多伴有脑膜尾征。
（2）血管周细胞瘤呈分叶状改变，一般起源于脑膜间质的毛细血管周细胞，恶性程度较高，生长迅速，易发生坏死、囊变和转移，出血少见，较大肿瘤可见流空血管[21]。笔者通过观察发现，HE流空血管相对粗大，而血管周细胞瘤的流空血管多较细小，考虑与其起源于毛细血管有关，此征象是否具有特异性尚有待更多的病例研究证实。
（3）颅骨内血管瘤多发生在额、顶骨，少见于枕骨、颞骨及蝶骨；CT表现为膨胀性、溶骨性改变，呈边界清楚的蜂房样或栅栏样结构，MRI显示T1WI、T2WI均为高信号[16]。
（4）血管肉瘤常有明显的恶性临床体征，呈浸润性生长，与邻近组织的边界多不清晰，形态不规则，周围组织水肿明显。部分周围有侵犯的HE与血管肉瘤的鉴别有一定困难，需要结合病理学诊断。
尽管本组收集的HE病例是迄今报道最多的一组，且影像学方面的特征性表现也一致，但由于本研究为回顾性分析，缺乏点对点的影像学特征和病理学结果的比较。另外，本组HE病例数量相对较少，故未进行各病理类型之间的影像学和病理学的比较，尚需收集更多病例以进行更深入的研究。
总之，HE富血管、低度恶性的生物学行为决定了其特征性的影像学表现，特别是MRI表现具有一定的特异性，即MRI TIWI病灶可见多发斑点状或小类圆形高信号；T2WI病灶内可见多发大小不一的扩张迂曲流空血管影及FLAIR不均匀高信号；增强后可见多发明显强化结节，周围有网格状分隔，呈“蜂窝状强化”改变，病灶有延迟强化趋势。术前如能明确诊断可为临床选择合适的治疗方案、手术方式以及预后的判断提供依据。手术全切除是最佳的治愈方法并与预后明显相关[15]，对于有恶性倾向的残余肿瘤，推荐行术后放疗，多发肿瘤可结合干扰素治疗及其他化疗方案[9,12],治疗。
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