朱杰：互联网医院的损与益

e医疗专栏作家：朱杰

医渡云高级产品总监

《道德经》中说：“天之道，损有余而补不足；人之道，损不足而益有余。“

高大的山峦最终会被自然界的风吹雨淋而削减，低洼的盆地也会逐渐被外来的水土填平；但是人类社会却是另外一副景象，无论是个人的自由选择还是新技术的引入，总会一步步加剧贫富分化，扩大资源集中度，大企业想进入一个市场总比小业主门槛要低，上亿规模的基金在金融市场的获利能力也比个人小股民要强。

钱穆老先生在《中国历代政治得失》中也用“王朝建立-土地平均-经济发展-土地兼并-社会动荡-王朝覆灭”的无限循环模式描述了中国两千余年的封建制度轮回。看吧，这种“损不足而益有余”的能力颠覆多少个王朝都无法完成自我修正。

在近代，随着交通的发达和信息的流通，这个能力造成的结果愈演愈烈，远到上个世纪初“企业信用破产—银行挤兑—金融危机—全球经济危机”的全球经济海啸，远到高铁网络建成后大型城市对周边中小型城市的人才虹吸效果，大到互联网经济成型之后，全球国家间的基尼系数快速突破0.6的危险边界，小到明天困扰上班族的“修好二环二环堵、修好三环三环堵”的“好路堵车定律”。在一个分散决策系统中，这个”损不足而益有余“的社会特性愈发显著。

人类社会这种天然扩大不均衡的特性体现在医疗服务上就是三甲医院的“一号难求和一床难求”。过去几年中试图通过大医院龙头建立“医联体“和”互联网医院“来解决服务供求矛盾问题，现在来看貌似有些缘木求鱼。对于大医院来说本身具备的资源优势就是吸引患者的强大黑洞，建立医联体和互联网医院只是从制度上和技术上扩大了黑洞的吸引半径。接下来龙头医院就陷入两难境地：在不扩大产能的情况下，供求矛盾日益尖锐，顺势扩大产能又会进入到规模不经济的陷阱。国际公认的单体医院经济规模是600床以下，这个数字来看我们几乎所有的三甲医院都是“规模不经济”的。

果然，依托大医院龙头建立的医联体出现了“双向转诊”几乎都是向上转诊，向下转诊凤毛麟角的吊诡情况，而“互联网医院问诊”成立大型医院骨干医生团队在门诊、病房、手术、管理、带教、论文之外的新一轮“劳动力榨取”。“损不足而益有余”的规律体现地更加露骨和无情。

2010年8月份国家卫健委发出的《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》中开始明文提出“防止城市三级医院跑马圈地”、“防止三级医院虹吸效应”等，可以看作是对前期医联体政策得失的一种反思。

相对于三甲医院沿着“互联网+”便民服务思路建立的现有业务系统互联网延伸：网络预约挂号、检验检查报告单浏览、住院病历浏览等功能，基于城市医联体（或者县域医共体）的互联网医院应用更多地着力于基层医院医生赋能，基于互联网技术打通上级医院转诊资源、慢病长处方药品、疾病诊疗能力三个主要资源，由此落实分级诊疗的资源下沉政策。

从博弈论角度来看人类社会的“损不足而益有余”，很大程度上是由于供求双方信息不对称引起的，由于购买方信息不足所以更加认规模、认品牌，更加从众，进而加剧“不足”。

医疗行业的信息不对称有两个方向的克服方法，一方面是通过医疗保健机构的集中购买，集合买房资源实现保险机构和医疗机构之间的谈判能力，促进信息对等，另外一方面是通过稳固的家庭医生和社区居民关系实现双方的重复交易（重复博弈），促进双方更加在意自己的信誉和长期收益减少逆向选择和道德风险。

同理，面向城市医联体（县域医共体）的互联网医院道路方向是合理的，但是真正起到对分级诊疗的长治久安作用，对外依赖“战略购买”医保政策的落实，行政管理部门在线质量监控机制的跟上，对内依赖对基层医生的赋能和基层医生与签约患者的正向监督促进机制的建立。

“损不足而益有余”是人类天性，互联网医院这种技术手段只有在正确的制度环境中才能避免这种天性带来的灾难性后果。

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文章来源：e医疗2018年第5期

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