腹腔积液检测到假丝酵母菌，启动抗真菌治疗？

文献1：假丝酵母菌阳性的腹腔积液患者的回顾性研究

近十余年来，由于腹部外科手术、重症胰腺炎以及车祸等引起的腹部伤害导致临床腹膜炎患者增加，其腹腔积液中检测到肠道常见的细菌如大肠埃希菌、肠球菌等，也常常检测到假丝酵母菌。

但自腹膜炎患者腹腔积液检出的假丝酵母菌对于患者的致病意义仍存在争议。有的认为腹腔积液中培养出假丝酵母菌是致病菌，需立即启动抗真菌治疗；而有的认为腹腔积液检出的假丝酵母菌并非是致病菌，仅是宿主的疾病状态下，天然屏障破坏，黏膜假丝酵母菌由消化道移位至腹腔。特别是，有些假丝酵母菌腹膜炎患者由于其基础疾病的复杂性，即使应用抗真菌治疗，但患者仍然死亡，这种情况也加剧了腹腔积液检出的假丝酵母菌临床价值的争议。

为探讨腹腔积液检出假丝酵母菌临床价值，使临床及时采取合适的治疗措施，本文对2012年1月至2016年12月我院住院患者中腹腔积液检测假丝酵母菌阳性的患者进行了回顾性调查分析。

1　对象与方法

1.1　研究对象

连续收集白求恩国际和平医院2012年1月至2016年12月临床送检的腹腔积液培养标本确认检出假丝酵母菌阳性的住院患者27例。

1.2　方法

1.2.1　回顾调查患者的年龄，性别，科别、基础疾病，抗细菌药物使用情况，手术，导管使用、气管插管、入住重症监护病房(ICU)、腹腔积液培养假丝酵母菌情况、培养假丝酵母菌阳性后抗真菌药物情况及其治疗结果等，进行统计分析。

1.2.2　假丝酵母菌腹膜炎诊断　

参照文献，使用以下诊断标准：发热(高热39～41℃或低热37.4～38℃)、腹痛腹胀或伴有腹水；腹部触痛伴或不伴反跳痛；腹水或其他腹腔标本假丝酵母菌培养检查为阳性；经过抗真菌治疗有效或无效者，诊断为假丝酵母菌腹膜炎。

腹水假丝酵母菌培养为阳性，仅用抗细菌药物治疗，未经抗真菌治疗却痊愈患者，则判断为非腹腔假丝酵母菌感染。

2　结果

2.1　一般情况

回顾性调查2012年1月至2016年12月，我院住院患者腹腔积液假丝酵母菌检出阳性患者。期间共有27例患者腹腔积液培养检出假丝酵母菌，其中男性17例，女性10例，男女比例为1.7∶1。患者年龄21～84岁，中位数为61岁，其中≥60岁17例(62.96%)。

2.2　患者科室分布

27例患者中，ICU 14例(51.85%)，普通外科6例(22.22%)，肝病科3例(11.11%)，肝胆外科3例(11.11%)，结核科1例(3.71%)。

2.3　主要基础疾病

27例患者以消化道穿孔多见(12例，44.44%)，其中十二指肠球部溃疡穿孔6例，胃穿孔、急性阑尾炎伴穿孔、直肠癌伴穿孔、丙型肝炎后肝硬化失代偿期消化道穿孔、不完全肠梗阻伴小肠多发性穿孔、肠结核伴穿孔各1例。其次是消化道肿瘤(7例，25.93%)；其中贲门癌和直肠癌2例，胃癌、胰腺癌、胆囊癌各1例。腹部外伤(3例，11.11%)，其中1例为开放性腹部刀刺伤、1例为腹部闭合性外伤、1例为车祸腹部多发伤。

有16例(59.26%)患者入院时已出现急性弥漫腹膜炎症状。有10例(37.04%)发生感染性中毒性休克。有3例患者发生吻合口瘘、2例肠瘘、1例胰瘘。见表1。

2.4　主要医疗措施实施情况

27例患者中除3例肝炎后肝硬化、1例血行播散性肺结核合并肠结核伴穿孔、1例急性重症腹膜炎未进行腹部手术外，其他22例(81.48%)患者均进行腹部外科手术，其中包括肿瘤根治切除术8例次、器官穿孔修补术5例次、腹腔引流术5例次、病灶器官(胰、十二指肠、胆囊、阑尾等)切除术4例次、脏器破裂修补术3例次、坏死组织清除术2例次、以及末端回肠造瘘术1例次等。其他情况见表1。

2.5　抗细菌药物使用

27例腹腔积液检出假丝酵母菌患者在住院期间均使用抗细菌药物，共使用10类23种抗细菌药物。其中使用1种抗细菌药物的有3例(11.11%)，使用2种抗细菌药物的有3例(11.11%)，使用3种有9例(33.34%)，使用4种有3例(11.11%)，使用5种有6例(22.22%)，使用6种有2例(7.41%)，使用9种有1例(3.70%)。使用的抗细菌药物的频次以β内酰胺酶抑制剂类最多(81.48%)，其中头孢哌酮/舒巴坦74.07%；其次是碳青霉烯类62.96%，其中比阿培南29.63%。详见表2。

2.6　27株腹腔积液检出的假丝酵母菌特征及其药敏特点

27例患者腹腔积液共检出27株假丝酵母菌，包括白假丝酵母菌15株(55.56%)，热带假丝酵母菌9株(33.33%)，近平滑假丝酵母菌2株(7.41%)及葡萄牙假丝酵母菌1株(3.70%)。

27例患者有11例(40.74%)腹腔积液检出假丝酵母菌同时腹腔积液中检出细菌。包括6例为白假丝酵母菌合并屎肠球菌，2例为热带假丝酵母菌合并屎肠球菌；另外，近平滑假丝酵母菌合并屎肠球菌、热带假丝酵母菌合并鲍曼不动杆菌、葡萄牙假丝酵母菌合并费劳地枸橼酸杆菌及粪肠球菌各1例。

15株白假丝酵母菌中除1株对5-氟胞嘧啶耐药、1株对伊曲康唑中介，其它菌株对氟康唑等5种常用抗真菌药物均敏感。

9株热带假丝酵母菌除1株对伏立康唑耐药、3株对伊曲康唑耐药及1株对伊曲康唑中介外，其它菌株对氟康唑等5种常用抗真菌药物均敏感。2株近平滑假丝酵母菌和1株葡萄牙假丝酵母菌对氟康唑等5种常用抗真菌药物均敏感。见表3。

2.7　腹腔假丝酵母菌感染诊断、抗真菌药治疗与转归

依照判断标准，27例患者有20例(74.07%)符合假丝酵母菌腹膜炎诊断，有7例(25.93%)为非腹腔假丝酵母菌感染。

20例假丝酵母菌腹膜炎患者有16例(80.00%)使用抗真菌治疗，其中使用氟康唑9例(45.00%)，伏立康唑6例(30.00%)，伊曲康唑1例(5.00%)。其他4例(40.74%)未使用抗真菌治疗(该4例患者均因病重家属自愿放弃治疗，终止治疗)。

20例患者中，死亡1例(5.00%)，该死亡病例为76岁女性患者，患有肝性脑病，乙型肝炎后肝硬化失代偿期，慢性肾功能不全，高血压3级，冠心病，慢性心功能不全，自发性腹膜炎，低蛋白血症，急性膀胱炎等。入院后，腹腔积液检出热带假丝酵母菌，虽然使用伏立康唑抗真菌感染，仍死亡。

另8例(40.00%)因病情危重，家属自愿放弃治疗，终止治疗而出院；其他11例(55.00%)患者治愈或病情稳定出院。

7例为非腹腔假丝酵母菌感染患者包括白假丝酵母菌4例，热带假丝酵母菌2例，葡萄牙假丝酵母菌1例。

该7例患者除2例白假丝酵母菌外，其余5例患者均在检出假丝酵母菌的同时检出细菌。7例患者均未使用抗真菌药物治疗而痊愈出院。

3　讨论

假丝酵母菌在腹腔积液检出的病原菌中所占比例约1.6%～17.9%，它是继发性腹膜炎和第三型腹膜炎重要的致病菌之一。

假丝酵母菌的主要来源为患者肠道假丝酵母菌易位。

白假丝酵母菌是重症监护病房患者腹腔感染最常见的病原菌。

健康人群假丝酵母菌仅为肠道共生菌。

在疾病状态下，特别是住院患者，大量使用抗细菌药物可诱导假丝酵母菌大量增生定植，当消化道穿孔、腹部手术等导致宿主天然屏障破坏，使得假丝酵母菌大量易位进入腹腔，从局部感染蔓延全身。

动物实验证实，将白假丝酵母菌大量接种于小鼠腹腔，菌株在其腹腔蔓延，在局部形成脓肿，可引起多器官及全身感染。

因此，专家推荐术中采集腹腔积液或切除脓肿组织中检出假丝酵母菌作为假丝酵母菌腹膜炎诊断的"金标准"。

本研究显示，27例腹腔积液中检出假丝酵母菌患者其基础疾病主要包括消化道穿孔、腹部肿瘤、腹外伤、肝硬化、及重症胰腺炎，此类患者是发生假丝酵母菌腹膜炎的易感人群。

而广谱抗生素大量应用，腹部外科手术、静脉及尿道插管、完全肠外营养、外科引流、糖尿病、免疫抑制方法的使用等是诱发假丝酵母菌腹膜炎的危险因素。

另外，文献报道，腹膜透析患者也可发生假丝酵母菌腹膜炎。

本资料中有7例患者虽然在腹腔积液中检出了假丝酵母菌，但未经抗真菌治疗而痊愈，表明其标本中检出的假丝酵母菌不是患者腹膜炎致病菌，仅是黏膜假丝酵母菌的移位至腹腔或污染菌，占检出阳性患者的25.92%(7/27)，这表明有一定比例的腹腔积液检出的假丝酵母菌不是致病菌，需要密切结合患者症状，及对抗细菌药物的疗效反应来综合判断。

有条件的，可增加其他实验室指标检测，如葡聚糖、降钙素原及C-反应蛋白等辅助诊断。

假丝酵母菌腹膜炎未经治疗可导致系统感染、多器官衰竭、甚至死亡。其死亡率高达20%～70%。本组有20例患者为假丝酵母菌引起的腹腔感染或与细菌合并的复合感染。有1例死亡，有8例因病重终止治疗，其中有4例抗细菌感染无效，但未进行抗真菌治疗。这些结果表明，假丝酵母菌腹膜炎预后较差，需要临床对可疑患者及时启动抗真菌治疗。

总之，发现腹腔积液中检出假丝酵母菌患者，应高度警惕存在假丝酵母菌腹膜炎的可能性，但不能一概而论，仅以此就诊断存在假丝酵母菌腹膜炎而盲目启动抗真菌治疗，需结合临床综合判断，才能达到有效而非滥用抗真菌药物治疗的目标，从而提高患者的治愈率。

引用: 侯天文, 郑运周, 曾倩, 等.  假丝酵母菌阳性的腹腔积液患者的回顾性研究 [J] . 中华临床感染病杂志,2017,10 (03): 219-222.

文献2：念珠菌腹膜炎:防患于未然

摘要：

念珠菌腹膜炎多见于继发性腹膜炎、第三型腹膜炎，早期诊断较为困难。易漏诊，病死率高。念珠菌黏膜定植和宿主天然屏障破坏易使患者感染念珠菌，而外科手术是导致念珠菌腹膜炎的最主要危险因素之一。术中获取腹水标本念珠菌培养阳性或腹腔组织样本病理学检查确诊仍被认为是诊断的“金标准”。抗原、抗体相关检测方法可以弥补常规诊断方法的缺点与不足。药物干预治疗的时机与方法一直是临床关注的焦点。

本文对念珠菌腹膜炎的流行病学特点、风险因素以及诊治相关问题进行了总结，以期能够加深临床医师对念珠菌腹膜炎的认识与理解。

引用：于湘友,王毅.念珠菌腹膜炎:防患于未然[J].医学与哲学,2014,35(2):8-11.

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