病案首页：并发症诊断选择及编码解析
1、本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。例：患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。解析：仅治疗肝硬化的并发症--食管胃底静脉曲张破裂出血后出院。应该合并编码但未合并的，一般为编码错误，特殊情况除外。例如本例直接编“食管胃底静脉曲张破裂出血 I86.800x014”则判错。2、住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：例：患者女性，53岁，因B超发现子宫肌瘤2月入院。入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓解，CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。（2）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。
例1：老年男性，多发胆囊结石合并慢性胆囊炎入院，行腹腔镜下胆囊切除术。术后3天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。例2：患者男性，80岁，以肺炎收入院。既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析后诊断II型呼吸衰竭，抗炎、有创呼吸机辅助通气，出现急性前壁心肌梗死并保守治疗，病情逐渐加重，治疗无效死亡。解析：住院期间出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按原则（一）判断不是主诊。1、一些医疗并发症不被认为是操作的特有情况，如手术后食管炎K20。此时要按临床表现归类，归入身体系统章中的某一个疾病编码。这些医疗并发症通常是迟发性并发症、有明确的临床表现且可归入某一个疾病编。2、一些医疗并发症归入身体系统章中专设的手术操作后类目，这种情况通常是一些不能归入某一个具体疾病编码的迟发性并发症。如手术后甲状腺机能减退E89.0。ICD-10中具有专设的手术操作后并发症的类目有9大类。3、一些医疗并发症归类于T80~T88手术和医疗的并发症。这一节编码主要是分类一些早期的医疗并发症和不能归类到系统章的并发症，其中有部分是属于医疗事故。直接查找编码, 在ICD-10的索引中, 医疗并发症通常可以选择“ 并发症” 作为的主导词来查找。查：并发症-外科操作的--象皮肿及淋巴水肿---乳房切除术后I97 .2查：并发症-外科操作的--倾倒综合征(胃切除术后) K91.1ICD-10中四种医疗并发症外因分段分类，查找各类并发症外因编码的主导词有所不同。如图所示：限于医疗技术水平或客观情况，医务人员已尽合理注意义务仍无法完全规避的医疗并发症，是无过错并发症。一是不被认为是操作特有情况，有明确临床表现的医疗并发症，归入身体系统章A00-R99；二是常常具有迟发性、安排在身体系统章中专设的手术操作后并发症；三是临床表现不明、作为附加编码或不可归类在他处的医疗并发症分类到T66-T78或T80-T88。这类并发症的外因都归于异常反应或并发症，编码在ICD-10第三卷第二个索引“损伤的外部原因”查主导词反应，医疗操作异常或并发症。
例1：食管心包瘘，患者左肺癌左全肺切除术后3年，心脏B 超示心包积液，电子胃镜示食管距门齿30cm 靠前壁可见异常通道。解析：本例患者术后３年发生食管心包瘘，有明确的临床表现，不能被认为是操作的特有情况，因此并发症归入相应的解剖系统章，外因是异常反应或并发症。编码查找：并发症-器官的取出（部分）（全部）Y83.6。
例2：羊水栓塞，产妇在剖宫产术中出现呕吐呛咳，产道大量出血，经抢救无效死亡。解析：本例中医务人员实施了完备的预防措施，手术过程中严密观察并采取正确措施积极抢救，但因患者病情或体质特殊等原因发生了难以预料和防范的死亡，属异常反应或并发症。恰当使用正确药物引起的过敏或其他疾病，并发症编码范围为A00-R99、T78.-、T80-T88.8。在T88 类目中，T88.0-T88.1是免疫接种的并发症，归类到药物的有害效应。T88.2-T88.5 特指药物麻醉意外，现代医学麻醉主要是使用药物使患者产生中枢神经和（或）周围神经系统的可逆性功能抑制，形成感觉特别是痛觉的丧失。T88.8 涵盖了其他特指的药物和药剂的有害效应、手术和医疗并发症两种分类，因此T88有三个残余类目，即T88.7 和T88.8 组成药物和药剂有害效应的残余类目，T88.8和T88.9组成手术和医疗并发症的残余类目，T88.0-T88.8 成为广义的“药物”有害效应的一种编码表示。有害效应的外因编码在ICD-10第三卷第二个索引“损伤的外部原因”查：反应，医疗操作异常Y84.9-生物、药物、疫苗--见生物和化学制剂表，再在第三卷第三个索引“药物和化学制剂表”中最后一列“在治疗中使用的有害效应”查找，编码范围为Y40-Y59。在现有医学科技条件下能够预见、避免和防范，但由于医务人员的过失或过错未能避免的并发症是有过错并发症，但本质是一种意外事件，其发生并不是医务人员追求或放任的结果。有明确临床表现的并发症归入身体系统章A00-R99，临床表现不明、作为附加编码或不可归类在他处的并发症分类到T66-T78 或T80-T88。这类并发症的外因是意外事故，编码在ICD-10 第三卷第二个索引“损伤的外部原因”查：反应，医疗操作异常或并发症Y84.9-伴有意外（医疗）事故（另见意外（医疗）事故）Y69 。再查：意外（医疗）事故，编码范围为Y60-Y69。例：肺癌术后心律失常，患者，男，70 岁，因肺癌入院行右下肺切除术。术后当日为特级护理，第2 日医嘱为二级护理。术后第5 天患者引流瓶脱出，有血性液引出，患者自诉胸闷，当日死亡。解析：本病例中医护人员术后观察、护理不当导致引流瓶脱出，与患者死亡间存在一定关系，属意外事故。编码查找：意外（医疗）事故-失败、故障、不当--插入或取除导管或器械 Y65.4。如果本病例医疗护理措施规范得当，引流瓶正常，术后心律失常则属异常反应或并发症分类到Y83.6。一是在操作和使用中出现机械性故障，二是医疗装置引起的感染、疼痛和伤口不愈合等。机械性并发症外因编码，在第三卷第二个索引“损伤的外部原因”查主导词“事件，有害的”，编码范围为Y70-Y82。该节在既非异常反应或并发症也非意外事故时使用，损害事件发生的责任主要归于产品的厂商。
例1：全髋关节置换术后假体松动，X 片显示假体下沉，骨水泥断裂。编码查找：事件，有害的-装置--矫形外科Y79，核对卷一，亚目补充为2，即Y79.2。医疗装置引起的血肿、感染、积液、疼痛和延迟愈合等非机械性并发症的外因编码在第三卷第二个索引“损伤的外部原因”中查主导词“并发症”，编码范围为 Y83-Y84，归类于异常反应或并发症。
例2：人工膝关节置换后感染，患者术后一年关节流脓。编码查找：并发症-植入手术，植入--人工---内部装置Y83.1，如果本病例是术后近期感染（术后3 个月内），并有证据证明是无菌技术采用不当，则属意外事故分类到Y62.0。医疗并发症外因编码是对主要诊断的重要补充，既能描述并发症发生的特定情况，也能反映并发症的性质。
编码查找：结肠炎-由于辐射 K52.0，再通过外因码Y84.2和Y63.2区分该放射操作并发症的性质，即K52.0 的发生是正常照射的异常反应或并发症还是过量照射的意外事故。遇到有关医疗并发症的这类编码时, 首先应明确出院诊断, 仔细阅读病案首页的出院诊断, 如果病案首页书写的出院诊断不明确, 就需要阅读住院病案或病程记录来明确诊断, 如果还是无法明确其诊断, 则需要询问医生, 问清楚出院诊断。其次分清楚医疗并发症的类别, 再按并发症的编码原则进行编码。只有这样, 才能保证对这类疾病做到准确编码。来源：整编自中国病案杂志《医疗并发症ICD-10编码及外因探讨》及艾登病案《主要诊断编码选择规则及其案例解析》小师妹和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy
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