探案：腹壁大量产脓止不住，检出祸源细菌认不得！
作者丨张尧、马玉燕、金文婷
审阅丨胡必杰、潘珏
一、病史简介
男性，69岁，江苏南通人，2018-1-25入中山医院感染病科
主诉：右胸及右腹壁疼痛伴干咳3周。
现病史：
3周前（2018-1-2）醉酒后次日出现右胸部持续性隐痛伴干咳，无发热、咳痰、咯血、呼吸困难等。
1-6胸痛进行性加重、咳嗽加剧，至当地医院就诊，胸部CT示右肺炎伴右侧胸腔包裹性积液，予头孢呋辛*10d，胸痛、咳嗽明显缓解。
1-18再次出现胸痛，范围扩大至右侧胸背部及腹部，伴局部皮肤红肿和乏力纳差；1-22出现发热Tmax 39℃，伴排便排气减少。血常规：WBC 24.85*10^9/L，N 95.2%。ESR 112mm/h。外院胸腹部CT平扫，(1)右肺团片影伴气液平，右侧胸腔少量积液；(2)右侧腹壁软组织增厚伴强化，周围结构模糊；腹部平片：肠腔少许气液平。考虑肠梗阻合并肺部及腹壁感染，予头孢地嗪+奥硝唑+利奈唑胺抗感染，体温峰值下降至37.5℃，排气排便好转；1-25随访血常规：WBC 23.8*10^9/L，N 94.5%。为进一步诊治，收入我院感染病科。
追问病史，患者醉酒后曾呕吐胃内容物2次；1-15拔除龋齿1枚；否认近期旅游史、生食史、有毒有害物质接触史、宠物饲养史、禽类接触史、昆虫叮咬史。
既往史及个人史：糖尿病20余年，长期口服降糖药物，血糖控制情况不详；高血压10余年，服用“北京0号”（含利血平、氢氯噻嗪）治疗。2014年因结肠MT行右半结肠切除术。
二、入院检查（2018-01-25)
体格检查：
T 37.5℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 120/60mmHg。
右侧腹壁大片皮肤发红，触痛明显，伴皮温升高，局部腹壁僵硬，波动试验（-）。
双肺呼吸音粗，未及明显罗音；HR 84次/分，律齐，未及杂音；肝脾肋下未。
实验室检查：
血常规：WBC 21.96X10^9/L，N 92.4%，E 0.0%；
hsCRP >90mg/L；ESR＞72mm/H；PCT 1.85ng/mL；
血培养：（-）
痰细菌、真菌涂片+培养、痰厚涂片找抗酸杆菌、痰分枝杆菌培养：均（-）；
肺炎支原体抗体、呼吸道病原体九联检、G试验、EBV抗体、CMV抗体：均（-）；
血隐球菌荚膜抗原（-）；T-SPOTA/B：0/0；
寄生虫抗体（-）；
血气（不吸氧）：pH: 7.58，PaCO2:39.0mmHg，PaO2: 69.0mmHg；
生化：ALT/AST 28/31U/L，Alb 26g/L，Cr 57μmol/L；
HbA1c (糖化血红蛋白) 9.7%；
甲状腺功能、肿瘤标志物、自身抗体、RF、ASO、补体、免疫球蛋白：均正常。
辅助检查：
心超：左房增大，主动脉瓣膜及瓣环钙化，极少量心包积液。
三、临床分析
病史特点：老年男性，急性病程，主要表现为“胸痛、干咳”，病前有醉酒史。胸部CT表现为右肺实变伴空洞形成、包裹性积液，抗感染治疗症状曾有好转；拔牙后再次出现胸痛、逐渐加重，并出现右侧胸背部、腹部皮肤红肿热痛，伴有发热、纳差、乏力等全身症状，实验室检查提示炎症标志物明显升高，复查胸部CT示右肺团片影伴气液平（较前增多），右侧胸腔包裹性积液较前吸收，腹盆部增强CT示右侧腹壁软组织增厚，周围结构模糊。抗感染治疗似乎有效。疾病诊断分析如下：
肺脓肿伴胸壁、腹壁感染：根据上述表现，起病初期肺部病灶、包裹性积液考虑肺脓肿合并肺炎旁胸腔积液，后期肺部病灶增多，并出现右侧胸背部、腹部皮肤红肿热痛，考虑感染可能大。但肺部病灶与胸背部、腹部皮肤病灶是否同一疾病吗？肺部病灶为原发还是胸腹壁病灶为原发？
按“一元论”疾病分析，肺部病灶、胸背部、腹部皮肤病灶，需要考虑化脓性感染，肺脓肿的常见病原体以口腔厌氧菌为主，包括拟杆菌、梭杆菌、消化球菌和消化链球菌等，均可引起肺部化脓性感染，常为多种菌混合感染，但出现局部皮肤脓肿罕见。慢性化脓性感染的病原体需要关注的是放线菌，也是口腔的正常菌群，误吸入肺可以引起慢性感染，少数侵犯胸腹壁引起局部脓肿，特征性表现是病灶脓液出现“硫磺颗粒”。也有可能是一些口腔其他厌氧菌，如我们之前诊断的具核梭杆菌、福赛斯坦纳菌和牙龈卟啉单胞菌等混合感染。本例患者起病前有醉酒、恶心呕吐史，之后病程中又有拔牙史，多次发生误吸的可能性较大，需要高度怀疑厌氧菌感染。确诊需要微生物培养证据。
分枝杆菌也可引起慢性化脓性感染，包括结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌（NTM）。但本例患者T-SPOT阴性，脓液涂片找抗酸杆菌（-），不支持结核诊断。肺和皮肤软组织是NTM最常见的感染部位，T-SPOT通常阴性，组织病理显示肉芽肿病变，脓液或组织标本检查可发现抗酸杆菌，确诊有赖于分枝杆菌培养或基因检测。
金黄色葡萄球菌是皮肤软组织感染常见的病原体，高热寒战、乏力等全身毒性症状明显。该患者有糖尿病病史，入院前血糖控制不佳，短期内出现胸背部、腹部皮肤红肿热痛并出现可疑液化脓肿，同时血WBC和PCT升高显著，需要考虑金葡菌，包括CA-MRSA可能，确诊有赖于细菌培养或基因检测。
患者病灶在短期内发生明显变化，需考虑寄生虫感染，但是血嗜酸性细胞不高，寄生虫抗体（-），不支持寄生虫感染的诊断。
肺癌伴胸腹壁转移:患者为老年男性，需警惕肿瘤继发感染。但本例病程短，短期内病灶变化较大，血肿瘤标志物正常，暂时不考虑肺癌诊断，可抗感染治疗后随访病灶变化，必要时行肺穿刺或支气管镜检查明确。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
1-25 起予亚胺培南1.0q12h+利奈唑胺0.6 q12h抗感染；胰岛素控制血糖；
1-26 超声引导下腹壁脓肿穿刺术，抽出红褐色脓性液体10ml，脓液涂片革兰染色、弱抗酸染色、抗酸染色找细菌，均（-）；
1-31发热无明显好转，随访炎症标志物下降不明显。右侧胸腹壁红肿较前加重、皮肤张力较大伴触痛、皮温明显升高；复查胸部CT：右下肺炎症伴脓肿形成；腹部CT示：腹壁脓肿（胸腹部脓肿灶较1-25外院CT明显增大）。
1-31 再次行超声引导下腹壁脓肿穿刺术，当日引流出黄褐色脓500ml，2-1引流出150ml；
2-01 超声引导下肺脓肿穿刺术，抽出黄褐色脓液6ml；体温转平，炎症标志物明显下降。
脓液标本二代测序（mNGS）结果报告：
2-1报告腹壁脓肿标本（1-26采集）结果：检出口腔致病性厌氧菌，包括斯莱克菌、中间普氏菌、卟啉单胞菌属、消化链球菌属、微单胞菌属、小类杆菌属，核酸比对序列数均很高。
2-4报告腹壁脓肿标本（1-31采集）结果：检出小类杆菌属、卟啉单胞菌属、中间普氏菌、斯莱克菌、微单胞菌属、消化链球菌属、放线菌属。
2-4报告肺脓肿标本（2-1采集）结果：检出口腔菌群：包括中间普氏菌、星座链球菌、拟杆菌。
2-9报告腹壁脓肿标本（2-7采集）结果：检出口腔致病性厌氧菌，包括斯莱克菌、卟啉单胞菌属、小类杆菌属、中间普氏菌、消化链球菌属、微单胞菌属。
脓液标本涂片和培养结果报告：
1-31腹壁脓肿标本（1-31采集）涂片报告：少量革兰阳性球菌；
2-2 腹壁脓肿标本（1-26采集，注入厌氧血培养瓶）培养报告：厌氧革兰阳性球菌；多次MALDI-TOF鉴定未能明确菌种，后送梅里埃公司复检，初步报告为“微单胞厌氧菌”；需氧菌和真菌培养（-）；
2-6 腹壁脓肿标本（1-31采集）培养报告：微单胞厌氧菌；
2-6 考虑胸腹壁和肺脓肿为厌氧菌所致，金葡菌感染可排除，故停用利奈唑胺，继续亚胺培南抗感染治疗，并继续引流腹壁脓肿；
2-7 再次行下腹壁脓肿引流术。
治疗反应
1、体温情况
2、胸腹壁红肿情况
3、炎症标志物变化情况
4、影像学改变情况
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
肺脓肿和胸腹壁脓肿
斯莱克菌和微单胞菌等厌氧菌混合感染
诊断依据：
患者老年男性，急性病程，以胸痛、干咳、肺脓肿和胸腹壁脓肿为主要临床表现，起病前有醉酒、呕吐史。疾病好转过程中因拔牙引起病情加重，重复误吸的可能性较大；肺脓肿和胸腹壁脓肿的脓液标本进行二代测序（mNGS）均检测到多种厌氧菌。胸腹壁脓肿多次检测到大量斯莱克菌和微单胞菌的核酸比对序列数。同时，脓液培养分离到微单胞厌氧菌。亚胺培南抗感染治疗，以及脓肿穿刺引流后，临床症状很快改善，炎症标志物恢复正常，故考虑诊断明确。
六、经验与体会
对于难治复杂感染的治疗，明确病原体尤为重要。引起化脓性感染的病原体种类较多，如金黄色葡萄球菌、分枝杆菌、放线菌和诺卡菌、口腔厌氧菌群包括传统的拟杆菌和消化球菌、消化链球菌以及近年来明确的牙周炎重要病原体如具核梭杆菌、福赛斯坦纳菌、中间普氏菌和牙龈卟啉单胞菌等。不同的病原体，对常用抗菌药物敏感性存在较大差别。
口腔厌氧菌群非常复杂，不少是口腔感染、吸入性肺炎及播散性牙源性感染的重要病原体，包括血流感染和迁徙性脓肿。厌氧菌引起的吸入性肺炎可以呈急性、亚急性或慢性过程，部分有脓臭痰，除放线菌外，肺部感染扩散引起胸壁脓肿的其他厌氧菌感染，临床很少有明确诊断。牙周感染相关的厌氧菌，主要包括具核梭杆菌、福赛斯坦纳菌、中间普氏菌、微单胞厌氧菌和牙龈卟啉单胞菌。在此病例中，通过二代测序技术检测到更为罕见的厌氧菌——斯莱克菌。斯莱克菌是口腔中常见的革兰阳性专性厌氧球杆菌，常与牙周炎的发病相关。
关于斯莱克菌引起的口腔以外感染罕有报道，如肺部感染、脓胸、腹腔感染、乳腺感染、中枢神经系统感染、软组织感染等，并且常与其他需氧或厌氧菌混合感染。该菌对氨苄西林、阿莫西林-克拉维酸钾和甲硝唑敏感，对SMZ耐药。近年来，国际上已经有多个斯莱克菌引起的严重化脓性感染的病例报告，临床表现可以酷似金葡菌感染，值得引起重视。本例由基因检测确诊的斯莱克菌和微单胞菌等多种厌氧菌引起的严重胸腹壁化脓感染，系我国首次报告。斯莱克菌在传统的培养基上生长极其缓慢，菌落小，容易漏诊，鉴定主要通过16sRNA或质谱技术（MALDI-TOF）。在此例患者中，通过二代测序技术快速明确病原体，再次证明mNGS技术在疑难复杂感染中的诊断价值，以及发现新的或者常规培养不易或不能生长的病原体方面的优势。
[1].A large and unusual lung abscess with positive culture to Slackiaexigua.International Journal of Infectious Diseases,2015, 40: 37–38.
[2].A case of severe empyema with acute respiratory distress syndrome caused by Slackiaexiguarequiring veno-venousextracorporeal membrane oxygenation. Anaerobe,2017, 48: 7-11.
上海中山医院感染病科
特需专家、普通和专病门诊时间
特需专家门诊(东院区：斜土路1609号)
胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午
潘珏主任医师：周二下午、周四下午、周五上午
感染病科普通门诊（西院区：医学院路136号）
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肺外结核专病门诊（西院区：医学院路136号）
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图文编辑：小小