糖皮质激素诱导骨质疏松最新防治指南
糖皮质激素诱导骨质疏松防治指南
糖皮质激素在多种炎症性疾病治疗中发挥着非常重要的作用。长期或大剂量使用糖皮质激素治疗SLE、血管炎等多种风湿病虽能有效控制病情，但糖皮质激素本身也会给患者带来诸多的不良反应，包括骨质疏松和骨折的发生。据统计，超过10%的患者长期使用糖皮质激素后会诱发骨折，30%~40%的患者影像学上会发现椎体骨折。在起始糖皮质激素治疗的3~6个月内骨量丢失速度最快，随后会随着激素的持续使用而骨量丢失速度缓慢下降。每日大剂量的糖皮质激素或高累积剂量的糖皮质激素均可增加骨折发生的风险，尤其是椎体骨折。然而，糖皮质激素对于激素诱导骨质疏松（GIOP）来说是一个可逆的危险因素，停用激素后机体骨密度会增加、骨折风险也会逐渐下降。为此，如何规范预防和治疗GIOP，早在1996年ACR就制定了第1版的GIOP防治指南，又在2001年和2010年分别进行了更新。随着评估骨折风险新技术的出现和治疗骨质疏松新药物的使用，今年ACR再次对GIOP防治指南进行了更新，并发表在2017年7月Arthritis Rheumatology杂志上，具体内容见下文。
1 骨折风险评估和再评估的推荐（良好的实践推荐）
1.1 骨折风险初始评估
对于所有的成人和儿童，均应在起始长期糖皮质激素治疗后的6个月内尽快完成初始临床骨折风险评估。这一评估过程包括获取详细的糖皮质激素使用方面的信息（包括剂量、疗程和给药方式）、评估跌倒或脆性骨折的风险、其他骨质疏松的危险因素（包括营养不良、严重的体质量下降或低体质量、性腺功能减退、继发性甲状旁腺亢进症、甲状腺疾病、髋部骨折家族史、饮酒史或吸烟史）以及其他的临床并发症和体格检查（包括测量身高和体质量、检查肌力和评估其他临床未发现的骨折迹象，如脊柱压痛、畸形等）。采用FRAX工具（https：//www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp）计算主要骨质疏松性骨折发生的风险（见表1）。当糖皮质激素日用剂量>7.5 mg时，FRAX计算出的主要骨质疏松性骨折和髋部骨折发生的风险，应分别乘以1.15和1.2。具体评估流程见图1。
1.2 骨折风险的再评估
对于持续使用糖皮质激素的所有成人和儿童，应每12个月进行一次临床骨折风险的再评估。具体评估过程同初始评估，具体评估流程见图2。
2 GIOP的治疗推荐
2.1 成人起始糖皮质激素长期治疗后GIOP预防的初始治疗推荐
2.1.1 针对泼尼松使用剂量≥2.5 mg/d且持续≥3个月的所有成年人群（条件性推荐）：
优化钙剂（800~1 000 mg/d）、维生素D（600~800 U/d）的摄入，以及改善生活方式（包括平衡膳食、维持体质量在推荐范围、戒烟、规律进行承重或抵抗性锻炼、限制酒精摄入量）。以上综合性治疗方式优于不治疗、也优于以上任何一种单一的治疗方式。
2.1.2 针对年龄≥40岁的低骨折风险的成年人群（条件性推荐；强烈推荐）：
优化钙剂、维生素D的摄入以及改善生活方式，优于双膦酸盐、特立帕肽、德尼单抗或雷洛昔芬的治疗。
2.1.3 针对年龄≥40岁的中度骨折风险的成年人群（条件性推荐）：
口服双膦酸盐治疗优于单独补充钙剂和维生素D。
口服双膦酸盐治疗优于静脉用双膦酸盐、特立帕肽、德尼单抗或雷洛昔芬。
鉴于口服双膦酸盐药物的安全性和低花费，同时缺乏其他抗骨质疏松药物治疗骨质疏松优于口服双膦酸盐的确凿证据，所以首先口服双膦酸盐。
如口服双膦酸盐有禁忌时，其他抗骨质疏松药物的选择顺序：静脉用双膦酸盐；特立帕肽；德尼单抗（对于服用免疫抑制剂的人群缺乏安全性资料），雷洛昔芬（仅用于上述所有药物均存在禁忌时的绝经后女性人群）。
2.1.4 针对年龄≥40岁的高度骨折风险的成年人群（强烈推荐；条件性推荐）：
口服双膦酸盐治疗优于单独补充钙剂和维生素D。
口服双膦酸盐治疗优于静脉用双膦酸盐、特立帕肽、德尼单抗或雷洛昔芬。
鉴于口服双膦酸盐药物的安全性和低花费，同时缺乏其他抗骨质疏松药物治疗骨质疏松优于口服双膦酸盐的确凿证据，所以首先口服双膦酸盐。
如口服双膦酸盐有禁忌时，其他抗骨质疏松药物的选择顺序：静脉用双膦酸盐，特立帕肽，德尼单抗（对于服用免疫抑制剂的人群缺乏安全性资料），雷洛昔芬（仅用于上述所有药物均存在禁忌时的绝经后女性人群）。
2.1.5 针对年龄<40岁的低骨折风险的成年人群（条件性推荐，强烈推荐）：
优化钙剂、维生素D的摄入以及改善生活方式，优于双膦酸盐、特立帕肽、德尼单抗或雷洛昔芬的治疗。
2.1.6 针对年龄<40岁的中高度骨折风险的成年人群（条件性推荐）：
口服双膦酸盐治疗优于单独补充钙剂和维生素D。
口服双膦酸盐治疗优于静脉用双膦酸盐、特立帕肽或德尼单抗。
鉴于口服双膦酸盐药物的安全性和低花费，同时缺乏其他抗骨质疏松药物治疗骨质疏松优于口服双膦酸盐的确凿证据，所以首先口服双膦酸盐。
如口服双膦酸盐有禁忌时，其他抗骨质疏松药物的选择顺序：静脉用双膦酸盐，特立帕肽，德尼单抗（对于服用免疫抑制剂的人群缺乏安全性资料）。
2.2 特殊人群起始糖皮质激素长期治疗后GIOP预防的初始治疗推荐
2.2.1 针对抗骨质疏松治疗期间不准备怀孕且存在中高度骨质风险的育龄期女性（条件性推荐）：
口服双膦酸盐治疗优于单独补充钙剂和维生素D，同时也优于特立帕肽、静脉用双膦酸盐或德尼单抗。
鉴于口服双膦酸盐药物的安全性和低花费，同时缺乏其他抗骨质疏松药物治疗骨质疏松优于口服双膦酸盐的确凿证据，所以首先口服双膦酸盐。
如口服双膦酸盐有禁忌时，其他抗骨质疏松药物的选择顺序：特立帕肽，静脉用双膦酸盐（妊娠期存在潜在的致畸风险），德尼单抗（妊娠期存在潜在的致畸风险）。
2.2.2 针对年龄≥30岁且正在使用非常大剂量激素（起始泼尼松剂量≥30 mg/d和1年内泼尼松累积剂量>5 g）的人群（条件性推荐）：
口服双膦酸盐治疗优于单独补充钙剂和维生素D。
口服双膦酸盐治疗优于静脉用双膦酸盐、特立帕肽或德尼单抗。
鉴于口服双膦酸盐药物的安全性和低花费，同时缺乏其他抗骨质疏松药物治疗骨质疏松优于口服双膦酸盐的确凿证据，所以首先口服双膦酸盐。
如口服双膦酸盐有禁忌时，其他抗骨质疏松药物的选择顺序：静脉用双膦酸盐；特立帕肽；德尼单抗。
2.2.3 针对器官移植、GFR≥30 ml/min且无代谢性骨病证据需要持续使用糖皮质激素的成年人群（条件性推荐）：
治疗参考同年龄组无器官移植的治疗推荐（见2.1），额外推荐：推荐肾移植的所有患者均接受代谢性骨病方面专家的评估。
不推荐此类患者使用德尼单抗治疗，因缺乏该药物对于此类使用多重免疫抑制剂患者发现感染方面影响的资料。
2.2.4 针对使用糖皮质激素≥3个月，年龄在4~17岁的儿童（条件性推荐）：
优化钙剂（1 000 mg/d）、维生素D（600 U/d）的摄入，以及改善生活方式。
2.2.5 针对有骨质疏松性骨折且需持续使用糖皮质激素（≥0.1 mg·kg-1·d-1）≥3个月的4~17岁的儿童（条件性推荐）：
口服双膦酸盐联合补充钙剂和维生素D治疗优于单纯补充钙剂和维生素D。
2.3 GIOP预防的随访治疗推荐
2.3.1 针对年龄≥40岁持续使用糖皮质激素治疗，且在口服双膦酸盐抗骨质疏松治疗≥18个月出现骨折或骨密度显著下降（≥10%/年）的人群（条件性推荐）：
使用其他种类的抗骨质疏松药物（特立帕肽或德尼单抗；或因口服双膦酸盐吸收不加或依从性欠佳导致的治疗失败时可考虑静脉用双膦酸盐）联合钙剂和维生素D，优于单纯补充钙剂和维生素D，同时也优于补充钙剂和维生素D联合继续口服双膦酸盐。
2.3.2 针对年龄≥40岁持续使用糖皮质激素治疗，已经口服双膦酸盐治疗5年，经评估仍处于中高度骨折风险的人群（条件性推荐）：
继续积极的抗骨质疏松治疗[口服双膦酸盐>5年或更换为静脉注射双膦酸盐（当担心用药依从性或药物吸收不佳时）]优于单纯补充钙剂和维生素D。
2.3.3 针对年龄≥40岁，除补充钙剂和维生素D外正在使用其他的抗骨质疏松药物，已经停用糖皮质激素，经评估处于低骨折风险的人群（条件性推荐）：
停用抗骨质疏松药物的治疗，但应继续补充钙剂和维生素D。该方案优于继续使用抗骨质疏松药物。
2.3.4 针对年龄≥40岁，除补充钙剂和维生素D外正在使用其他的抗骨质疏松药物，已经停用糖皮质激素，经评估处于中高度骨折风险的人群（强烈推荐；条件性推荐）：
继续抗骨质疏松的治疗优于停用抗骨质疏松药物。
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