试论美国药物商品中的政治元素（最新修改）

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试论美国药物商品中的政治元素（最新修改）

同写意 2020-09-09

The following article is from 中国食品药品监管杂志 Author 孟八一

引言：

在本人发表过的文章曾提及‘药物商品的政治属性’。有读者希望能就‘政治属性’做出解释。因此，本文以美国制药工业为例，说明药物商品的政治元素和其中的政治游戏。

纯属外行‘杂谈’！不妥之处，敬请谅解，欢迎指正！

孟八一

2019年1月20日

经过网络检索，‘政治’一词有如下解释：

【政治】

和公权有关的事情，就是政治。即，政权之事，就是政治。

政治，‘政’，指导也，‘治’，法律也，政治就是通过法律引导社会行为。

孙中山先生认为‘政就是公众之事，治就是管理，管理大家的事，就是政治’。

政治就是以符合德行的方式使所有公民获得幸福。

Peter Barton Hutt在1970年任FDA的首席大律师，他对‘政治’的解释是:

‘The politics has been characterized as a struggle for “Who gets what, when, or how”， and political science is the study of how that struggle is conducted and resolved.’

‘政治，就是一种博弈。是谁？获得什么？在什么时间？如何获得？政治学就是研究博弈和解决这些问题的学问。’（4）

那么，我的理解，医药政治学就是研究‘药物利益的分配’的科学。

根据以上定义，以美国制药工业的法律环境为框架，以药品在美国呈现出的‘公众性’、‘垄断性’和‘不对称性’为切入点，简析美国医药工业中的政治因素和所谓‘政治’对美国制药行业的影响，并以此解释美国‘药物的政治属性’。看美国是如何博弈药物产业中的“谁？要什么？什么时间？采用什么手段？”的问题。

由于“制药政治学”是个广泛而深邃课题，本文能做的，仅是‘以点带面’式的简述。

美国制药工业的法律环境

美国是全球第一药物制造国，第一药物消费国，第一药物创新国，也是全球医药科学的引领国。追溯其背后的原因，人们常把美国制药工业的强大归因于美国经济强大，教育强大和科学强大。

但是，笔者认为，美国制药工业与其他国家和地区不同的法律环境才是美国医药工业称霸全球的根本原因。美国的法律环境很复杂，为了便于说明，我把美国制药工业的法律环境简单地归纳为四部法律，即，专利保护法，自由定价法，药物替代法和医保支付法。

如下图所示：

图-1，美国制药工业的法律环境

资料来源：作者自制

专利保护给予了垄断经营；自由定价利用了市场调节；药物替代引入了（仿制药）市场竞争；医保支付奠定了资金来源。用通俗的语言表达就是：“只要你有创新，只要能成为药，法律保证你的垄断权，市场价格随你定，有可能有强劲的竞争等着你，但基本能保证有人付钱。”

美国制药工业法律环境的形成，应该以1965年美国政府开启的社保改革引入‘医保支付’（Medicare和Medicaid）和1984年Hatch-Waxman法案（仿制药立法改革）引入‘药物替代’的两个政治事件为标志。

这种法律环境是美国独特的，是其他国家和地区所没有的。例如，美国是药物专利拥有数量最多的国家，是发达国家中唯一不限制药物价格的国家，是新药研究投入最多的国家，也是上市新药数量最多的国家，医疗开支最多的国家。2017年，美国的医疗卫生开支达到了GDP的18%（3.5万亿美元）。

除此之外，更重要的是，美国还有一个令人畏惧的FDA！

从上世纪60年代开始，美国制药工业就是在这一法律环境下一路狂奔，半个多世纪称霸全球。

美国药物商品的特殊性

无论在哪个国家，药物都属于特殊商品，其特殊性为本领域专业人员所熟知。为便于说明观点，本文仅将药物在美国呈现出的特殊性归纳为三点：‘公众性’、‘垄断性’，和‘不对称性’。

① 公众性

美国是个‘吃药’大国。2017年美国人均处方为12个，人均处方药消费约1150美元，处方药消费占美国GDP约2%。

1984年美国的处方药消费196亿美元，30年后的2014年接近3,000亿美元，翻了15倍！图-2中所示，每个胶囊，相当于10亿美元！

美国之所以成为吃药大国和美国的医疗支付体系有很大的关系（1982年之后的社保改革和医保改革）。下图给出了美国从1960年到2015年的处方药付费来源变化。

2015年，美国处方药中的43%是由政府付费，另外43%各种商业保险和社会保险（退休保险，企业保险等等）付费。所以，药品是美国社会的公众消费品，关乎每个人，每个家庭，每届政府。

② 垄断性

尽管药品在美国有着极强烈的公众需求，但是，药物在美国却呈现出极端的垄断性。

专利垄断

美国有着极为严格的药物专利保护制度。

目前，垄断性的‘市场独占’是美国制药工业收回投资，获取利润的唯一手段，所以，制药商无所不用其极的想方设法获取专利、延长专利保护期。因此，‘专利策略和专利技术’就成了美国制药工业的生死线，于是就有了‘在美国，做药就是做专利’之说，就有了为专利而专利的所谓‘常青专利Evergreening Patents’（也有人称之为‘流氓专利’），就有了美国独特的‘专利诉讼’这门大生意。

有人调侃说“由于美国专利制度不保护‘天然’存在物质，所以天然（化合物）物在美国绝对不会成为药物”。一直以来，美国一方面是世界上拥有药物专利最多的国家，另一方面也是药物专利争议最多的国家，也是药物专利律师最赚钱的国家，也是国民和政府为药物专利付费最多的国家。

法规垄断

除了专利垄断之外，1984年的Hatch-Waxman法案之后，美国政府还给予药物各种名目的‘数据独占’权。

制造垄断

由于新药的开发和上市越来越困难，成本越来越高，于是，美国制药工业开启了大规模，大幅度（价值）的兼并重组，以此实现专利垄断，产品垄断，市场垄断。据报道，2017年美国制药前15家巨头占了美国42%的市场，获取了整个行业2/3的利润（1）。

美国制药，更进一步把‘做药就是做专利’演变成为‘做药就是做垄断’！根据2017年的国会审计署（GAO）报告，最近几年制药垄断有向同类药物，同类疾病集中趋势。例如，2014年：3家公司占了抗风湿药物的56.8%；3家公司占了艾滋病治疗药物的72.4%；3家公司占了抗病毒药物的52.8%（2）

销售垄断

美国药物销售市场的垄断，更是肆无忌惮，在10年前还是10几家药物销售公司占有90%的美国处方药市场，但是到了2016年，仅3家企业就控制了美国将近92%的处方药销售，仅三家药房福利管理PBM公司，控制了美国70%的处方药价格。

③ 不对称性

除了垄断性外，药品市场上还呈现出很多‘不对称’性。

消费权力不对称

消费者没有消费选择权。例如，同样治疗感冒，消费者可以到药房直接买‘泰诺’，因为它是OTC，但是需要处方药时，就必须经过两个政府‘许可’，一个是有执照的医生，另一个则是FDA的批准药物。

医保支付限制了消费弹性，由于没有弹性，制药商就可以以高于专利垄断的价格销售专利药物。

另外，就仿制药而言，由于‘药物替代法’，作为消费媒介‘药房’就成了‘通用

名药物’唯一的选择人，而作为消费者的医生和病人没有任何选择权。

消费信息不对称

产品信息对消费者和生产者是不对称的。无论信息公开程度，还是科学知识，消费者都没有办法了解和理解药品的全部信息。因此，与生产商和销售商相比，病人或医生都处于信息弱势。

消费地位不对称

由于医保支付限制（医保条款限制），消费者实际上是在消费‘二手产品’，是保险公司，药房福利管理PBM，或者药房从制药商那里买下产品后，转卖给消费者，消费者不能直接从生产者或批发商手里购买产品。消费者即没有质量评价权，没有议价权，更没有产品选择权，消费者处于必须接受的地位（例如，药物替代法）。因此，买与卖的消费地位不对称。

成本与价格不对称

就药品定价而言，制药商总是强调，药物价格是由于药物研发的高成本造成的。但是，美国制药商却从来就是按照‘市场接受能力’定价！因此，药物商品的‘成本-利润’说是不对称的。正如前‘新英格兰医学刊物’总裁Marcia Angell所说：“美国是发达国家中唯一一个允许制药工业无限榨取市场承受力的国家。”（3）辉瑞制药的前CEO Hank McKinnel也说“药物定价是为了收回药物研究R&D的投入，那是个愚蠢的说法。”（3）。自由定价使得骇人听闻的‘天价药’在美国比比皆是。

公权与私权不对称

药物的标准是由政府制定的，从1962年Kefauver-Harris修正案之后，FDA成了制定标准的唯一机构。药物疗效和药物质量成了政府的公权。而这一公权与作为用药人的医生和病人用药体会的私权所处的状态是不对称的。简言之，药物有效没效，质量好于不好，不是消费者（私权）说了算，而是政府（公权）说了算。

法律与科学不对称

按照美国的药物监管法律，药物跨洲交易必须符合政府指定的法律标准和科学标准，而且，必须是在法律标准的框架内实现科学标准。如果我们把药物科学家的药物研究视为‘私权’，把政府对药物研究的监管视为公权的话，显然是公权限制私权。

对药物的定义权力不对称（广告，标示等的语言和用词限制）。如果我们把药物说明书，药物内签，甚至促销资料，广告等等视为对药物的解释和定义的话，那么，FDA法规和FDA官员决定药物标示（说明书，内签，广告，促销）的用语和词汇，决定了药物的使用范围，决定药物的解释和定义。更进一步推演，是法律，而不是科学，决定了商品的价值。

道德和市场不对称

从道德的角度，‘疗效’与‘可及’是个永远没有结论的议题。在天价药物面前，生命等价吗？是不是富有就该得到安全有效的药物，而贫穷就没有这个权力？有效与可及，哪一个更道德？没人能讲得清楚。

试想，如果药物价格在有效性的庇护下越来越贵，‘有效’到了大多数人都付不起

的程度，那么它还有效吗？

从前文所描述的垄断性和不对称性，就可以理解为什么美国是药物价格最贵的国家。美国政府审计署Government Accountability Office ，以下简称GAO，2017年的报告中就指出：“市场经济的一般原理在美国医疗市场已经不起作用了。”（3）

政府的主导性

正是由于药物商品的公众性、垄断性、和不对称性，理论上需要一种权力（公权）来保护公众的安全，维护市场的公正和公平，因此，逐步成就了美国政府对制药工业的主导。这种主导权力是通过下述行为体现的。

① 垄断制造人

制药行业是一个高技术，高投入，高风险的行业。由于药物商品的公众性，社会需要不断有新的治疗方案进入市场，救人性命，解除痛苦和维护健康。为了鼓励对行业的投入，为了保证投资的回报，为了维持不断的创新，目前政府只能通过保护商业垄断的方法来维护这个市场。所以，才有了前面讲过的专利保护，法规独占权等等。因此，政府是垄断的制造者。

② 垄断监管人

美国政府一方面制造垄断，另一方面，为了维护市场的公平，也在制定各种法律和法规限制垄断。其中，最著名的就是美国《反不公平竞争法》Antitrust Law 。该法律，对制药企业的兼并重组有着严格规定，不允许制药企业和保险公司之间重组，不允许同类产品的垄断性重组，制药企业间的重大商业协议要通报给美国贸易委员会FTC和司法部DOJ（第四部分描述了政府对制药工业的监管）……

③ 消费中间人

由于药物的特殊性，无论从法律法规制定人的角度，还是从承担了43%消费的政府出资人的角度，我们都可以把政府理解为药物交易的中间人。作为法律和法规制定者，药物市场的监管人，违法违规行为的制裁人，政府就是那个站在商品和市场之间的人。

④ 质量担保人

政府质量担保人的角色主要通过FDA来体现。从1906年的《纯净食品、药品法》开始至今，FDA对药物的监管法律文字上很简单，就是不允许‘掺假’Adulteration 和 ‘标示错误’Misbranding的药物跨洲交易。现在，FDA几千页的法律和法规都是围绕着这一责任展开。110年来，围绕着这一责任的执法，FDA对药物质量判断的权威性还是得到了美国民众和国会的肯定。正如美国国会对FDA评价，‘大多数美国人认为，凡是FDA批准的药品，基本上是安全，有效的。

⑤ 行业模式设计人

任何科学进步都是政府，企业和科学三者合作的结果，而政府在制药行业起着设计，指导，监管，资源配置等作用。就美国制药而言，尤其是从1962年的Kefauver-Harris修正案开始，政府涉入制药行业的深度和力度越来越大。从现有的药物监管法律法规和美国制药的商业模式来看，美国国会和FDA就是美国制药的商业模式设计者。

科学引导

美国政府在1965年之后大力加强对国家健康研究院NIH等研究机构的投入。根据2017年的国会审计署GAO报告，在2010-2016年间，美国政府对NIH药物相关基础研究的投资每年大约在200亿-300亿美元之间（2017年FDA的总预算也就50亿美元）。

而美国制药研究和制造协会PhRMA2017年的报告说，行业会员2017年R&D投入约为714亿美元。这就是说，美国政府对NIH投入的药物相关基础研究投入相当于整个美国制药工业药物开发投入的40%。那么，从这一角度，我们可以理解为，美国大部分药物开发都是建立在国家NIH的基础研究之上的，是NIH的药物基础研究在引领着美国制药工业的走向。

法规引导

国会法律和FDA法规详细制定了医药工业的很多概念，术语，程序和规矩。例如，NDA，IND，Phase I，Phase II， Phase III，Phase IV， ANDA， BE， TE等等。正是这些概念和术语塑造了美国制药工业的模式。除此之外，国会和FDA还通过颁布了与孤儿药，儿童用药，快速审批，突破性药物等相关法律和法规，引导行业向市场需求发展。

‘政治游戏’

药物的公众性，垄断性和不对称性必然会形成社会矛盾和商业冲突，政府必须通过国家机器（立法，行政，执法，司法）不断的调整，平衡和化解这些矛盾和冲突。与医药相关的各利益体会通过各种段影响政府的政策，法律，和法规。这些手段包括政治手段，道德手段，科学手段，和经济手段等等。我们把政府行为和影响政府行为的行为，统称为‘政治游戏’。

从19世纪末美国工业化起，直到现在，制药工业一直是美国最为赚钱的行业之一，也是在道德上饱受争议的行业之一。翻开美国制药历史，从它出生那天起，就从来没有离开过美国政治怀抱。

下面用几个图表例举美国制药工业的政治现象。

① 药物价格的‘政治曲线’

价格剪刀差

图-4是2008-2014年美国处方药消费指数的变化曲线图。

品牌药（专利药）价格越来越高，仿制药价格越来越低，而人均药物消费指数基本持平。很明显，美国药物市场的绝大多数商业利益流向了专利药，流向了制药巨头（所谓创新药企业）。所以我把上面的价格指数曲线称之为‘政治曲线’。

火箭式消费

喜欢吃药，美国处方药的消费数量和消费价值更是到了不可抑制的程度。

图-5，1960-2015年美国人均处方药消费统计

根据美国审计署的报告（GAO Report 2017）， 1990年处方药消费仅占医疗支出的7%，而2015年，处方药支出占到了当年医疗支出的12%！同期，美国的医疗费用从2006年的21,521亿美元增加到了2017年36,753亿美元（5）。

涨价没商量

④ 付钱没感觉

除了政府医保Medicare 和Medicaid（主要解决低收入和老年人群），美国还有强制医保法，就是强迫雇主为雇员购买商业保险，强迫个人购买商业保险的法律。这样，2015年，处方药的医保支付占据了整个消费的86%。医保费用一方面给美国中产阶级带来很大的经济压力（富人买得起，穷人不用买），另一方面,却淡化了消费者购买处方药的直接消费感。下图凯撒家庭健康基金2016年民众处方药消费调查的统计。

1%的人不付钱，45%的很容易，28%不难，17%有点难，9%很难！

2017年美国国家审计署GAO的制药行业报告指出：药品价格对消费者的影响越来越小，而广告和促销在药物消费中起主导作用。

⑤ 谁赚了大钱？

政府医保和商业保险涵盖了处方药付费的86%，而商业保险在美国是一笔很高的开支，政府医保是纳税人的钱。美国的处方药消费从1990年不到200亿美元攀升到2017年的大约4,500亿美元，这笔钱进了谁的腰包？

就是说，制药商赚了大头！制药商拿走了美国处方药市场67%的收入！结合图-6的药物价格指数，美国制药市场简直就是巨头市场，寡头市场！正是政府和政客塑造了这样的市场，使得专利药商通过垄断大赚其钱。而另一方面，通过法律和保险政策，拼命压低仿制药的价格以满足市场可及。这显然不是市场调节（政府和政客调节？）。

根据2017年国家审计署GAO报告，美国制药巨头（创新药企业）的行业利润为20%，而美国仿制药的平均利润已经低于5%（6）。

另据报道，2017年美国仿制药处方占有已经超过90%，但是，仿制药平均处方单价90%不超过20美元，平均个人医保仿制药处方支付不到6美元！（7）

这样合理吗？会持久吗？

② 药物研发R&D费用之谜

谈到制药工业的‘高投入，高风险’时，制药商总是喜欢用‘R&D’说事，甚至发明了所谓的‘反摩尔定律’（每投入10亿美元获得的新药数目，每10年向下翻一番（8）。对此，很多学者并不认同，认为这是制药工业的‘悖论’，是抬高药物价格的托词。

图-10，制药工业的‘反摩尔定律’

塔弗茨药物发展中心曾经发文，认为上市1个新化合物（新活性成分）的费用大约是26亿美元（Tufts Center for the Study of Drug Development）。但也有人认为没有那么多，平均上市1个新药也就是6.84亿美元（9）。

药物开发成本实际上是个‘很政治’的问题，因为药物研发的定义和涵盖范围是个各说各话的论题（有人称之为‘盲人摸象’，或者，‘屁股决定脑袋’）。例如，制药商认为所有的研发失败都应该计入成本。但有人反驳，这完全是‘无赖计算法’，因为把所有药物有关的医学研究的失败全部纳入制药成本，有这样的道理吗？

美国国家审计署（GAO2017）向国会提交的‘行业报告’应该具有权威性。让我们从GAO报告中寻找答案。2013年和2014年，整个医药行业（生物制品除外）投入R&D的费用分别为856亿美元和891亿美元，占行业收入的11.5% 和14.2%（GAO报告中的行业收入，指美国境内和境外隶属权属美国的各制药公司在美国境内外的收入。作者注）而根据美国制药研究和制造协会PhRMA，2018年的报告， 2017年美国境内PhRMA所属企业R&D投入为714亿美元。

根据美国法律，制药工业的R&D成本是可以抵税或者退税的。这样就出现了另一个版本的R&D成本，就是药物公司每年报给美国国税局财务报表的R&D费用（Reported R&D Expenditures）,然后，美国国税局会对所报费用审核，认可的，是合格费用‘Qualified Expenditures’，作为抵税退回企业。2017年GAO报告提供的‘美国大制药公司R&D费用退税’情况如下。

表中可见，从2010年到2013年，几家大制药公司上报的R&D费用基本上如数退回！

另一个有意思的数据，就是美国政府每年会有大量钱投入与药物有关的基础和应用研究（Basic and applying researches），主要的投资形式就是NIH基金和国家科学基金NSF。而制药企业的药物开发直接或间接的，都是在这些基础研究之上进行的商业开发（development）。没有国家投入的这些基础研究，制药企业不可能开发出这么多的药物。

下图是2017年的美国国家审计署GAO报告，列出的企业和政府在药物研究和药物开发上的投入统计。

将2017年GAO报告美国制药工业的几个主要数据归纳如下：
制药企业收入： 2006年5340亿美元，2015年7750亿美元，增长45%；
企业R&D投入：2008年820亿美元， 2014年890亿美元；

NIH药物相关基础研究投入：2008年270亿美元，2014年260亿美元。

数据说明，从2006年到2015年，美国制药企业的商业收入增加了45%，而政府和制药企业对药物研发R&D的投入实际上没有增加！

从上面的几个图表中，你还能找出制药商的R&D投入到底是多少吗？你能说出药物的成本究竟该怎么算吗？制药行业的R&D费用，到底是‘经济账’，还是‘政治账’？至少是笔‘糊涂账’！

Joel Lexchin在2018年‘The Pharmaceutical Industry in Contemporary Capitalism’一文中认为：如果扣除政府退税和各种政府医药优惠政策收益，美国制药企业实际花费在R&D的费用仅为公开研发R&D费用的1.3%！（10）

从2000年开始，业界就开始抱怨，说是FDA提高监管标准抑制了医药创新的投入。说是为了满足FDA的审查而不得不放弃很多很可能成为‘好药’的治疗方案。但是，据统计，从上世纪80年代开始的放弃的临床试验IND中，43%是出于制药商的财务考虑，31%出于有效性考虑，只有21%是出于安全性考虑（10）。

出于财务考虑而停止临床试验是违反‘赫尔辛基’宣言第6款规定的，“在涉及人体的医学实验中，善意的个体研究高于一切利益。负责任的临床研究是社会责任”。（10）

美国的制药商业天天在谈R&D成本，天天在谈“专利悬崖”，但是，这么多年的华尔街的制药巨头财务报表中并没有反映出R&D成本、反摩尔定律和‘专利悬崖’对制药工业业绩有什么影响。

也有分析说，美国专利制药是比美国烟草更赚钱的行业（13）。

③ 复杂的销售系统

美国的处方药销售结构异常复杂，复杂的过程实际上反映了复杂的利益。先看美国医学会会刊JAMA给出的美国药物销售结构图：

注解：Formulary tier placement: 药品分级（I：仿制药，II：品牌药， III：高费用药， IV：特殊用药），AMP：出厂价Average Manufacturer Price; WAC: 批发价the wholesale acquisition cost

从这张图中可以看出，在药物销售市场上，无论是直接消费的病人或医生，还是直接付钱的保险公司，都没有和制药商谈价格的权力。批发商和药房福利管理PBM不仅掌管了和制药商的交易过程，还垄断了和制药商的药物议价权。

前文解释药物垄断性时已经提到，2016年，三家药物销售商已经控制了美国处方药的92%，而这三家中Walgreens和CVS是‘批发-零售-PBM’混业经营，剩下那一家做批发和零售（图中红线圈起部分！）。

令人不解的是，医保支付占了市场的86%，但政府和保险公司却不能和制药商谈价钱！

从克林顿，奥巴马，到希拉里，都想改变这一状况，但是均以失败告终！为什么？

④ 强大的政治游说

在医保和对制药工业监管问题上，民主党和共和党一直纷争不断。大概的分歧归纳如下：

从1965年开启社保改革以来，医疗开支一直是两党在议会和总统选举中的重要内容之一。尤其是从克林顿当选开始，所谓‘医保改革’一直延续到现在的川普总统和议会。2006年，在华盛顿注册的‘制药工业游说人’Pharmaceutical lobbyists 就有1274人（这些游说是合法的），这就意味着，美国参众两院的议员加在一起，每位议员就有2个医药说客（11）。

从1998年到2004年，美国制药研究和制造协会（PhRMA）和生物技术发明组织（Biotechnology Innovation Organization）至少游说了1,600项（款）的法律和法规。其中最为成功的，就是在2003年的《医疗保险处方药改革和现代化法案》中阻止了Medicare Plan B对处方药价格的立法，即，政府不得干涉Medicare的药物价格谈判！有人统计，仅此一项，通过制药商和药房福利管理PBM的价格谈判，制药商就从中获取了14%的利益（11）。

下面再看制药行业的政治捐款：

显然，医药行业是捐款最多的！

下图是2009年华盛顿邮报统计制药企业给民主党和共和党的捐款（红色是捐给共和党，蓝色是捐给民主党）。

按照美国的法律，不但政府不能干涉药物价格谈判，而且，在政府医保中，还不得限制医生或患者用药，凡是FDA批准的药物都要纳入政府医保。这就为制药商的天价药物准备了足够的支付资源。于是，政府医疗支出和商业医保的费用越来越高，2017年，美国的医疗开支达到了GDP的18%。

除了制药商的政治游说之外，美国各利益团体还有各自的说客，例如：消费者权益组织，各种妇女和儿童组织，各种科学团体，华尔街金融和投资集团，各种新闻媒体等等，举不胜举，他们都要发出自己的声音，维护自己的利益。

2003年小布什当总统时，在共和党主导下，国会通过法令，禁止政府机构（政府医保）和药物制造商谈判药物价格。其理由是，如果政府和制药商谈判价格会影响商业公平！这就是所谓的‘Medicare Part D 法案’。2012年，奥巴马试图通过医保改革法案改变这一法令，也没能成功。美国政府为大约6000万美国老年人买单的Medicare不能和制药商谈价格！

1987年在乌拉圭回合谈判国际药物专利标准时，辉瑞制药的CEO Edmund Pratt是美国政府的主要谈判成员，Edmund Pratt谈判TRIPS协议中扮演了极为重要的角色。后来，美国礼来制药正是根据乌拉圭谈判中ISDS（国与国之间投资争议协定）的条款，起诉加拿大政府2个药物专利侵权，要求加拿大政府赔付5亿美元。（10）

美国制药工业的政治游说是个庞大而复杂的政治经济学课题，是美国政治家，经济学家和科学家们争论不休的问题。本文仅以个别现象和法案为例，试着说明美国药物商品的‘政治属性’。

⑤ 药物申请付费法案PDUFA和GDUFA

1992年美国通过了《处方药使用付费法案》，简称PDUFA。该法案的逻辑是：药物申请人要向药物审查人FDA支付一定的费用，以便加快药物审评。

这在1992年之前是个‘可笑的逻辑’。因为FDA从1906年执法以来，从来就严格撇清和企业之间的利益瓜葛，以给民众‘Gatekeeper’的廉洁形象，以使民众相信审查过程的公正性。1970年在FDA审查员在国会作证时说：‘FDA的监管责任和制药企业的逐利性是一对天敌，两者之间的平衡点唯有高质量的药物’。

但是到了1992年，FDA的新药申请积压严重，国会又不肯提高拨款，于是，有人提出了申请收费的办法。国会的吝啬，商业的压力，资源的枯竭，使得FDA放弃了‘不使用企业钱款……’的道德底线。

从1992年开始，国会允许FDA根据药物申请的复杂程度收取相应的费用（《处方药使用付费法》简称PDUFA），而国会根据PDUFA的收费数量增加相等数额的FDA国会拨款，此款项只能用于FDA改善新药审查，而且该法案每5年修订一次。

2012年又对仿制药制定了相同的法案，简称GDUFA。作为回报，FDA必须在指定时间完成对制定申请的审查。每5年一次的PDUFA国会听证和法案修订，对FDA来说，既是拿钱的的机会，也是面对国会和制药商的一次折磨。

表中可见，申请付费PDUFA从1994年的仅占‘FDA人用药项目费用’的9.7%，到了2017年，人用药项目的大多数费用（63%）竟然都是来自于FDA向申请人的收费。

左图是PDUFA法案后FDA审批平均耗时的变化，右图是PDUFA后FDA批准新化合物或新活性成分新药（NDA）在全球占比变化。

FDA的审批时间确实有了改观！在1992年PDUFA之前的1987年，每个NDA的平均审查时间是29个月，2015年仅需11个月；1987年NDA第一轮审查批准率为30%， 2015年为64%（14））。而且，FDA批准新分子药物的效率也大大提高。

从药物安全和权力寻租的的角度，这一法律是‘滑稽可笑’的。但是从商业的角度，确实也是制药商求之不得的。因为，美国创新药物的利润在于垄断，上市时间越早，垄断时间越长，高价格，长垄断是美国制药巨头的生财之道。这就是为什么制药商愿意为此‘付费’的根本原因。

截止到2012年，国会和制药企业对FDA实施PDUFA的考核（每5年修改一次）标准一直是单位时间内批准上市新药的数目。有人统计，在PDUFA项目内批准的新药，上市后被‘黑箱警告Black Boxing Warning BBW’数目是非PDUFA项目的4.5倍（10）。

图-18， PDUFA后FDA批准的新药警告或退市概率

资料来源：Health Affairs August 2014 33:8

直到2012年，国会才允许FDA将PDUFA费用由于药物上市后警戒。

药物申请付费法案已经过了25年，对该法案的褒与贬，各有各的说词。但是，制定该法案的商业初衷和政治游戏是不争的事实。

⑥ 蓝皮书，绿皮书，橙皮书

现在我们经常使用FDA的“橙皮书”。但是橙皮书的来历极具戏剧性。

FDA最早有一本公开的“蓝皮书”，用于记载有问题的仿制药替代药物，简称“the list of bioproblem drugs”，可以理解为“仿制药替代负面清单”。这无疑是当时专利药为仿制药入市制造障碍而设计的。

上世纪60年代末，纽约律师Haddad 竞选纽约布鲁克林区长失败后，转身投入纽约州仿制药替代立法的工作（他以前就写文章抨击过四环素的价格垄断）。在时任纽约州长和国会议员Kefauver 的支持下，Haddad 开展了大规模的“仿制药用药调查”，并且向纽约州议会立下军令状：在短时间内拿出纽约州仿制药替代“绿皮书”。

FDA的仿制药局长Martin Seife向Haddad透露：美国军方一直在采购仿制药，用以替代原创药，以降低军队用药费用。FDA从技术上为军方背书，制作了仿制药替代名单（FDA开展BE，BA的雏形）。

Seife 将部分名单交给了Haddad。在纽约州的听证会上，Haddad 要FDA交出这份名单，FDA否认，说只有“蓝皮书”的负面清单，没有替代名单。Haddad亮出了证据，并指出存放这些名单的FDA 办公大楼的具体位置。

在这种情况下，纽约州通过了Haddad小组提供的包含了800个药物的纽约“药物替代一览表”，这就是著名的纽约仿制药替代“绿皮书”。在国会听证时，FDA承认了纽约“绿皮书”的合法性。FDA的麻烦接踵而来，美国各个州开始制作自己的“绿皮书”，要求FDA鉴定，认可。于是，FDA向国会提出出版《上市药物治疗等效性评价》以统一全国的药物替代标准，由于该刊物采用了橙色书皮，故称之为“橙皮书”，这就是“橙皮书”由来。

时任FDA局长肯尼迪在国会听证时说：“……同意药物替代……完全是个政治决定……”。

⑦ 药物审批中的‘政治游戏’

在药物审批中有一种称为‘I类错误’和‘II类错误’的游戏。I类错误是指应该批准的没有批准； II类错误指批准了不该批准的。不管承认也罢，不承认也罢，坐在审查员的位置，或多或少都会受这样的心理支配，即，主观地选择I类错误，而尽量不犯II类错误。

1974年，时任FDA局长Alexander Schmidt在国会作证时说：“在FDA的历史上，国会从来就没有调查过FDA该批而没有批准的药物，而国会听证历来指责FDA批准了不该批准的药物。凡是FDA批准有争议的药物， FDA和个人就要遭到调查。反而不批准，却从来没有人质疑。”

哈佛大学著名的FDA法规研究教授Daniel Carpenter（著有《Reputation and Power》）认为：由于‘安全性’错误相对‘有效性’错误更容易被市场和公众识别，所以，FDA 的审查选择宁愿放弃‘有效’，而不能放过‘安全’。药物审查的‘收益’就在于‘降低来自于专家和企业的政治压力’。

基于这样的审查哲学，制药企业常常抱怨有效的药物不能上市。从上世纪80-90年代的艾滋病和癌症风波之后，病人团体和疾病协会对FDA的压力越来越大。制药企业开始有意识的资助和组织这样的团体向FDA施压。现在II类错误也逐渐成为真的错误了。

例如，关节炎和哮喘都是美国的常见病，但是，由于关节炎有强大的病患组织和社团，所以，关节炎药就比哮喘药容易获得批准；肺癌，前列腺癌，和乳腺癌同样是常见癌症，由于强大的妇女社团，乳腺癌药物比肺癌和前列腺癌药物更容易获得批准。

现在美国制药企业发现，资助或组织病患社团向国会施压，是一种获得商业利益的好办法。

⑧ 强大的国家机器

在美国的制药生意中，FDA只是药物监管的一个环节。由于处方药已经占到美国GDP的将近2%，从上世纪60年代以后，制药业就是美国的高盈利行业，一直是华尔街投资人喜欢的避险行业。

正因为如此，美国的制药工业也是国家机器重点监管的行业。国会，法院，总统，专利局，贸易委员会FTC，国际贸易委员会ITC，国家卫生健康研究院NIH，司法部DOJ等等都是监管和运作医药产业巨大的国家机器。

尽管各路的商人，政治家，经济学家，科学家可以展开各种政治游戏，但是，美国国家机器对制药工业管控也是无处不在，处罚也严厉。下面仅列出几个数据说明美国政府这部国家机器对医药行业的管控。

在这些违法条款下，从1991年到2015年，美国政府和法院对制药商做出以下处罚。

表-6中大多数都是我们耳熟能详的制药大亨，该表下面的注释说，从1991-2015年，美国政府和各州对这些制药巨头开出了总和为357.48亿美元的罚款和赔偿！

美国制药赚钱也不易。

这样的监管和处罚无疑对维护持市场秩序，调节市场利益起着至关重要的作用，这也是国家机器的职能所在。公平的说，美国制药工业是复杂的，但是，总体来说，美国的国家机器还是有效的。

川普当选美国总统后，又一次更换了FDA局长，提出消减药物费用，降低药物价格的目标。川普还提出了受试权力‘right to try’的概念。新FDA局长上任第一年就批出了创纪录的1027个仿制药，并提出了仿制药标准全球化的概念，试图把美国已经饱和的仿制药推向全球。而且川普还准备全面废除奥巴马制定的‘医保改革法案’。

比较让川普尴尬的是，2017年上任伊始，邀请制药大佬到白宫商议改变FDA药物审批标准，却遭到了美国制药大佬的反对。总之，围绕着美国医药的标准，价格和监管，政治游戏令人目不暇接！

结语

写作本文的意图，是想说明药物作为公众商品，有着极高的‘政治属性’，甚至可以说，药品就是‘政府商品’。就美国而言，有关药物的法律，法规和政策，是美国政治游戏的结果，是各利益体彼此博弈和妥协的结果。

110年来，美国药物监管的整个体系，既没有什么事先的设计，也没有设定目标。他所包含的一部部法律，一个个法规，不过是美国民众，政府，政治家，科学界，商人，社团，新闻等利益人，围绕着个体利益，群体利益，和社会利益，不断的博弈，不断的讨价还加，不断妥协让步的，一次又一次的结果。

所以，在过去的110年间，美国的药物监管不断出现争议，出现摇摆，出现反复，但是整体上，它顺应了现代人类的共同价值观，顺从并很好的利用了人类的科学进步。

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参考文献：

1，Pharma & Healthcare 2018 by Robert Pearl M.D.,

2，Congress Report of The Pharmaceutical Industry: R&D, Profits, and Acquisitions. By Government Accountability Office 2017

3，Monthly Review, The Pharmaceutical Industry in Contemporary Capitalism by Joel Lexchin Mar. 01, 2018。,

4，Political science and the FDA, by Peter Barton Hutt, 2001

5，Statista 2018,