如何突破肺炎克雷伯菌的治疗、预防和感染控制?
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2018-2020年多中心下呼吸道标本分离菌分布及耐药性分析
肺炎克雷伯菌流行病学特征、耐药机制、感染现状如何?一文即知!
来源:医学界急诊与重症频道
一、临床患者感染CRKP流行病学
图1. 2020年1-6月主要临床分离菌种分布(前20位)
图2. 历年主要革兰阴性杆菌分离率变迁
二、CRKP的耐药机制与实验室检测
三、CRKP感染及治疗
▎1. 传统的(野生型为主)肺炎克雷伯菌(cKP)
四、从病例出发看社区获得性CRKP
患者为72岁,男性。1周前无明显诱因发热,伴畏寒、寒颤,测体温39°C,后出现尿频、尿急、尿痛,就诊。尿培养:CRKP;血培养:阴性。
门诊先后给予头孢曲松 2g qd *3d、厄他培南 1g qd ivgtt*2d,同时胰岛素控制血糖,病情无好转,进一步收治入院。
追问病史,既往有糖尿病病史20年,平素控制良好;饮酒50年,每天半斤。
完善相关检查,其中胸部CT左肺下叶支气管黏液栓伴阻塞性肺炎可能性大,双侧胸腔少量积液。
气管镜检查,可见管腔内较多浆液-泡沫样白色分泌物潴留(自左主支气管喷涌入),吸引后管腔通畅;左下叶支气管黏膜充血,管腔内散在较多浆液-泡沫样分泌物潴留,吸引后见各级支气管官腔通畅。痰标本送检,可见大量CRKP、少量鲍曼不动杆菌。
给予美罗培南1g q8h,胰岛素泵入控制血糖等对症支持治疗,患者病情好转后出院。
但在出院后第8天,患者再次因发热(自测体温38.2°C)入院。
血常规:CRP 114mg/L↑,WBC 20.20×109/L↑,HGB 81.00g/L↓,NE 14.40×109/L↑ ;尿常规:白细胞酯酶 25×cells/μl↑,pro (1+),Glu(4+),KET (1+);血培养:肺炎克雷伯菌。
同时可见患者右眼眶周红肿,眼睑红肿,结膜肿胀,可见淡黄色粘稠分泌物,右眼周围软组织肿胀、充血、质韧、压痛明显。入院当天早晨出现右眼周肿胀、疼痛。
入院诊断:菌血症(CRKP);2型糖尿病。
复查胸部CT,可见渗出吸收良好。头颅增强MRI:右眼眶内、外下壁内侧可见脓肿,约29mmx8mmx12mm,形态不规则。腹部超声无特殊。
■ 眼科会诊后,建议耳鼻喉科会诊经鼻窦行眶内脓肿穿刺引流;不除外海绵窦血栓形成,延长抗感染治疗疗程。
■ 给予美罗培南 1g q8h 治疗7天,以及降糖补液支持治疗、局部的眼睛治疗,但患者病情无好转,进一步行尿培养,屎肠球菌阳性。继续美罗培南联合万古霉素1g q12h治疗至第21天后,眼眶肿胀基本上完全消失,患者康复出院。
1、这是一例社区获得性CRKP感染,患者既往体健,糖尿病和酗酒是两个主要危险因素;
2、尽管没有鉴定细菌荚膜类型,但根据临床表现(菌血症,具有侵袭性,累及下呼吸道、泌尿道和眼眶)判断,患者应是感染了毒力较强的CRKP;
3、患者急诊就诊时虽无脏器功能障碍,但存在糖尿病酮症,面对这样的肺克感染,或许治疗一开始就应选择二代碳青霉烯类抗菌药;
4、病灶控制及尽早、准确、足疗程应用抗生素;
5、做好支持治疗。
一位来自中国的55岁患者,因腹痛10天,纳差伴发热1周入院;
肝脓肿穿刺脓液:肺炎克雷伯菌;
血培养阴性;脑脊液培养阴性;
在积极抗感染治疗2周后死亡。
考虑患者既往体健,此次感染hvKP可能性大;
小结
2、选择的抗菌药物要根据PK/PD的原理,和患者的特殊病理生理改变,制定充分的抗感染治疗方案;3、对于危及生命的重症感染,时间就是生命;4、外科干预——引流。
参考文献:
[1] CHINET监测网:www.chinets.com
[2] Mulvey M R ,Simor A E CMAJ 2009;180:408-415
[3] Martin RM andBachman MA . Front. Cell. Infect. Microbiol.2018 8:4.
[4] Kelly L. Wyres,et al.Nature 2020,18;344-359
[5] 周华,等.中华医学杂志.2014;94(24):1847-1856.
[6] Hawkey PM,et al.JAntimicrob Chemother 2018; 73 Suppl 3: iii2–iii78
[7] Burgess DS,etal.Diagn Microbiol Infect Dis.2004.;49:41–46.
[8] 胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2020;20(3):233-243.
[9] Russo TA,etal.Clinical Microbiology Reviews,2019,32(3):1-42
[10] Catalan-NajeraJC,et al.Virulence.2017;81111–1123
[11] 王术,等.中华传染病杂志.2020;38(5):288-293
[12] Togawa A,etal.Gut Pathog. 2020 Jul 9;12:34.
[13] 郑璐,等.中华医院感染学杂志.2020;30(4):481-486
[14] J E Choby,etal.J Intern Med.2020 Mar;287(3)283-300
[15] Agyeman AA,etal.Data in brief 28 (2020) 104907
[16] Giannella M,etal.Int J Antimicrob Agents. 2018 Feb;51(2):244-248.
[17] Spaziante M,etal.Expert Opin Pharmacother. 2020 Jun 17:1-7.
[18] Weston G,etal.Open Forum Infect Dis. 2020 Mar 2;7(7):ofaa070.
[19] cano A,etal.Clin Infect Dis. 2018 Apr 3;66(8)1204-1210
[20] Hennequin C,etal.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2016 Mar;35(3):333-41.
[21] 廖文建,等.中国感染与化疗杂志.2020;20(2)163-168.
[22] Yu F,et al.JClin Microbiol.2018 Aug 27;56(9):e00731-18.
[23] 杜芳玲,等.中国感染与化疗杂志.2020;20(2):181-186.
[24] Alyssa S Shon,etal.Future Microbiol. 2012 Jun;7(6)669-71.
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