课程实录 | 长处方背景下的肿瘤药学服务及互联网药学平台建设（音、视频+文字）
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课程实录：
我是来自浙江省人民医院药学部的黄萍
我们今天就是借着这个视频，我们讲这个主题主要是长处方背景下的肿瘤药学服务
分两块内容，互联网医院药学平台的建设和长处方下肿瘤患者的药学服务
还是从我们这次的新冠肺炎的背景讲起
也许我们很多人也度过了这次非常难忘的春节
因为宅在家里也是为祖国做贡献
同时的话，我们医务人员，包括我们的ICU，我们的呼吸科，我们的感染科
也是度过了非常非常繁忙的一个春节
在这样一个事件背景下，催生了新的诊疗模式
比如说互联网医院在线问诊等等
以及在这样一个背景下
2020年2月1号我们国家医保局推行慢病的长处方政策
其中涉及到的高血压、糖尿病等慢性患者，也就是处方量放宽至三个月
另外在2020年2月28号，我们国家卫健委和我们医保局也是联合发文
关于这个互联网医院医保的支付方式的落地
在我们浙江省，我们杭州市的话，目前3家是作为这个医保的互联网医疗医保的试点医院
浙江医院，浙江省中医院和邵逸夫医院
那么在这样一个背景下，我们怎么样去做我们的相关药学服务
首先我们还是要讲讲互联网的一个药学服务或者药学平台的建设
这张示意图是我们医院互联网的诊疗流程
其中跟我们药学相关的包括就是医生处方的开据
完了以后的话我们也有合理用药系统的这样一个预审
那么以及就是我们的药师，也就是人审，也就是处方是人机审核相结合的
处方审核通过之后，我们有后续的送药上门，或者是患者可以采取到店取药
我们也通过了支付宝生活号，我们可以定期的推送电子用药的教育
以及每日用药信息的提醒和我们药师门诊的咨询
我们来看，我们在整个互联网药学平台的建设上，我们引入了“云药房”这样一个概念
也就是通过“云药房”，我们对互联网开出的处方
我们通过人机的这样一个审核，双重的一个审核模式
尽量减少用药的差错，提升用药的安全
这个PPT上面呈现的是我们药师审核端的界面
处方通过药师审核，患者在网上付费以后
患者可以选择配送到家，或者是可以到患者自己家附近的药店取药
所以在这个特殊的疫情情况下，不仅全力保障了我们的药品供应，也避免了交叉感染
在整个的处方以及处方审核或者是药店药品的配送都没有问题
那么我们的药师怎么样去管理这些病人呢
所以我们有一个药师门诊的在线咨询
那么这个药师门诊在线咨询就包括我们评估用药的情况，然后评估用药的效果
可以追踪患者的不良反应，对患者进行个体化的用药教育
根据情况我们适当的进行用药的干预
同时的话，我们也可以通过钉钉平台定期的向患者推送
患者所要服用的药品的电子宣教单或者是说明书，也可以随时的查询
我们通过“云药房”信息的维护，我们也开发患者的每日打卡功能
每日打卡也就是说患者服药的信息或者服用的时间
我们可以通过APP推送，或者网络电话、联系人通知、以及药师随访等
四种推进式的管理来管理我们患者的服药信心
使患者依从性进一步增加，也提升药物治疗的效果
有研究表明，药的治疗效果一定是跟患者的服药的依从性是非常相关的
那么第二个部分，我们想讲一讲就是关于长处方下肿瘤患者的药学服务
我们首先来看看肿瘤患者特殊性
众所周知，我们肿瘤患者，特别是我们晚期的肿瘤患者
他非常容易感染，抗感染能力下降
第二个，肿瘤患者特别是晚期，不同程度的存在着营养不良
另外的话，肿瘤患者往往会变多种慢性病
还有的话，因为肿瘤患者常规要进行化疗放疗以及免疫治疗等等
这样一些治疗方式可能会影响他的这样一个免疫力
同时有些激素的使用，更有可能影响到患者的免疫力
总体来讲，肿瘤患者是我们这次新冠肺炎感染的高危人群
那么在2月24号的时候，这个也是我们所发的，发到柳叶刀肿瘤上面的一篇文章
也就是说对肿瘤患者感染新冠肺炎分析，我们从这篇文章中得出两个主要的结论
第一是肿瘤患者发生重症的风险更高
特别是近期接受化疗手术的，对比没有接受化疗手术的具有更高的临床重症的风险
我们可以看到肿瘤患者跟普通患者相比，重症风险是50% vs 15.6%
那么第二块的话，因为肿瘤患者重症相当于新冠肺炎恶化的程度更快，或者是恶化的时间更快
包括Cox回归评估发生严重事件的时间依赖性，也就是这边的一个B图，它中位的严重事件，平均严重事件是13天 vs 43天，P<0.0001
也就是肿瘤患者对新冠肺炎是风险更高，另外它恶化程度是更快
所以说我们对这类患者，以及我们在长处方背景下，我们肿瘤的患者服务我们要怎么做
特别是我们针对药学这块，讲以下几个方面。
第一， 是关于药学相关的鉴别诊断，其中涉及到我们药物热和药性肺炎
第二，我们肿瘤药物的长处方，就是在这个背景下，我们怎么样去做这个长处方的思考
第三，肿瘤患者因为是长处方药物的管理，我们的居家用药管理和监测应该怎么做
第四个，当然我们也不能忘记肿瘤患者的健康教育等等
首先来看这张片子，涉及到药物热
那么因为这次新冠肺炎的话，发热也是它的主要症状
药物热的话，我们肿瘤很多相关的药物都常见的，都可能会引起药物热不良反应
包括顺铂、博来霉素、阿糖胞苷、柔红、长春新碱以及单克隆抗体PD-L1，还有就说是白介素类的，唑来膦酸，白蛋白之类的这些
这些药物的话，也常见会引起药物热
但是药物热的话，我们来看它的特性
一个就是一过性的高热，通常是伴有18-29%，也就是这样一个患者是伴有过敏性皮炎反应
另外的话，肿瘤的抗肿瘤药引起的药热的中位发生时间是12小时，平均持续是6天，
那么总的来说，药热发生的机制也就是说肿瘤细胞被杀死以后，释放内源性的致热源
其实它本质上也是有过敏反应
我们通常药物热的处理方式，一个是及时停药
第二， 我们可以用一些依情况采用非甾体类、糖皮质激素或抗组胺药来对症处理
另外的话，多数情况下，体温48-72小时是自行恢复正常
我想我们的这个药师在整个团队中，一定要知道哪些药可能会引起药物热，和医生共同来探讨
当然主要的鉴别诊断还是由医生来执行
另外的话，药物性肺炎也是一样，我们这次的新冠肺炎，它的CT的改变也是非常明显的
我们有很多的抗肿瘤的药物，可以引起间质性肺炎，包括一些化疗药物
上面都罗列了，包括我们博来霉素、卡莫司汀、丝裂霉素C 、氟达拉滨、紫衫类的
还有就是紫衫类的抗化疗药物以及依托泊苷、奥沙利铂、伊立替康
另外还有一些小分子的酪氨酸激酶抑制剂，还有大分子的PD-L1的单克隆抗体还有曲妥珠单抗等等
这些药物的话都会引起间质性肺炎
那么这个间质性肺炎的临床表现，实际上跟我们这次新冠肺炎的表现在CT片上面也是要进行鉴别诊断
当然这个鉴别诊断也是我们医生为主，而我们的药师要为我们的医生提供一些
知道哪些药物特别是抗肿瘤药物，就是说很容易会引起这个间质性肺炎
也就是共同来探讨或者是共同来判断整个患者的这样一个临床症状和表现
总体来讲，药物性肺炎，比如它的临床表现和发生机制
因为发生机制的话，目前是不明确的
一般也是认为药物对肺部的直接毒性的作用，或者是我们的机体免疫力跟药物之间的相互作用
处理措施的话，一个也是停药，第二个是糖皮质激素等等
如果合并感染的话也是有抗菌药物的等等
这些的话是关于药物热和药物性肺炎，因为都是跟我们药物使用非常相关的
所以说这块上面我们要配合医生做一些常规的药物梳理，以及常规的提醒
接下去我们想口服的肿瘤药品，能否做长处方的思考
因为我们前面这个文件，2月1号国家医保局颁发这样一个文件
也就是说对高血压、糖尿病等慢性患者处方放宽到三个月
那么我们医院在做这件事情的时候，其实也是很纠结
特别是对肿瘤药物，我们应该怎么去把握
也就是说以下几点，我觉得是可以作为参考
第一的话，因为乳腺癌，特别是乳腺癌的内分泌治疗
还有就是结直肠癌以及多发性骨髓瘤等等，这些因为癌种是进展相对缓慢
那么所以说特殊整个时期，它的随访、监管可以适当延长，它的药物的长处方有可能实现
第二个的话也可以适当的，另外的话在特殊的这样一个时期，减少患者来医院反复的就诊
就可以降低感染的风险或者说社会防护资源投入的减少
第三个的话，我们肿瘤现在目前是一个慢病，目前慢病是归到慢病的管理
如果是口服药品的话，当然是更贴近这样一个管理的模式
总的来说，关于这个肿瘤药品的长处方思考，我觉得还是要应该根据肿瘤的患者本身来个体化的考虑
这样比较合适，而不是一刀切的
特殊时期的抗肿瘤治疗的建议，我想就是特别是接受化疗或者免疫治疗这样的患者
如果你是化疗，特别我们讲化疗方案已经制定好了
尽量的就是到当地医院去治疗，同时应该了解当地的政策
第二个，如果治疗期间出现了发热或者咳嗽、呼吸道症状的话
是应该到发热门诊排查完毕之后情况稳定之后再继续抗肿瘤治疗
还有治疗期间需要定期的完成血常规、肝功能和心电图的检查
另外接受靶向治疗的患者，特别是病情平稳的患者，一定要维持原有药物的治疗
另外可以适当的推迟复诊另外一些评估
另外还有一些就是我们做了磷酸抗骨移植的治疗，这些患者可以推迟药物治疗
总的情况下，也就是说如果你的化疗周期，因为我们现在一般的化疗周期是21-28天
也就是说可以适当延长一周是可以的
但是一周的话可能也是给大家一个很好的，特别疫情时间，其实是给很好的一个时间差
第二个的话，也是在疾病条件允许的前提下，当然这个要经过医生的评估
我们可以用口服靶向药物替代在家的治疗，这样减少频繁到医院
总的来讲，我们这里接下去要讲的肿瘤患者口服治疗药物的管理
我想还是以抗肿瘤治疗相关的小分子TKI的药物不良反应管理总体原则，以这个我们想来讲
我想就是说关于这个药物不良反应的管理，一定要四个步骤，是非常重要的
第一是要告知，也就是说事先要告知患者可能会出现的不良反应，让患者不要惊慌
第二个的话就是预防，也就是说有些不良反应的话，其实是可以采取一定的预防措施来减少的
第三，定期监测，那么不同的不良反应，或者不同的药物，它定期监测的周期是不一样的
第四是不良反应管理
总的来说要提高患者药物治疗的耐受，更有助于提高我们患者治疗的效果
我们接下去就以瑞戈非尼为例，那么我们想第一块就是告知用药的注意事项
瑞戈非尼这个药品，我想大家应该了解以下几点内容
第一， 它就是与空腹服药相比，就是低脂肪餐的饮食，它是可以使原型药、M-2、M-5
是它的活性代谢产物，我们可以看到使它的原型以及它的活性代谢产物
AUC升高23%-40%
如果是高脂肪餐的话，那么它是原型药的AUC升高，而活性代谢产物AUC下降
所以也是基于这个特征这个药品的给药比较特殊
低脂最好是早餐，早餐的时候，因为我们吃早餐一般中国人都是低脂早餐
所以低脂早餐后服用，而且每天要同一个时间
那么推荐质量一般是160mg，也就是4片，这是第一
第二个的话，只要患者如果从这个瑞戈非尼治疗里面获益
那么就应该持续治疗，除非他出现不可耐受的毒性，这是第二个
第三个的话，患者这个治疗周期的话，每日一次，早餐定时服药，持续三周，然后停药一周
一定要告知患者，同时的话这个药品的话因为它是通过P450-CYP3A4代谢的
所以这些橙汁、葡萄柚汁是跟它有相互所作用的
也是不能够用这些来给药送服，要求用水来送服，是这样一个情况
当然瑞戈非尼的话，我们现在中国批下来适应症的一共是3个
主要都是一些后线治疗方案，包括对后线治疗，转移性结直肠癌，包括后线治疗胃肠道间质瘤
也包括后线治疗，就是索拉非尼耐药的肝细胞癌患者等等，目前批下来主要是这三个适应症
这是关于用药注意事项的一个告知
当然不良反应的指导、预防和监测也是非常重要的，以这个药品为例
这个药品常见的不良反应主要是四个
第一个就是手足皮肤反应。我们来看手足皮肤反应的话，特别是前面的周期
两个周期的话，它要求是每周监测的
第三个周期以后，是每月监测
那高血压也是一样
因为这类药物它前四周基本上高血压的发生率是非常高的，至少在30%以上
那么也是一样，前面两个周期都是每周监测血压
第三周期开始是每月（监测）肝功能异常
那么瑞戈非尼的话，FDA曾在它的药品说明书上做了一个黑框的警示
也就是说它可能会引起严重肝功能异常
所以这个对肝功能的监测也是非常重要的
在前面两周期的话是两周至少监测一次
后面第三周期开始是每月监测一次
第四个呢也许有可能患者会出现疲乏，出现疲乏的时候
因为他可能会对患者的生活，日常生活会带来一定的负面的影响
所以也请患者做好自我的监测以及比较激烈的运动或者生活上面的一些，可能还是要避免
这是不良反应这块
那么我们不良反应这块，我们再以手足皮肤反应为例
手足皮肤反应的话，它的一般过程，这个PPT上面呈现了
包括触觉的一些异常，红斑、肿胀，还有过度的角化
以及硬结形成的皮肤干裂和脱屑、脱皮这些，它是这样一个过程
那么关于手足皮肤反应的话，我们可以第一时间来涂尿素霜，也就是说它可以预防
也不一定要等到它的不良反应发生再涂抹
另外也可以预防性地使用B6
维生素B6和COX-2的抑制剂，可以来减轻这个手足的综合症
包括穿棉袜或者软底鞋等等，患者避免长时间的站立和行走等等，这些还都是有效果的
总的来讲可以早期干预治疗
这些的话，我们的药师也可以给患者进行常规的交代
当然，这些交代的话，我们可以通过各种形式
包括如果患者来医院取药，可以通过咨询窗的交代，
或者还有用药宣教单的交代，还有我们通过药师门诊
比如说网络的药师门诊的交代，追踪等等，这些都是能取得很好的效果
总的来讲，手足皮肤的反应
我们常规的抗血管生成这一类药物，不仅仅是瑞戈非尼
它都会出现这样的不良反应
那么我想对这个目前来说，也没有一个随机的临床试验证据来确定这个手足综合症的最佳防治策略
我们也参考相关的文献，主要是一个国际共识小组专家的会诊意见
我们来看它是根据它的这个发生的程度，不良反应发生的程度1级、2级和3级
大家都知道1级是红，2级是痛，3级是破，这样子几个关键词记住，就可以来判断
如果1级的时候应该怎么做，避免使用热水
还有一些可以鼓励用一些外用的润肤剂等等
如果你是2级的，除了在1级的基础上可以用一些外用的皮质类固醇这样的激素等等
或者你可以用一些利多卡因的外用的凝胶来镇痛等等
还有一些的话，如果你在必要的时候，药物可以减量
第二， 如果是3级的情况下，应该说1级2级的措施你都是要给予的
那么这个时候我们是要建议停药，至少七日以上
也就是说手足综合症恢复到0-1级的时候
也就是在常规剂量减量的情况下才能够恢复治疗
那么我们再来看，这是我们常规的处理
我们再来看看瑞戈非尼的手足皮肤反应的调整策略是怎么样的
说明书上也进行了详细的介绍，我们的药师都应该要了解
这个对患者不良反应的管理是非常重要的，它也是包括了1级、2级和3级
我们自己再来看什么时候他应该停药，大家必须清楚
比如说发生了2级，我们刚才说的是痛
也就是2级的话，第四次就要开始（停药），就是发生四次就要开始永久停药了
那么3级的第三次就要开始永久停药了，这个大家必须要知道
第二个，什么时候要中断治疗，也就是说中断治疗，也就是你要先停
我们再来看2级，比如说我们2级减量之后，他仍然没有好转
或者说第二次、第三次还是发生，这时候我们就要中断治疗
中断治疗等毒性降到0-1级之后再恢复
3级的话我们可以看到，也就是第一
就发生第一次、第二次中断治疗，第三次就永久停药，这是3级是这样一个情况
如果说2级，你是第一次发生你可以减量，减量的方式是怎么样呢
一般来说，减量的方式就是下降40mg，因为40mg等于说一颗，是这样一个情况
那恢复治疗的话也是一样，在原有治疗的情况下也是要降40mg开始等等
那么什么时候可以重新增加剂量，要评估以后，才能够重新增加剂量
这是关于手足皮肤反应的剂量调整策略
那我们再来看看瑞戈非尼
我刚才说了，瑞戈非尼实际上就是说它的肝功能是一个黑框的警示
也就是肝脏的毒性是黑框的警示
我们再来看看它的肝功能的异常，剂量的调整和措施
这里面的话也就是根据ALT和AST的三高程度，如果说它是小于5倍，那级别最高是2级那么这个时候可以继续治疗，但是每周监测肝功能，直至AOT小于3倍或者用药前水平
第二个，如果ALT和AST是大于5倍，小于20倍，就是正常上限值的时候
那这个时候怎么办呢？如果发生第一次，可以中断治疗
也是每周监测，也是我们讲这个指标比如降到三倍的正常值下限或者恢复到用药前水平
当然你可以权衡利弊之后继续治疗，但继续治疗的话要下降一个剂量
也就是下降40mg，要每周监测
那么它什么时候要永久停药呢
如果说ALT、AST这个升高是大于5倍，小于20倍这个范围是重复发生的，那么要永久停药
如果说它的ALT、AST是大于20倍正常上限的，那么要永久停药
这些肝功能的异常，一些剂量的调整，我们的药师也要知道，同时也要了解到它相关的措施
另外的话，这个药是CYP3A4代谢的，所以说它又跟很多的药品相互作用
这些的话，我们药师也要做很好的整理
总的来说，我们药师在这些，特别是长处方药物，这些药物在应用的过程中
我们对于患者的一些宣教，以及不良反应的管理
以及指标定期的监测这些提醒都是非常重要的
最后我想不能忘记患者的健康教育，肿瘤患者的健康教育也是非常重要的
健康教育无外乎以下几个方面
第一就是要坚持用药
依从性跟疗效一定相关，所以一定要坚持用药，保证疗效，这是第一个。
第二个，三餐吃好
还有多吃，多喝水，包括蔬菜水果等等
另外要避免吸烟这些不良的习惯，睡好，要合理的休息
还有不要忘记心情非常重要，要心情愉快，放松
最后适当的体育锻炼
今天我想跟大家就分享到这里，也非常高兴通过网络视频跟大家做相关的交流和沟通
因为这次疫情，所以我们快速的推动了互联网医院建设
以及我们互联网药学平台的建设
但是我想经过了这次疫情之后，应该说这些平台都已经建设的越来越完善了
所以对我们患者的用药的教育，以及患者的管理，特别是长处方药的管理
通过这些平台，一定会起到很好的作用
我相信我们的药师只要是用心，一定能够做好管理或者患者教育的管理。
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