脓毒症的第三个共识定义是“宿主对感染的反应失调导致危及生命的器官功能障碍”和脓毒症休克是需要血管加压药且乳酸>2 mmol/L 的一部分患者。在最严重的情况下，脓毒症的死亡率仍然很高。定义脓毒症的通用标准旨在及早识别患者，允许迅速开始治疗，包括脓毒症治疗束，这可能会改善结果。它还为国际研究和结果报告提供了一种通用语言。需要第三个共识定义指出了脓毒症诊断背后的挑战以及我们对这种疾病及其类似物的病理生理学理解的演变。第一个共识定义是在 1990 年代制定的，利用一个血流动力学学变量和三个临床变量（温度、心率、呼吸频率和白细胞计数）来识别感染者的脓毒症。这些定义了全身炎症反应综合征 (SIRS) 的变量为脓毒症诊断的标准化提供了有用的起点，但也有一些局限性。其中最重要的是，无论入院原因如何，在入住重症监护病房（ICU）的患者中经常发现 SIRS，但仍然无法识别出一些严重感染导致显著器官功能障碍的患者。最新的标准将脓毒症患者描述为在怀疑感染的情况下，在 24 小时内 SOFA（顺序器官衰竭评估）评分变化大于或等于 2 分的患者。支持这一变化的论点被认为是比 SIRS 提高了对 ICU 死亡率或延长 ICU 住院时间的预测有效性。进一步提倡的是识别那些有恶化风险的感染患者，使用临床标准 (qSOFA) — 精神状态改变、呼吸急促（定义为呼吸频率 > 每分钟 22 次呼吸）或低血压（定义为收缩压<100 mmHg）中的两项或多项。这些标准使脓毒症的定义变得清晰，感染患者的诊断也变得简单明了，因为 SOFA 评分很容易从常规检查和实验室测试中计算出来。感染的诊断并不容易。事实上，SEPSIS-3 工作组特别指出，检查感染的定义不在“工作组简报内”。用于模拟 qSOFA 性能和脓毒症新定义的数据集包含“疑似感染”患者。没有关于如何怀疑感染或存在哪些客观阈值来诊断感染（疑似或其他感染）的评论。同样，拯救脓毒症症指南似乎将感染或疑似感染的诊断仅视为阅读。“诊断”在复苏和败血症筛查之后的考虑顺序中排在第三位。对感染的诊断和预后生物标志物的评论首先出现在指南中。
在本文中，我们旨在简要总结用于帮助临床医生诊断感染并因此诊断脓毒症的工具的效用。
2016 年更新的脓毒症存活运动指南建议医院为重症、高危患者实施脓毒症筛查系统。脓毒症筛查工具的实用性及其适用性仍然是一个有争议的话题。单独确定筛查工具的影响是具有挑战性的，因为脓毒症护理包通常与筛查工具一起实施，这或许可以解释为什么这仍然是《拯救脓毒症运动指南》中的“最佳实践声明”。例如，在 Levy 等人在 2010 年关于拯救脓毒症运动的影响的研究中，只有当患者已经疑似感染并符合 SIRS 脓毒症标准时才被纳入，这意味着筛查工具本身的影响无法审核。拯救脓毒症运动引用的其他数据来自质量改进项目。琼斯等人报道，在引入 17 点脓毒症筛查工具后，脓毒症相关绝对死亡率降低了 12% ，但本研究也促进了筛查后的特定干预措施。Damiani 等人对此类改善计划进行了系统综述，并发现了脓毒症结果改善的一致报告。 SEPSIS-3 工作组指出，发现符合 qSOFA 标准的患者应“立即考虑之前未被识别为感染的患者的可能感染”。qSOFA 作为潜在筛查工具的一个潜在缺点是，它是使用已被怀疑感染的患者数据集进行识别和测试的。英国国家筛查委员会指出，筛查的目的是向“感染”人群提供测试，不一定认为他们处于疾病或其并发症的风险中或已经受到疾病或其并发症的影响。由于 qSOFA 最初在一组疑似感染的住院患者中得到验证，并且继续在该人群中进行大量测试，因此可以说它不符合这一定义。事实上，该工作组的成员随后表示，qSOFA 不是一种筛查工具，但应用于识别那些有感染风险的人。鉴于临床医生用于诊断感染的工具，可能优先使用脓毒症的正式定义来预测不良结果，因为其中许多工具也会计算在正式的 SOFA 评分中。表 1 提供了呈现三种想象的病例的简要信息。根据病例1急性胰腺炎和病例2继发于复杂尿路感染的脓毒症的典型表现，所提供的详细信息符合 qSOFA 筛查标准，建议我们在怀疑感染时考虑脓毒症。而病例 3 满足脓毒症的定义；然而，这是一例全身性关节炎，伴有不断发展的噬血细胞作用，没有感染触发因素。我们认识到，阅读此类案例的医生不会普遍怀疑感染和败血症。在对 104 家美国医院的重症医师进行的调查中，史蒂文斯等人发现在诊断肺炎方面存在显著不一致，一些医生在 100% 的病例中发现了肺炎，而其他医生在向他们提供的病例中发现了 0%。Lopansri 等人发现在培养阳性感染患者的多中心队列中，观察者间对脓毒症或 SIRS 的诊断只有中等程度的一致性，在呼吸道感染的情况下分歧最为明显 。Rhee 等人在他们对美国临床医生的调查中发现了类似的分歧 。在儿科研究中也发现了类似的结果。Peltola 等人在一项对 2288 名患有呼吸道感染的儿童的前瞻性研究中发现医生诊断流感的敏感性为 38% [19]，在一项对澳大利亚一家医院就诊的近 16,000 名发烧儿童的前瞻性队列研究中，Craig 等人发现医生诊断细菌感染的敏感性较低（10-50%）。读者可能会也可能不会考虑在病例 1 中可能发生感染，但临床医生对急性胰腺炎感染的怀疑程度很高，并且经常开具抗菌药物处方。不推荐在重症急性胰腺炎中使用常规抗菌药物，因为没有证据表明其有效，无论是在死亡率还是降低感染坏死的发生率方面。然而，由于有一些证据表明坏死性胰腺炎有效，国际指南建议在怀疑感染时使用抗菌药物。在该主题领域中有些反复出现的主题中，没有给出关于何时或如何怀疑感染的建议。鉴于急性胰腺炎最常见的死亡原因是感染，临床医生在这种情况下对抗菌药物的使用有些进退两难。拯救脓毒症 指南建议在做出或怀疑诊断后一小时内开始使用抗菌药物。在组织和任何复杂的CT成像报告之前，这个时间限制似乎很可能到期，这意味着可能在确认或排除坏死性胰腺炎的诊断之前给予抗菌药物。
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| • 体温 38.5 °C，呼吸频率 28 bpm，HR 115 bpm，SpO2 88% 呼吸空气，血压 94/65 mmHg | • 体温 39.2°C，呼吸频率 24 bpm，HR 133 bpm，SpO2 94% 呼吸空气，血压 78/55 mmHg | • 温度 39.5，Sp)2 空气中 93%，RR 30，HR 110，BP 84/65 |
| • 白细胞计数 18.3×109/L (4–11)• 中性粒细胞计数 12.6×109/L (1.5–8.0) | • 白细胞计数 23.9×109/L (4–11)• 中性粒细胞计数 16.5×109 /L (1.5–8.0) | • 中性粒细胞 29×109/L (1.5–8.0) |
血培养是诊断血流感染的金标准，但受到灵敏度差和所需处理时间的限制。临床诊断的挑战和对及时诊断和治疗的要求导致对生物标志物的依赖，如白细胞计数、C 反应蛋白 (CRP) 和降钙素原 (PCT)。事实上，第一个脓毒症共识定义将增加（>12×109/L）或减少（<4×109/L）的白细胞计数纳入 SIRS 标准。然而，血清生物标志物在预测或排除血流感染方面的效用存在争议，许多常用的测试缺乏敏感性和特异性。在最近的一项回顾性队列研究中，Marik 和 Stephenson 报告说，对于 AUROC 低至 0.52 的疑似败血症患者，白细胞计数对菌血症的预测价值非常低。西格尔等人发现 52% 到急诊科就诊的经证实血培养阳性菌血症的患者的白细胞计数正常，如 SIRS 标准所定义。在对发热儿童诊断测试价值的荟萃分析中，Van den Bruel 等人。发现白细胞计数在排除严重感染方面几乎没有诊断益处，阴性似然比低至 0.61。在对地区综合医院 1169 例阑尾切除术进行的回顾性分析中，Panagiotopoulou 等人发现 CRP 或白细胞计数均未作为急性阑尾炎的有用诊断标志物。虽然他们发现升高的白细胞计数相对敏感 (84%)，但它不是特异性的 (58%) 并且没有有利的阴性预测值 (68%)。CRP 的结果相似。Warschkow 等人在他们对接受开放性结直肠癌切除术患者的常规血液检查的审查中发现了类似的结果 他们发现第 5 天白细胞计数升高，对炎症并发症的敏感性为 70%，特异性为 58%。中性粒细胞与淋巴细胞计数的比率一直被报道为比绝对白细胞或中性粒细胞计数更准确的标志物。中性粒细胞计数升高和淋巴细胞计数降低在全身性疾病中很常见，推测是由于皮质醇和儿茶酚胺的内源性作用。此外，与生理应激的其他原因相比，败血症导致淋巴细胞迁移到炎症组织并导致淋巴细胞凋亡增加，从而导致中性粒细胞与淋巴细胞计数比率的更大上升。据报道，正常的中性粒细胞与淋巴细胞的比率为 2.15，而 10 的水平被认为是诊断菌血症的阈值。在对急诊科就诊的 1572 名患者进行的一项前瞻性研究中，Ljungstrӧm 等人发现中性粒细胞与淋巴细胞计数比优于 PCT 和 CRP用于细菌性脓毒症的诊断（AUROC 0.68 vs 0.64 vs 0.57，p<0.05）和细菌感染的诊断，尽管 AUROC 的差异在后者中没有达到统计学显著性。中性粒细胞与淋巴细胞计数的比率在任何形式的严重生理应激下都会升高，并且不适用于菌血症的诊断。最近，它在预测 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 患者的疾病严重程度方面的应用证明了这一点。此外，中性粒细胞与淋巴细胞计数比率在重症监护人群中诊断脓毒症的准确度明显较低，即使在未感染的患者中，中性粒细胞与淋巴细胞计数比率也总是升高。Westerdijk 等人报道，中性粒细胞与淋巴细胞计数之比的 AUROC 为 0.66，用于预测重症监护中的脓毒症，而 CRP 和 PCT 的 AUROC 分别为 0.89 和 0.88。C 反应蛋白 (CRP) 是炎症刺激后在肝脏中合成的一种急性期蛋白，浓度在 12-24 小时内升高。尽管 CRP 是危重疾病中常用的标志物，但它缺乏细菌感染的特异性，并且在大多数其他炎症原因中会升高。血清 CRP 水平可能需要长达 72 小时才能达到峰值，这给诊断和监测带来了挑战。在评估 CRP 在脓毒症中诊断准确性的荟萃分析中，Tan 等人。发现 CRP 的 AUROC 为 0.75，汇总灵敏度为 0.80，但特异性仅为 0.61。据报道，CRP 水平与脓毒症疾病的严重程度几乎没有相关性。相反，CRP 是最常用的用于预测胰腺炎疾病严重程度的生物标志物，因为它成本低且可广泛使用。大于 150 mg/L 的 CRP 水平被视为胰腺炎严重程度的阈值标记，Khanna 等人报告该临界值水平对坏死性胰腺炎具有 100% 的敏感性和 81.4% 的特异性。然而，CRP 并不能始终如一地区分无菌性和感染性胰腺坏死，因此不建议将其用作开始抗菌治疗的标志物。在 Póvoa 等人的研究中，两个不同时间点之间的 CRP 趋势更为有效。报告预测细菌感染的重症监护患者的每日 CRP 变化>41 mg/L，敏感性和特异性分别为 0.92 和 0.71。红细胞沉降率 (ESR) 是一种替代的非特异性全身炎症测试，在某些中心仍在使用，特别是用于监测风湿病。它表现出比 CRP 的上升更慢，并被认为在使用 SEPSIS-3 标准的脓毒症诊断和预后方面不如 PCT、CRP 和 WBC 计数。降钙素原 (PCT) 是降钙素的前体。它的产生在脓毒症反应中上升，并被建议可靠地区分细菌感染和其他炎症状态。PCT 在感染后 2-3 小时上升，并在 24 小时达到峰值。尽管比 CRP 上升更快，但在使用 PCT 作为最初出现感染的唯一标志时，需要谨慎达到峰值浓度的延迟。在革兰氏阴性菌血症中检测到最高的 PCT 水平，而在真菌感染中只有最低限度的升高。鉴于真菌血症的患病率不断增加，PCT 是一种潜在有用的生物标志物，可用于预测那些不会从经验性抗真菌治疗中受益的人。在系统评价和荟萃分析中，Wacker 等人报道，PCT 是区分脓毒症和其他非炎症综合征的良好生物标志物，AUROC 为 0.85。几项荟萃分析的汇总结果报告的总体敏感性和特异性范围分别为 0.72 至 0.93 和 0.64 至 0.84，阳性和阴性似然比分别为 3.0 至 5.9 和 0.11 至 0.44。这些数据表明在细菌感染和非感染性炎症状态之间具有中等区分能力，但阴性结果不能排除感染。PCT 可用于预测感染性与非感染性胰腺坏死，Rau 等人报告了 >1.8 ng/mL 的阈值，其灵敏度 (0.95) 和特异性 (0.88) 与美国引导细针抽吸 (FNA) 相似。尽管随后的研究预测敏感性略低，但这些数据已促使国际指南建议使用 PCT 来帮助决定是否开始抗抗菌药物治疗。 Kamat等人对12篇关于社区获得性肺炎患者血清PCT水平的系统综述和荟萃分析报告说，PCT在区分细菌和病毒感染方面的效果可能较差，只有中等的特异性（0.76）。同样，PCT在预测肾功能损害（定义为估计肾小球滤过率<30mL/min/1.72 m2）、免疫功能低下的患者和自身免疫性疾病患者的细菌感染时，表现出较低的诊断AUROC和敏感性。许多研究评估了当 PCT 浓度达到<1 ng/mL 或从峰值下降 65-90% 时停止抗菌治疗的安全性和有效性。他们已经证明抗菌药物的总持续时间减少（大约 2 天），而对住院时间和死亡率没有负面影响。PCT 指导组中的许多抗菌药物疗程仍然超过 7 天，强调需要更多证据将这些数据与新出现的证据相关联，即较短的抗菌药物疗程可能适用于某些疾病状态。我们理论病例中的初步研究强调了常用生物标志物的非特异性。与尿路感染一致的病史和升高的炎症标志物高度预测病例 2 中的感染，并具有可能表明脓毒症的严重疾病指标（例如低血压）。同样，其他情况下的发现和调查也支持对显著炎症性损伤的诊断，这会促使许多临床医生考虑感染并开具经验性广谱抗菌药物，以免错过 1 小时窗口期。在病例 1 中，虽然 CRP 没有超过>150 mg/L 的严重性阈值，但白细胞计数水平将有助于使用 Glasgow-Imrie 和 Ranson 标准进行严重性预测。读者可能会也可能不会认为 PCT 在这种情况下有用，但通常不会在要求的第一小时内进行抗菌药物治疗。类似地，在病例3 中，化验结果可能给我们的印象是感染（和败血症），尽管所有培养结果均为阴性，且铁蛋白显着升高（56,000 µg/L ）有利于斯蒂尔病的诊断。在没有合适的替代测试的情况下，从血培养样本中检测病原体仍然是诊断血流感染的金标准。不幸的是，常规血培养可能需要 72 小时以上才能产生可检测到的生物体，而鉴定和测试抗菌药物敏感性需要更多时间。这个时间范围在脓毒症中是不可接受的，因为延迟治疗会恶化发病率和死亡率，并导致需要经验性的、非靶向的抗菌药物治疗。最近对包括 22,655 名脓毒症或脓毒性休克患者在内的七项研究进行的荟萃分析表明，只有 40.1% 的患者血培养呈阳性。这在新生儿人群中更为明显，即使在有症状的新生儿中，在排除污染物后，也只有 10% 至 15% 的血培养产生阳性致病结果。许多因素可能导致这种低诊断率。例如，脓毒症感染缺乏可靠的诊断标准意味着许多患者实际上由于代谢、神经或炎症性疾病而处于非感染性炎症状态。许多患者在脓毒症发展或恶化之前以及在血培养取样之前给予抗菌药物。程等人证明抗菌素检测前后血培养阳性比例的绝对差异为 12.0%。这降低了病原体检测的可能性。最后，许多常见病原体，包括一些细菌、病毒和真菌，使用常规培养技术无法检测到，并且依赖于替代标志物，例如尿抗原和非特异性真菌标志物。鉴于由非典型生物引起的脓毒症发病率不断上升，这可能会变得越来越成问题。其他液体和样本的培养，例如尿液、痰、脑脊液、粪便、伤口和皮肤拭子，与血培养一样会出现明显的时间延迟，因此不适合细菌感染的初步诊断。基本上可以培养任何样品以鉴定致病微生物，但结果变化很大并且即使在严重脓毒症存在的情况下也常常不会产生阳性结果。简单的床边诊断测试往往缺乏排除感染的可靠性。曼巴塔等人发现在尿液试纸分析中亚硝酸盐和白细胞酯酶的存在分别只有 23.31% 和 48.5% 的灵敏度。已发现痰革兰染色可用于社区获得性肺炎的病原学诊断但不常规使用，需要进一步研究以确定对临床结果的影响。病原体检测的新技术可能是传统方法的一种令人鼓舞的替代方法。微生物质谱 (MALDI-TOF MS) 是一种快速诊断技术，能够在检测到培养物生长后立即准确识别细菌、酵母菌、真菌、诺卡氏菌和分枝杆菌。它已被证明可将病原体的识别时间加快 17 至 34 小时，从而减少脓毒症中有效和最佳抗菌策略所需的时间。这些研究还发现，MALDI-TOF MS 将住院时间缩短了 1.75 至 6 天，并将总生存期提高了 4% 至 9%，强调了早期病原体识别的重要性。MALDI-TOF MS 目前无法检测抗菌素耐药机制，因此测试抗菌药物敏感性依赖于传统的实验室技术。识别与抗菌素耐药性酶机制相关的光谱峰的研究正在进行中，并将进一步增加该技术在定制抗菌药物治疗方面的价值。在质谱 (MS) 检测之前，结合聚合酶链反应 (PCR) 进行微生物扩增的新系统已经开发出来，以快速加速临床相关细菌和酵母物种的鉴定（周转时间为 6 到 8 h)， 比血培养具有更高的诊断率。此外，在血培养中不能可靠生长的微生物可能被检测到，包括嗜肺军团菌、肺炎支原体、伤寒立克次体、诺卡氏菌属。和各种真菌。Makristathis 等人还报告说，在接受先前的抗菌治疗后，82.9% 的 PCR/MS 患者检测到阳性结果，而血培养只有 41.5%。PCR 方法能够检测细菌和病毒的共同感染，这是社区获得性肺炎中的常见现象。通过引入旨在识别和根除污染物的半定量方法，已经解决了由于 PCR 扩增导致这些测试过度敏感的最初担忧。尽管这些技术可用于补充和加快脓毒症的微生物诊断一致地达到了足够的阳性预测值来取代传统的培养。他们也无法识别超过少数的抗菌药物耐药性标志物，而这些标志物是提供靶向治疗的重要因素。尽管向前迈出了有希望的一步，但这些技术尚未达到在 1 到 3 小时内准确检测具有抗菌药物敏感性的生物体以进行有针对性的初始管理的预期目标。自 1980 年代后期以来，PCR 已被用于检测病毒。对于 RNA 病毒，需要逆转录酶 (RT) 过程将单链 RNA 转化为互补 DNA。RT-PCR 具有成本低、操作简单、灵敏度高等优点，是病毒检测的常用方法。由于污染和 RT-PCR 检测来自先前疾病的非活病毒片段的能力，它受到高假阳性率的限制。实时定量聚合酶链反应 (RT-qPCR) 已成为病毒检测的金标准，并通过在扩增阶段测量荧光发射来促进序列的定量。这提供了高灵敏度和低检测限。在 519 人的样本量中，Sundell 等人。报道称，从鼻咽拭子中检测到无症状个体的呼吸道病毒低至 4.3%，这表明有症状个体的阳性结果可能是显着的。尽管细菌是脓毒症的主要致病病原体，但多项研究发现，多达三分之一的脓毒症休克成人感染了病毒，因此病毒常常未被诊断出来。虽然目前没有建议在脓毒症中使用经验性抗病毒治疗，但在严重呼吸道疾病患者中筛查病毒感染可能是谨慎的。这一策略在 COVID-19 大流行期间得到了广泛应用，该大流行要求广泛使用实时 PCR 检测。由于 SARS-CoV-2 病毒的快速传播，快速抗原侧流检测提供了一种替代检测策略，可以在几分钟内提供结果，而不是大多数机构进行 PCR 所需的几天时间。抗原检测的低成本、速度和易用性是指导患者管理和公共卫生决策的一种有吸引力的方法，但它们缺乏 PCR 的敏感性，而且许多还没有经过严格的监管审查。世卫组织指南建议使用常规 PCR 检测确认阳性检测。使用诊断成像识别脓毒症的来源对于提供有针对性的抗菌治疗、疾病监测和介入性感染源控制至关重要。脓毒症的来源可以指导临床医生找到可能的致病病原体，并根据局部耐药模式指导抗菌药物类别和亚型。在病情严重的患者中，提供有关感染起源线索的病史往往无法获得，导致依赖包括微生物培养和诊断成像在内的脓毒症筛查。成像还可以诊断类似脓毒症模的疾病，例如急性肺栓塞和急性胰腺炎，这些都需要替代治疗，并且可以避免不必要的抗菌药物给药。最佳成像方式取决于可疑来源，并与累积辐射暴露和移动重病患者的风险进行权衡。胸片 (CXR) 是脓毒症中最常进行的放射学检查，考虑到呼吸道感染是迄今为止最常见的来源，这并不奇怪。在许多中心，定期进行 CXR 以确认医疗设备（如鼻胃管和中心静脉导管）的位置。不幸的是，肺实变的许多特征对于感染是非特异性的，而且不适患者的便携式成像质量进一步使其性能令人担忧。ICU 中 CXR 上的混浊样影像可能反映感染、肺不张、水肿、出血、炎症、药物或输血反应或急性呼吸窘迫综合征。温克勒等人在一项包括 543 名患者的荟萃分析中发现，CXR 在识别 ICU 中的病因病理方面的敏感性仅为 49%。此外，累积辐射暴露的风险仍然是长期危重症患者的一个问题。据报道，机器学习可以提高 CXR 的诊断能力，但并未得到广泛应用。在系统评价和荟萃分析中，Li 等人报告说，深度学习算法可以高精度地检测肺炎的 AUROC 为 0.99 ，并且能够区分 AUROC 为 0.95 的病毒性肺炎和细菌性肺炎。最近的研究已将机器学习应用于 COVID-19 大流行中的 CXR 解释，并取得了令人鼓舞的结果。超声设备的质量和便携性方面的最新技术进步已导致广泛使用床旁超声来评估肺实质。几项系统评价和荟萃分析发现肺超声在肺炎的诊断方面优于 CXR。可以在不重复暴露于电离辐射的情况下进行系列评估。然而，由于空气对超声波的高声阻抗，超声波仅限于识别扩展到肺外周的病灶。同样，超声高度依赖于用户，需要专门的培训，并且对于忙碌的临床医生来说很耗时，导致继续依赖 CXR 和计算机断层扫描 (CT) 成像。超声被推荐为疑似胆道系统疾病的第一线成像方式。据报道，对于疑似胆道系统病理学诊断的敏感性为 81%。据报道，它对急性胆囊炎的诊断灵敏度为 81%，对胆管扩张的检测灵敏度为 85-95%。只有当超声不明确时，才应进行进一步的影像学检查，如磁共振胰胆管造影 (MRCP) 或胆管造影。超声心动图形式的超声是疑似感染性心内膜炎的首选成像方式。二维经胸超声心动图 (TTE) 无创、成本低且便携，对于自体瓣膜感染性心内膜炎的敏感性为 70%，特异性为 90%，因此始终是最初的研究。经食道超声心动图 (TOE) 优于 TTE，灵敏度为 96%，但代价是作为一种具有显着潜在并发症的侵入性操作。在人工瓣膜心内膜炎（TTE 50% 与 TOE 92%）的情况下，这两种方式的敏感性都下降，但它仍然是评估心室大小、性能和瓣膜功能障碍的重要监测。高度提示怀疑心内膜炎的患者，TOE正常不能明确排除诊断，目前的指南建议在高度怀疑的情况下，应在 7-10 天后再次进行 TOE。对于人工瓣膜（感染性心内膜炎与血栓与血管翳）、心内装置、小赘生物、脓肿以及已有瓣膜病变（如二尖瓣脱垂或退行性钙化病）的患者，诊断可能特别具有挑战性。在具有挑战性的情况下，可以部给予例如多层计算机断层扫描 (MSCT)、磁共振成像 (MRI)、18F-氟脱氧葡萄糖 (FDG) 正电子发射断层扫描 (PET)/CT 或其他功能成像技术的检查明确。CT 已成为许多潜在感染源的金标准调查。它对肺炎的诊断具有高度敏感性和特异性，并且能够区分感染模式，包括局灶性、大叶性、支气管肺炎、间质性、毛玻璃状、结节性、树芽征和晕征混浊。这些模式亚型可能提供有关可能的致病生物的线索并指导进一步调查。与 CXR 相比，CT 被认为可以减少肺炎的过度诊断，从而减少抗菌药物的不当使用。多达三分之一的接受肺炎影像学检查的老年患者可能会发现偶然的放射学发现，例如肺结节诊断和治疗意外病理的机会。在 CXR 诊断出的社区获得性肺炎患者入住 ICU 的病例系列中，Karhu 等人发现 CT 在 58.5% 的患者中产生了新的发现。在这些患者中，76.5% 随后根据 CT 发现接受了进一步的诊断或治疗干预。CT 是腹膜炎的首选诊断方式。在对 251 名术后脓毒症患者的回顾性分析中，Bader 等人。发现 CT 与X片 (66.2%) 和 超声 (44.3%) 相比具有 97.2% 的诊断灵敏度。它可以很容易地识别出遭受严重创伤的 ICU 患者的腹腔内感染。此外，CT 可以准确识别腹膜内和腹膜后积液，引导引流，避免需要侵入性手术。尽管与超声相比，CT 腹腔内穿刺引流术的安全性和成功率通常被认为更安全，但许多现代技术将使用这两种方式来提高结局。CT 引导的细针穿刺 (FNA) 是诊断感染性胰腺坏死的金标准，但由于假阴性结果率高，因此不经常使用。在严重急性胰腺炎的情况下，腹膜后气体被认为是感染的指征，但阴性预测值较低 。这进一步增加了诊断胰腺感染的困境，并促进了经验性抗菌药物的过度使用。FDG-PET/CT 已成为一种有用的二线检查，用于研究不明来源的败血症和金黄色葡萄球菌菌血症的住院患者。由于活化的白细胞糖酵解增加，活动性感染区域被确定为葡萄糖代谢异常区域。FDG-PET/CT 与腹部和骨盆 CT 对比扫描相比，使患者暴露在更少的辐射下，并且可以在一次检查中识别许多潜在的感染病灶。虽然具有潜在吸引力，但其使用受到成本和所需报告时间的限制。在没有确定的放射学诊断或如果患者太不稳定而无法进行影像学检查时，床边诊断性腹腔镜检查可能会产生重要信息并否定非治疗性剖腹手术的要求。Alemanno 等人最近回顾了 129 名在 ICU 内接受床边诊断性腹腔镜检查的患者，其中包括 25 名不明原因的败血症患者。结果与在手术室接受剖腹探查术的 154 名 ICU 患者进行了比较。他们的结论是，在ICU环境下的床边诊断性腹腔镜检查可以被认为是一种选择，适用于有提示性但无结论的开腹手术或放射学结果的病例，或者在将危重病人转到放射科不安全的罕见情况下。虽然大规模的研究难以证明，但在床边或在手术部进行诊断性腹腔镜检查仍然是个别病例的考虑因素。脓毒症的及时识别和针对性治疗对于改善临床结果至关重要。我们已经考虑了筛查工具、临床评估、生物标志物、微生物学和影像学在感染诊断中的作用，并强调了与每个工具相关的优势和局限性。迄今为止，还没有能够快速识别或排除感染的诊断工具。缺乏可靠的诊断工具导致全球使用大量广谱抗微生物治疗，并可能导致对非传染性炎症状态的认识不足（和过度治疗）。鉴于抗菌药物耐药性的日益流行，迫切需要新的解决方案。将机器学习模型与生物标志物、基因标志物和 EMR 数据相结合可能会提高筛选工具的效用，但需要进一步的工作。脓毒症的识别和管理继续依赖于彻底的患者评估和合理的临床判断。新的技术应该补充而不是替代这些患者治疗基本要素。
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