优化低血压重症患者使用升压药的10个技巧

引用：Legrand, M., Zarbock, A. Ten tips to optimize vasopressors use in the critically ill patient with hypotension. Intensive Care Med (2022).

低血压在危重病人中是非常常见的，且与疾病严重程度和病死率的增加有关。

低血压的定义是动脉血压低且有明确或可疑的器官灌注不足。

低血压患者通常需要个体化的儿茶酚胺支持，包括升压药和强心药。

我们在此讨论在危重病人中优化升压药使用的十个建议。

Hypotension is very common in critically ill patients and is associated with an increased morbidity and mortality. Hypotension, defined as low arterial blood pressure with proven of suspected organ hypoperfusion, often requires a differentiated catecholamine therapy, including vasopressors and inotropes. We here discuss ten tips to optimize vasopressor use in critically ill patients.

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一、设定平均动脉压或舒张压的目标

平均动脉压(MAP)代表大多数器官的灌注压力。舒张压对冠脉灌注压十分关键。

而收缩压受大血管顺应性的影响很大，不是灌注压的主要驱动力。

一般来说，器官灌注压(OPP)受MAP和静脉压力的影响(OPP=MAP-CVP)。

定义MAP目标的目的在于防止器官灌注不足，确保氧输送，并避免可能存在的且不必要的过度的升压药使用。

设定舒张压的目标也可用于不稳定的冠脉疾病或有低冠脉灌注压风险的慢性肺高压患者。

虽然可以根据具体情况讨论，但总的来说，我们认为需要使用升压药超过数个小时，或需要大剂量的升压药支持，是进行有创血压监测的指征。

二、个体化设置动脉压目标

65试验和SEPSIPAM试验的结果表明，65mmHg的MAP目标对大多数病人来说是合适的。

设定更高的血压目标可能会增加不良事件的风险。

然而，器官灌注压存在患者间的差异。

慢性高血压病史本身并不是提高MAP目标的指征。

在SEPSIPAM试验中，有高血压病史的患者在较高血压目标组中的严重急性肾损伤(AKI)的发病率较低，而在65试验中，有高血压病史的患者在低血压目标组中90天的死亡率较低(中位MAP 65mmHg，校正后的OR，0.67；95% CI，0.49-0.85)。

在心脏术后出现分布性休克的患者中，使用去甲肾上腺素将MAP从60mmHg提高到75mmHg，可改善肾血流量和肾小球滤过率，而进一步提高MAP则会增加各种不良反应的风险。

这些数据表明，在排除低血容量的情况下，对一直怀疑存在灌注不足的患者(如进展中的AKI、毛细血管再充盈时间延长、神志状态改变)，使用升压药以进行"升高MAP试验 "是合理的。

器官灌注评估是比较困难的，大多数情况下依赖功能指标(如肾小球滤过率、尿量)。

床边超声可以帮助评估最佳的灌注压。

对于有血管疾病病史(如颈动脉狭窄)，如果有低灌注表现，也可尝试进行"升高MAP试验 "。

我们建议定期(如每4-6小时)重新评估上述目标，以避免不必要地使用过大剂量的升压药。

三、升压药会导致内源性液体募集，并限制液体正平衡

升压药通过增加体循环阻力来提高血压。

它们对静脉系统的血管收缩作用也有助于增加静脉回流(通过增加 "张力容积"提高全身静脉压力)，进而增加心输出量。

因此，给予升压药可以通过内源性液体募集来模拟液体补充。此外，去甲肾上腺素可减轻炎症引起的毛细血管渗漏。

升压药的使用可以减少液体正平衡(图1)。

虽然我们建议通过液体负荷试验排除低血容量，但对于严重低血压(如MAP<50-55mmHg)的患者，我们会(在补液的同时)尽早开始使用升压药。

图1. 升压药对危重病人的潜在的正面和负面血流动力学影响，以及在危重病人中使用升压药时应考量的因素

四、应用升压药后，重新评估容量状态和心输出量

长期以来，纯粹的升压药(即血管加压素，它是一种V1受体激动剂)对心脏功能和心输出量的影响一直受到人们关注。

在Vasopressin and Septic Shock试验的亚组分析中，小剂量加压素(即不超过0.03 U/min)和去甲肾上腺素组之间的心指数(CI)没有差异(随机化后24小时，3.65±1.52vs 3.55±1.05 L/min/m²)，但加压素组CI变异更大，强心药使用率更高(74% vs 44%)。

较高剂量的加压素可引起血管过度收缩，导致冠脉、肠系膜和肢端缺血。

较高剂量的升压药下，可因心肌灌注减少或后负荷增加，而降低心输出量。

因此，我们建议，对使用升压药的低血压患者，要重新评估心功能和心输出量。

五、考虑将不同作用机制的药物作为二线药物

建议将去甲肾上腺素作为感染性或分布性休克患者的一线升压药。

加用第二种具有不同血管收缩作用机制的升压药可能会减轻儿茶酚胺的副作用。

小剂量的加压素可降低房颤的风险[21% vs 29%，RR，0.77(95%CI 0.67-0.88)]，并可改善血管扩张性休克患者的肾功能。

虽然血管紧张素II最近在一些国家上市了，但关于其安全性和对临床结局影响的数据还很少。

一些患者由于血管紧张素转换酶(ACE)活性降低或二肽基肽酶3的增加使血管紧张素II失活，而表现出血管紧张素II缺乏。

高肾素血症可反映血管紧张素II的缺乏，在此类患者中使用血管紧张素II可带来更好的临床预后。

然而，这种生物标志物并不容易测得。

脓毒症相关AKI与血管紧张素II水平和/或血管紧张素I受体的表达的下降有关，在这些患者中使用血管紧张素II，与更好的临床结局有关。

这些患者应该是使用血管紧张素II的主要目标人群，但仍需等待更多数据支持。

对于非选择性的一氧化氮抑制剂(即亚甲蓝、羟钴胺[维生素 B12a])，目前仍缺乏安全性数据。

六、大剂量升压药支持的患者考虑加用氢化可的松

有证据表明，对于需要大剂量升压药(如去甲肾上腺素当量≥0.25μg/kg/min)且合并多器官功能衰竭的感染性休克患者，氢化可的松与氟氢可的松可以减少升压药的剂量。

但这些激素类药物对临床结局的影响尚不清楚。

七、右室衰竭患者可应用血管加压素

由于肺动脉中缺乏V1受体，血管加压素不会增加肺血管阻力。这些数据是基于生理学上的考量，而且是来自临床前试验模型，除了一些病例报告外，临床数据尚十分有限。

另一方面，去甲肾上腺素被证明可轻微增加肺血管阻力，也可通过其正性肌力作用改善右室功能。

这可能意味着，对需要升压药的右室功能降低的患者，加压素可能会有优势。

为此，在全身血管扩张和右室功能降低的患者中，虽然去甲肾上腺素仍是一线药物的代表，但加压素与强心药可作为二线选择。

八、血管升压药没有最大的剂量

鉴于病人的病情比较严重，大剂量的升压药与较高的病死风险有关，一点不令人意外。

一些医疗机构可能会设定升压药的最大剂量。

这可能是对患者恢复可能性的自我设限(例如，因为病人被认为病情太严重而停止生命支持)，或者导致我们对低血压的容忍。

据Auchet等报告，接受升压药>1µg/kg/min的病人90天的存活率为40%，说明使用非常大剂量的升压药的患者也有一定的存活率。

九、在使用升压药时，可以启动肠内营养

去甲肾上腺素和小剂量加压素已被证明可以改善肠系膜灌注和肠道微循环。

另一方面，也有报道称，使用肾上腺素会使肠道微循环灌注受损。

在接受少于0.3μg/kg/min的去甲肾上腺素的病人中，使用肠内营养（EN）是安全的。

而在更高的剂量下，肠系膜缺血的风险会随着EN的增加而增加，但仍然是比较低的。

在NUTRIREA 2试验中，使用大剂量升压药(去甲肾上腺素为0.44[0.22-0.93] μg/kg/min)的患者被随机分配接受早期与延迟EN组，发现早期EN组肠系膜缺血的发生率更高(2 vs 1%)。

在使用多巴胺和有较高的简化急性生理学评分(SAPS)II(≥62)的亚组，肠系膜缺血风险明显更高，对于这样的人群，EN使用应该推迟。

另外，超声(如彩色多普勒阻力指数)可用于评估脾灌注(进而评估腹腔脏器灌注)。

十、升压药可以安全地通过外周通路给药

观察性研究和随机试验均表明，通过功能良好的外周通路使用升压药(即去甲肾上腺素)是安全的。

因此，在危重病人中，不应该为了获得中心静脉通路而推迟开始使用升压药。

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