课程实录 | 长处方下房颤患者使用抗凝药的药学服务（续）音频+文字

Original 药事网药事网 2022-10-09

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课程实录：

我是天津中药大学第一附属医院的临床药师李宇，上一次的话题，我们主要聊了聊在当前这个特殊时期，长处方房颤患者展开医药学服务的一些切入点。

而今天我们对抗凝药的常规监护，进行一些分析，

毕竟疫情过后，我们的用药原则仍然是药不能停，

疫情过去了，但是长处方它仍然存在。

针对常用的一些抗凝药的药学监护，

关于它的一些细节问题，我们进行了一些梳理。

同时，也结合着我们药事网学术部老师们的一些抗凝心得，进行一些分享，

所以今天的这个内容，我个人认为它更适合一些非抗凝专业的药师，

以及我们的广大患者。

我们主要针对利伐沙班、达比加群和华法林来进行讨论。

我们先说药该怎么吃，

毕竟只有药吃对了，我们讨论后面的话题才有意义。

在剂量上，华法林是非常灵活的，

而新型口服抗凝药相对来说就比较固定。

在频次上达比加群是要两次给药，

华法林和利伐沙班都是每天一次给药，

那么问题来了，每天一次给药，什么时候给药最好呢？

是早晨还是晚上？

我们从抗凝效果上来讲，其实什么时候给药都是一样的，

只要是固定时间就可以。

但是换一个维度来讲，晚上给药，可能对于患者来说更能获益。

为什么这么说呢？

首先就是依从性比较好，我们在临床上了解到：

咱们大部分病人都会把一天中比较重要的事，放在上午完成。

有的时候就会因为比较繁忙而忘了吃药，

而选择在晚上服药，相对来说就比较从容，依从性也比较高。

再有晚上服药的话，更加安全。

我们都知道，利伐沙班的达峰时间在2到4小时，

达比加群在半个小时到2个小时之间，

也就是说血样浓度在峰值的时候，我们的患者刚好是在家中休息，

所以引起磕碰创伤，这样的意外事件发生的概率就会有所减少，或者说是相对比较小。

再有如果第二天有检验，或者像是牙科护理这样的操作，

那么就能够避免血药浓度在峰值给他们带来的影响。

第三点对华法林来说，在使用的时候，我们检测INR需要更加地频繁而患者去医院抽血一般都是在上午，等到拿到化验单，再看完病，基本上就中午了。

如果这个患者是需要调整剂量的，那么我们在当天晚上就可以进行。

也就是说如果是晚上固定时间来服药，

他对调整药物的剂量，执行新医嘱相对来说是比较及时的，

那如果是早晨，能只能等到第二天早晨才能来执行了。

说完了给药频次我们再来说说给药时机，

抗凝药需不需要和饭在一块吃呢？

虽然我们说食物对华法林的抗凝效果是有很大影响的,

但是它对吸收是没有影响的,

所以华法林饭前饭后都可以。

可利伐沙班就不一样了，

因为利伐沙班的吸收，它只在胃里的某一个部位，

进入十二指肠之后，就不再被吸收了。

10mg的利伐沙班，即使在胃排空的情况下，也能有一个很好的被吸收，

但是15或者是20mg的，在空腹状态下，就不能够被完全吸收，

一旦进入了十二指肠就跟金针菇一样，See you tomorrow了！

所以为了让利伐沙班能够在胃里多待一会，

我们要跟饭一起吃，来增加它在胃内停留的时间，来保证吸收的完全。

而达比加群和它的辅料酒石酸，对我们的消化道有一定的刺激的，

所以它也需要跟饭一块来吃，来避免引起消化道的这种不舒服。

所以说我们来看，

新型口服抗凝药虽然都是与餐同服，

但是它们的目的却是不一样的：

一个是为了增加吸收，一个是为了减少不良反应。

在吃法上，还有哪些注意事项需要我们药师去关注呢？

华法林每个人的用量都是不一样的，

甚至就单一的一位患者来说，

每天的量可能都不一定是完全相同的。

曾经在我们的抗凝门诊，我就遇到过这样的一位患者，

这个患者单号日期吃一片华法林，双号日期吃四分之三片华法林这样的案例。

所以每次服药的时候，都记录一下用药的剂量，

这样不但有利于我们调整方案，

同时也容易记录一下患者他最终的一个用法用量。

利伐沙班，对于不能口服的患者来说是一个比较好的选择，因为它是可掰可嚼可压碎的，

而且也可以打在胃管里。

但是需要注意的是：如果胃管注入的是15或者是20mg的药物，注入之后需要马上进食。

而达比加群呢？达比加群它这个胶囊是不可以掰开的，

因为一旦掰开，达比加群的吸收就会增加，这样容易引起出血。

再有它的辅料酒石酸，有可能会黏附在我们的食管上，

引起这种剥脱性食管炎这样的一个不良反应。

所以用服用达比加群的时候，一定要保证足量的饮水，

并且在用药之后，尽量保持直立姿势或者是坐位一段时间，来避免酒石酸的附着。

知道了这些药怎么吃，但是如果忘了吃药怎么办呢？

跟大家分享一下补服的原则：对于新型口服抗凝药而言，

在给药间隔不超过50%的情况下，我们是可以补服药物的，也就是说如果每天给药两次，距离下一次服药时间如果还有六个小时，或者六个小时以上，是可以补服的；同样道理，每天给药一次，如果距离下次服药的时间是大于12个小时的，那么也是可以补服的。

但是这个原则，对有一类患者我们应当慎重地去考虑，对于那些卒中风险比较高，或出血风险比较低的患者，这个原则可以放宽一点，

在下次服药时间到来之前，都是可以补服的。这种病人我们一般在门诊都会有特别的交代。华法林对于这个药来说，它是主要以四个小时为界线，如果忘记服药以后四个小时之内，是可以补服的，超过四个小时那就不要吃了。因为对于华法林来讲，服药时间间隔长短的这种变化，它也可以影响到血药浓度和抗凝效果的，所以今天尽量在同一个时间，或者是相似的时间来服用，那万一很不幸，这个患者连续服用了，漏服了两次，那这个时候我们就应当嘱咐患者及时的来跟我们的医生或者是药师来联系，我们可能要给他重新进行一个INR的检测，同时可能还要调整剂量。那对于已经漏服的这些患者，第二天的用药怎么用呢？我们一定要告诉患者，不能因为漏服而增加剂量，以免发生出血的风险。服药期间对饮食有什么要求吗？其实这一条主要是针对华法林来说的，因为新型口服抗凝药对饮食基本上是没有什么要求的。那么服用华法林的患者，就需要保持稳定的这种饮食习惯和结构，我们都知道维生素K是可以拮抗华法林的作用的，但是这个不代表富含维生素K的食物就不能吃，而是我们要保证每天的摄入量应该是均衡的，不要发生特别大的变动。

再有就是在保健品的使用上，说到保健品，其实我个人是十分抵制的，只要是保健品我就很抵触，但是对于那些像咱们妈妈辈的那些患者们，她们对保健品的痴迷绝对不亚于我们对奶茶的热爱。所以我们在对患者进行宣教的时候，一定要告诉患者，尽量选择那些不含有维生素K的制剂。

还有一个就是对于酒精的关系，我们过去常常说戒烟限酒，但是最新的研究发现，其实即使是少量的饮酒，他对身体也是没有好处，所以这一条我觉得不只是服用华法林，对于所有的药物，我们都是使用的，另外用药期间不建议患者去饮酒。

关于抽血化验，新型口服抗凝药它是不需要常规监测的，但是不常规监测，不代表不监测。我们还是要根据医生或者是药师的建议来定期进行复查。那像现在这种特殊情况下，延迟复查是可行的。

而服用华法林的患者，这个时候我们还要具体地分析一下：

如果是刚刚开始使用华法林或者是近期INR不稳定的患者，那这个时候就需要按照医生或者是药师的建议，来加强监测，来降低出血和栓塞的风险。除了到医院就诊之外，还可以选择在家里进行自我监测，通过使用INR技术监测设备，就是有点像咱们的这种家用血糖仪一样，只需要在家采几指血就可以得到化验报告。如果是已经使用了一段时间的华法林，而且情况也相对比较稳定的患者，可以每个月监测一次。假如说如果之前的几次INR都达标，在这种特殊情况下，也可以适当地进行延长，延长两到三个月是可以的，减少到医院就诊，降低交叉感染的风险。

说到不良反应，只要服用抗凝药，其实我们就要面对一个不可避免的问题：每一个使用抗凝药的患者，他们都是游走在出血和血栓的边缘。

华法林、新型口服抗凝药，常见的并发症是出血和血栓，剂量过大容易导致出血，剂量不足又容易产生血栓，这也是为什么我们需要定期地监测，以及及时调整治疗方案。

面对所有的出血，我们需要一视同仁吗？

如果是轻微的出血，我们不需要过分担心，更没有必要去停药，而严重出血，或者是七分钟之内不能止住的血，这个时候我们就需要告知患者，要立即前往医院去就医，看看是否需要调整一下我们的抗凝方案。

与此同时如果出现了一些血栓的症状，比如说像肢体麻木、语言困难、视力减退或者失明等等，也要马上尽快就医，因此，在日常生活中，我们要减少一些不必要的伤害。

在生活用品方面，刷牙我们尽量选择软毛牙刷，剔牙尽量用牙线，不要用牙签，男士尽量用电动剃须刀，有起夜习惯的老年人，尽量按一个夜间照明灯，在使用指甲钳或者其他利器的时候，一定不要割伤自己。

在运动方面，尽可能的选择一些比较安全的活动，比如说游泳、散步等等。

跌倒是可以引起皮下出血的，所以我们应当尽量减少跌倒的风险，如果万一很不幸跌倒，而且还比较严重，或者说头部有外伤，这个时候即使我们没有看到出血，也应当立即让患者到医院去进行检查。

今天我们主要针对一些基础的监护点，给大家做了一个小结，其实抗凝药还有很多监护点值得我们去挖掘，比如说围术期抗凝药的选择，围术期什么时候需要停药，停药以后需不需要桥接？术后什么时候启动抗凝等等，还是那句话，如果你有兴趣就一起加入我们吧，下一期由我们来自秦始皇故乡的熊朝刚老师，跟我们一起分享，糖尿病患者药学服务的延伸，如果你有兴趣一定不能错过，最后感谢大家的聆听，谢谢大家！

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