病例讨论| 浙二神外周刊（第29期）--托式皮肤闭合器联合负压封闭引流治疗复杂性头皮感染、缺损一例
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病史简介
患者：女性，49岁，因车祸致多发伤一天由外院转来我院急诊，头颅CT检查提示：广泛脑挫裂伤伴左颞枕脑内血肿，创伤性蛛网膜下腔出血（见图1）。其余损伤包括肾挫裂伤、腹膜后血肿、右腓骨开放性骨折及多发软组织挫伤。
入院查体：生命体征平稳，意识不清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应迟钝，GCS10分，同时双侧颞枕可见头皮挫伤肿胀。告知家属有手术指证及风险等，家属要求先保守治疗。之后患者意识反应呈进行性下降，再次告知手术，家属再反复商量后决定手术。术前GCS已降至4分，予急诊左颞枕部开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术中采用人工脑膜减张缝合。术后患者入重症监护室治疗。术后复查头颅CT（见图2）。
图1. 术前头颅CT示：多发脑挫裂伤伴左颞枕脑内血肿形成，蛛网膜下腔出血。
诊疗经过
术后2周左右，发现患者左颞枕部骨窗边缘头皮切口部分愈合不良（原有头皮挫伤及平卧位后枕头皮受压处），表面有脓性分泌物。分泌物培养结果示：全耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）阳性。体外药敏试验显示：对抗假单胞菌头孢菌素/抗假单胞菌碳青霉烯类/含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂/米诺环素/氟喹诺酮类/氨基糖甙/替加环素等全耐药。予每日数次换药处理，效果不佳，逐行头皮感染伤口清创术。拆除左颞枕部感染头皮处缝线，见脓性分泌物流出，送培养。扩开切口，见头皮及皮下组织大量脓苔，人工脑膜完整，无脑脊液渗出，吸刮切除化脓坏死皮肤及皮下组织至切口新鲜为止，双氧水、PVP碘水、生理盐水大量冲洗创面，考虑有人工脑膜外露，仔细止血后，予全层缝合切口，皮下留置引流管一根。并先后予美罗培南，替加环素，多黏菌素等静滴抗感染治疗。脓液培养结果仍为“鲍曼不动杆菌”，药敏同前。清创术后2天皮下引流管未见明显引流液流出，予拔除引流管。之后继续每日换药，但仍有脓性分泌物渗出（见图3），周围头皮红肿明显，局部皮温高。
科室讨论，考虑反复常规换药效果不佳，创面炎症不能控制，决定再次清创并施行负压封闭引流术（vacuumsealing drainage，VSD）。拆除缝线，清除坏死组织，剪除感染头皮，并敞开切口，安装VSD负压引流装置（见图4），负压设置为-150mmHg，持续引流，每日引流出少量淡血性浑浊液体。持续引流10天后，拆除引流装置见感染头皮渗出明显减少，头皮红肿减退，枕骨表面新鲜肉芽生长（见图5）。
图5. VSD引流10天后，局部感染得到控制，新鲜肉芽组织长出。
考虑患者头皮缺损面积较大（5cm*3cm），张力较高无法直接缝合，且创面存在感染，需长期引流及抗感染治疗，暂不能行转移皮瓣，治疗周期长。经科室讨论及伤口中心会诊，决定采用头皮托氏伤口闭合器+VSD负压吸引术（见图6）。术后持续负压吸引，每隔一日拉紧皮肤牵张带，10天后更换VSD装置时见暴露颅骨表面已被新鲜肉芽覆盖，伤口表面干燥，未见明显渗出，局部头皮无红肿（见图7）。再次负压持续吸引一周后，见伤口周围头皮扩展明显，两端皮缘闭合后张力不高，予缝合伤口，并拆除一套伤口闭合装置，保留一套，伤口PVP碘纱布贴敷并每隔一日拉紧皮肤牵张带、每日换药。一周后，见切口愈合良好，表面干燥，局部皮肤无红肿，皮温不高（见图8）。患者出院行康复治疗。一周后拆除剩余一套伤口闭合装置，伤口完全愈合。
图6. 安装两套托氏伤口闭合器及VSD负压吸引装置。
图7. 闭合器安装10天后，伤口情况。
图8. A. 头皮扩展良好，皮缘闭合后张力不高；B. 适度分离皮下组织后缝合头皮；C. 调整缝合位置并保留一套托氏闭合器，伤口PVP碘纱布覆盖；D. 切口干燥，愈合良好。
讨论
本例病人为重症脑外伤合并多发伤，颞枕部去骨瓣减压窗切缘皮肤受压后不慎发生伤口压疮，继发头皮缺损，皮下组织广谱耐药菌阳性的复杂性感染。虽最终愈合但过程曲折。
脑外伤，尤其是开放性颅脑外伤合并有多发伤的患者，常伴有全身状况比较差，头皮伤口条件不良等情况，若伤后初期处理不当，易发生头皮伤口感染。若是去骨瓣减压术后，又有人工脑膜等植入，加上伤口位于枕部，局部易受压影响血运等因素，则一旦感染，特别是病原菌为耐药菌株时，处理非常棘手，若处理不善，病人头皮可发生坏死，或向深部侵蚀引起颅骨骨髓炎、硬膜外积脓，甚至扩散至颅内，导致脑脓肿等更为严重的并发症，治疗上给临床医生带来很大挑战。
对于切口感染的病人，外科处理的原则一般为彻底清创、充分引流、去除异物及植入物、选取适当抗菌药物等治疗。
充分引流可以及时排除脓性积液、坏死组织、积聚的血液等有害物质，减轻机体炎性反应，防止感染扩散。VSD（vaccum sealing drainage）是由德国ULM大学的Fleischman博士发明[1]，治疗各种急性软组织缺损和感染创面，目前被骨科、整形外科、烧伤科、普外科等广泛应用[1]，它用VSD材料+半透膜封闭创面，再用三通接管连接负压吸引器，通过可控制压力的负压持续引流出创面的渗出液、坏死组织和细菌，使创面获得清洁环境，从而控制感染、促进创面愈合。
具有以下几个优点：
①生物半透膜使创面与外界隔绝，无需换药，避免交叉感染；
②引流充分，无死腔；
③改善创面血供及微循环，促进肉芽组织生长，缩小创面；
④减少抗生素的使用等。
神经外科使用经验较少，结合本例总结以往使用经验，我们认为该引流装置可以用于头皮及皮下感染、颅骨骨髓炎等感染创面的治疗。通常调节负压为-125~-450mmHg（-0.017~ -0.060MPa），对于颅骨缺损但硬膜完整（包括植入人工脑膜）的病人，我们考虑-150mmHg以下的负压是安全有效的。
托氏皮肤牵张闭合器（Top Closure 3s system），2012年由以色列Topaz首次报道应用，由皮肤固定模块和皮肤牵张带构成[2]（图9）。固定模块缝合固定于创面两侧的皮肤上，牵张带穿过模块上的卡扣后拉紧，此后每2-3天拉紧牵张带一次，以周围皮肤紧张为适宜。其作用的机理为：持续外力牵拉皮肤，使其在较短的时期内超过正常状态，由于皮肤本身具有延展性，维持一定拉伸时间后，所需的拉伸力逐渐下降，降低创面皮肤张力，创口周围皮肤逐渐向中心靠拢，这样使得在较短的时间内关闭较大的创面成为可能，从而解决部分较大皮肤缺损修复的难题。目前该系统已在腹部及下肢较大的皮肤缺损病例中得到应用[3]，取得很好的效果。本病例头皮感染缺损患者，由于存在感染无法应用扩张囊，转移皮瓣对创面周围皮肤条件要求较高，且存在皮瓣坏死等风险，经由托氏牵张系统治疗后，取得不错效果，减少了治疗过程中的风险。
图9. 托氏皮肤牵张闭合器装置及安装后图片。
现代材料技术的发展使得生物硬膜补片具有更好的组织相容性、密封性、不增加感染发生率[4]。本病例中患者去骨瓣减压术后头皮感染，脓液直接波及头皮下的脑膜补片，硬膜补片的存在可能起到了一定的阻断细菌进入颅内的作用，经彻底清创以及VSD充分引流后，在未去除内植入物的情况下控制了感染。传统外科观点认为处理感染伤口，需去除伤口附近内植入物，结合我科过往临床工作中诊治的类似病例，在充分引流及恰当抗菌药物使用的情况下，感染伤口的处理是否一定要去除内植入物，仍是一个值得讨论的话题。
皮肤闭合器联合VSD负压吸引技术为临床上以后类似病例的治疗提供了一种可选择的治疗手段。
参考文献
1. Koehler C, Niederbichler AD, Jung FJ, et al.Wound therapy using the vacuum-assisted closure device: clinical experience with novel indications [J]. J Trauma 2008, 65(3): 722-731.
2. Topaz M, Carmel NN,Silberman A, Li MS, Li YZ. The TopClosure3S System, for skin stretching and asecure wound closure. Eur J Plast Surg. 2012: 35(7): 533-543.
3. Dan X, Hongfei J, Huahui Z,et al. A Skin-stretching Wound Closure System to Prevent and Manage Dehiscenceof High-tension Flap Donor Sites: A Report of 2 Cases. [J]. Ostomy/woundManagement, 2015, 61(8): 35-40.
4. Baharuddin A, Go B T, Firdaus M N A R, et al. Bovine pericardium for dural graft: clinical results in22 patients. [J]. Clinical Neurology & Neurosurgery, 2002, 104(4): 342–344.
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科章杨整理，石键副主任医师审校，张建民教授终审）
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