2016克罗恩病诊治欧洲循证共识意见（十三）
克罗恩病非肛周瘘管的治疗。
翻译｜薛猛 曹晓沧
来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）
往期回顾：
2016克罗恩病诊治欧洲循证共识意见
第二部分 外科治疗和特殊情况的处理
第十三节 克罗恩病非肛周瘘管的治疗
除了一些研究中的亚组分析，目前尚缺少有关药物治疗CD非肛周瘘管疗效的随机对照研究。
9.5.1肠-皮肤瘘
肠-皮肤瘘包括原发、术后早发（术后7-14天内）和术后迟发（术后超过3个月）等类型。此类瘘管可以合并脓肿或伴有小肠内容物的大量排出。CD肠-皮瘘的处理较为复杂，需要内外科的联合治疗。对无脓肿的低排瘘管，可以采用免疫调节剂和生物制剂治疗，但是治疗反应较肛周瘘管疗效差。对高排瘘管和并发脓肿或肠道狭窄的瘘管，外科治疗是必要的。
在ACCENT II试验中接受英夫利西单抗治疗的患者中只有不到10%的患者有腹壁-肠-皮肤瘘。
在CLASSIC I试验中包括32例肠-皮瘘和肛周瘘管患者，评估其对阿达木单抗治疗反应的结果显示实验组和安慰剂组相比并无显著差异。在CLASSIC II试验中也得到了相似的结果，但研究中各种类型的瘘管仍被归为一组。在GAIN试验中，45例有腹部或肛周瘘管的患者对安慰剂的反应反而比阿达木单抗治疗组的疗效好。在CHARM研究中，130例肠皮瘘或肛周瘘管的患者中接受阿达木单抗维持治疗的瘘管愈合较安慰剂治疗组瘘管闭合率更高，这项研究仍然还是没有进行亚组分析。在ACCESS研究中有69例患者伴有瘘管（均已引流），抗TNF初治患者的瘘管愈合率（60%）超过有抗TNF治疗史的患者（28%），但仍未进行瘘管类型的亚组分析。CARE研究中的抗TNF初治患者瘘管的愈合率是33%，有抗TNF治疗史的患者是22%，仍然还是没有进行瘘管的亚组分析。波兰有一项小样本的研究纳入了29例接受英夫利西单抗和阿达木单抗治疗的患者，肠-皮瘘的愈合率为28%。一项来自西班牙的多中心研究纳入了26例肠-皮瘘的患者，结果显示67%使用英夫利西单抗的患者引流得到改善。
ECCO声明9N
肠-肠瘘和肠-膀胱瘘通常需要手术治疗[EL5]。强烈推荐对肠-肠瘘合并脓肿和肠道狭窄以及并发严重腹泻和吸收不良的患者进行手术。
9.5.2肠-肠瘘
肠-肠瘘在CD中很常见，最常见的是回肠-回肠瘘和回肠-盲肠瘘。这类瘘管一般不造成跨长段肠道的短路所以通常无症状，一般也不需要手术。如果并发脓肿该类瘘管就会有较大的问题。
十二指肠-结肠和回-乙状结肠瘘相对少见，但由于肠道短路和小肠细菌过度生长常常导致严重腹泻并造成严重营养不良。如果并发脓肿和狭窄，肠-肠瘘往往需要手术治疗，通常在术前会尝试引流脓肿。药物治疗包括6-巯基嘌呤和TNF单抗制剂。内瘘对于TNF单抗治疗的效果较肛周瘘差，通常需要手术介入。
9.5.3肠-膀胱瘘
肠-膀胱瘘的内科治疗包括用于治疗泌尿系感染的抗生素、免疫调节剂以及生物制剂。脓毒血症反复发作或发生脓肿时需外科治疗。
ECCO声明9O
无症状的低位肛门-阴道瘘不需要外科治疗[EL5]。对于有症状的直肠-阴道瘘，通常需要手术治疗（包括造瘘术）[EL5]。伴直肠炎症的活动性CD应在手术前和手术后进行内科治疗以预防复发[EL5]。
9.5.4肠-妇科瘘
小肠或乙状结肠-妇科瘘通常可以采用切除病变肠段的治疗方式，有关内科治疗的数据很少。
在ACCENT II期研究中，25例（共有282例）直肠-阴道瘘的患者使用英夫利西单抗治疗只显示出中等疗效（第14周愈合率为45%）。一项西班牙的研究纳入47例患者，其中75%的患者存在直肠-阴道瘘，21%的患者存在肛门-阴道/肛门-会阴瘘，4%的患者存在肠-阴道瘘，结果显示抗生素无效。6-巯基嘌呤治疗使13%的患者完全缓解，24%的患者部分缓解。英夫利西单抗治疗使17%的患者完全缓解，30%的患者部分缓解。
接受TNF单抗治疗的直肠-阴道瘘很少获得完全愈合。瘘管的外科修复在50%的病例中取得成功。该类瘘管的复发率很高，除非肠道CD能被内科治疗所控制。
（本文仅供学术交流）
校对：王新颖，整理：夏璐
译者介绍
薛猛，医学博士，浙江大学医学院附属第二医院IBD诊治中心医师，美国哈佛大学医学院附属麻省总医院访问学者（2013）。主持浙江省自然科学基金青年项目一项，以第一作者在Gastrointestinal Endoscopy等SCI期刊发表论文共计4篇。
曹晓沧，天津医科大学总医院消化内科主任医师，天津医科大学硕士生导师，教授。北京协和医学院·清华大学医学部博士，美国德克萨斯州立大学医学院（University of Texas Medical Branch,UTMB）博士后，法国里尔大学医学院（Universitédu Droit et de la Santé，Lille 2）博士后访问学者。中华医学会消化学分会第九、十届委员会炎症性肠病学组中国炎症性肠病青年学者俱乐部委员，中华医学会消化学分会第九届委员会胃肠激素与粘膜屏障学组委员，中华医学会消化学分会第十届委员会临床流行病学协作组委员，中华医学会行为医学分会第五、六届委员会青年委员会副主任委员，天津市医学会临床流行病学分会第一届委员会常委。
研究方向：炎症性肠病和消化道免疫疾病自身免疫性疾病的生物疗法以及细胞疗法，特别致力于间充质干细胞移植的临床应用研究。研究成果曾获美国消化学年会、欧盟消化学年会等国际会议奖励，在SCI刊物及中华系列杂志上发表过数十篇论文。