急腹症与腹膜炎的若干临床问题

1.什么是急腹症?

急腹症的经典表现是任何突发的腹部剧烈疼痛,通常(但不总是)需要外科手术紧急干预的严重腹腔内病理过程。腹膜炎(见下文)可能是“急腹症”发病过程中的一部分。

2.什么是腹膜炎?

腹膜炎是覆衬在腹腔壁的内面和腹部脏器表面的薄膜所发生的炎症反应。腹膜炎可能伴有脓毒症的全身性症状,可以细分为两大类。自发性(或原发性)细菌性腹膜炎可以在没有任何已知污染源的情况下发生。继发性细菌性腹膜炎则起源于内脏病变或来自外部因素,如医源性感染或穿透性损伤。

腹膜炎可以在腹部扩散,表现为弥漫性腹膜炎,但当其局限在腹膜的局部时，可能表现为局限性或包裹性病灶。因此,并非所有局限性腹膜炎都需要立即进行外科手术治疗。

3.腹膜炎的临床表现是什么?

腹膜炎通常呈急腹症的表现。除有腹痛、压痛和腹胀外,腹膜炎还可表现为反跳痛肌紧张,严重时亦可表现为板状腹。大多数体查发现的腹部压痛原因在于组织移动。腹膜炎最显著的特征之一就是组织移动速度变化后带来的疼痛,称之为反跳痛。反跳痛的病史特征包括突然运动时的不适。叩痛是反跳痛的一种形式。此外,由检查者手指叩诊形成的肌肉收缩波可导致腹肌发生不自主的保护性收缩。

存在全身感染的临床表现包括:发热、畏寒、心动过速、出汗、呼吸急促、少尿和意识改变。由于腹膜具有广阔的表面积,腹膜炎会导致严重的第三间隙液体丢失。如果液体复苏不恰当,患者极易出现血容量不足和循环衰竭。

4.在重症监护室需要有创干预的急腹症的原因有哪些?

5.列举一些发病初可非手术治疗但最终仍然需要手术治疗的急腹症的原因。

艰难梭菌性结肠炎、炎症性肠病、Ogilvie综合征,胰腺炎﹑憩室炎、急性盆腔炎和肾结石。

6.哪些原因导致的急腹症不需要手术治疗?

自发性细菌性腹膜炎、局限性胃肠炎、卵泡破裂。

7.列出可能引起腹痛的胸部疾病。

下叶肺炎、肺栓塞、胸膜炎﹑脓胸、食管破裂、胸廓下部的肋骨骨折、心包炎和心肌梗死。

8.危重患者腹痛的初始评估有何不同?

病史和体格检查是腹部评估的重点,但常因重症患者意识水平降低评估受到限制。在危重状态下,常存在多脏器功能损害,由此导致评估病因时出现更大的差异。一些非特异性临床表现,如不明原因的脓毒症﹑低血容量和腹胀可能提示存在急腹症。

9.哪些实验室检查有助于腹痛的治疗?

血红蛋白或血细胞比容上升可能提示存在第三间隙液体丢失或血液浓缩。血红蛋白降低可能提示存在贫血或活动性出血。白细胞计数上升,尤其是核左移,提示存在炎症过程。白细胞计数下降提示可能存在病毒感染或胃肠炎抑或是极其严重的脓毒症。动脉血气分析若存在代谢性酸中毒或乳酸升高,可能提示腹腔缺血。但需注意,乳酸升高并不总是来源于腹部病变,也有可能与液体复苏不足有关。淀粉酶和/或脂肪酶升高往往提示胰腺炎,一些胃肠道疾病也会出现淀粉酶升高。怀疑肝胆疾病则行肝功能检测。

10.哪些影像学检查有助于诊断?

11.什么原因会导致艰难梭菌结肠炎?

艰难梭菌结肠炎(也称为假膜性结肠炎)发病机制是由患者结肠内难辨梭菌产生的A、B两种毒素所致。艰难梭菌感染是院内播散性腹泻的主要原因,主要为粪、口途径传播。艰难梭菌过度生长同时伴正常肠道菌群的损耗,该病常继发于抗菌药物的应用。许多致病因素在医疗系统内都是可控的。罹患严重结肠炎的危险因素包括:年龄大于60岁、在慢性病医疗机构中长期住院、制酸剂应用、免疫抑制、合并严重疾病以及抗菌药物应用的持续时间/覆盖范围。

12.如何预防艰难梭菌结肠炎?

预防是关键。梭状芽孢杆菌菌属形成的孢子对常规使用的手消毒液耐药。当怀疑活动性感染时,应穿隔离衣和戴手套实施接触隔离。医疗人员在接触病人和受污染的表面后,必须应用肥皂和流动水洗手。其次,出现艰难梭菌暴露时,一个正常的肠道菌群系统会降低罹患结肠炎的风险。抗菌药物会改变肠道菌群,应谨慎使用。

13.如何治疗艰难梭菌结肠炎?

尽快停用抗菌药物。如果必须使用,则尽可能缩小抗菌药物覆盖范围。抗菌药物治疗也应针对艰难梭菌,用甲硝唑(静脉注射或口服)或万古霉素(口服或直肠)。不要应用抗胃肠动力药。在使用益生菌预防感染和应用粪汁移植治疗活动性感染方面有一些新的研究进展。

对暴发性结肠炎的患者进行手术治疗，手术方式采用部分结肠切除术并行回肠造口。存在弥漫性或持续性腹膜刺激征、抗菌药物治疗失败以及出现多器官功能衰竭的征象都表明需要进行手术治疗。

14.什么是Ogilvie综合征?

Ogilvie综合征，也称为急性结肠假性梗阻综合征,是指在没有机械性梗阻的情况下出现结肠的显著扩张,因此具备肠梗阻特点。中老年人易患此病,该病常继发于多种疾病,包括心肌梗死、神经系统疾病癌症、严重感染、代谢改变、手术和创伤。

15. Ogilvie 综合征如何治疗?

初始治疗包括禁食、静脉输液、纠正电解质紊乱和减少麻醉药物使用。如果可能，患者应尽早活动。直肠内置管加强引流也可能有帮助。水溶性灌肠剂和X透视可协助诊断及治疗。

若在48小时内肠道扩张没有改善,或者盲肠直径超过10~ 12cm ,给予2.5mg新斯的明也可能起到治疗作用(给药时间应大于3分钟)。在给予新斯的明之前,必须排除结肠的机械性梗阻。重要的是用药之前必须要考虑患者的心脏和血流动力学状态,因为新斯的明可能会引发严重的心动过缓和心脏传导阻滞。

若药物治疗无效,可选择应用结肠镜减压。对该技术熟练程度的要求非常高，因为必须避免过多的空气进入肠腔。对已经穿孔和即将穿孔或者实施非手术治疗无效的患者,都需要进行外科手术干预。

16.什么是腹腔内高压?

腹腔内高压(untra-abdominal hypertension,IAH) 是指腹腔内压力持续或反复升高超过12mmHg。

17.怎样监测腹腔内压力? .

最常用的方法是测量膀胱内压力。该方法是将无菌穿刺针插入Foley导尿管的取样口[连接到重症监护室(ICU)标准的压力传感器],钳夹住侧管远端。以耻骨联合为参考零点。

再者,Foley导尿管本身也可用作压力计。当尿液比重接近1时,单位厘米水柱要转换成毫米汞柱需乘以0.74。一定体积(20- 50ml)的液体被注入膀胱以确保形成一连续水柱。无论采用哪种方法,操作者都应该观察测量压力过程中的呼吸变化,以确认呼吸运动对腹腔压力的影响。

18.什么是腹腔间室综合征?

腹内压持续高于20mmHg,伴有相关器官功能障碍(肾功能不全,呼吸衰竭或肠道缺血)。

急腹症、腹膜炎、腹部手术、创伤、腹膜后出血、全身炎症反应综合征和过度液体复苏都是腹腔间室综合征的危险因素。

19.如何处理腹腔间室综合征?

目标是降低IAH。通过最小化摄入量,包括减少经鼻胃管或直肠管的摄入量来减少肠道内容物。避免静脉过度液体复苏。优化镇静镇痛,如果必要,可以使用神经肌肉阻滞。需要长时间使用神经肌肉阻滞剂时,应积极考虑有创干预。如果保守治疗无效,经皮穿刺导管引流腹腔内游离液体、空气、脓肿或血液都可能是有效的。尽管实施了上述方法,但当患者存在难治性终末器官功能障碍时，表明有手术减压指征。使用一些负压敷料是--种经典的管理开放腹腔方法,而且直到最终关腹都是安全的。

20.非结石性胆囊炎如何管理?

胆囊炎的明确治疗方法是胆囊切除术。然而,-些非结石性胆囊炎的患者由于其存在合并症而经常不适合手术。经皮胆囊造瘘术是一种微创替代方案,适用于大多数重症患者。

21.何时应怀疑存在腹腔脓肿?

那些遭受了腹部钝性创伤,或正处于腹部手术恢复期,或是正行内科治疗的复杂腹膜炎患者,若存在发热、白细胞增多和/或脓毒症表现,应考虑腹腔脓肿的存在。

22.阐述非闭塞性肠系膜缺血的处理。

非完全性肠系膜缺血最常见的是继发于内脏血管收缩导致的肠管低灌注。根据低血容量的原因,通过静脉输液或血液制品使血管内容量处于最佳状态来确保合适的血流灌注。启动广谱静脉抗菌药物、肠休息和鼻胃管(nasogastric tube ,NGT)减压。应注意避免使用血管升压素和α-肾上腺素能药物，可能需要使用β-肾上腺素能激动剂。手术治疗应留给已发生透壁坏死或穿孔的患者。迄今为止,肝素或血管扩张剂益处尚未得到证实。

23.如何治疗闭塞性肠系膜缺血?

上述用于非闭塞性肠系膜缺血的治疗策略应已被采用。一旦诊断闭塞性肠系膜缺血,就需要进行紧急干预。当不考虑穿孔和坏死时,可采取直接经皮取栓术或溶栓治疗。但若怀疑肠坏死或穿孔,则应立即剖腹探查切除坏死肠管,并通过栓子切除或肠系膜血运重建恢复肠系膜血流。第一次手术后通常需进行二次剖腹探查手术。术者应在术前和术后对此类患者进行抗凝治疗。

24.免疫抑制患者与免疫功能正常患者出现急腹症有何不同?

免疫抑制患者可与免疫功能正常患者患相同疾病。但临床表现通常不典型，如精神状态改变、心动过速以及因为免疫反应迟钝而缺乏急腹症典型体征。因此在该患者群体中鉴别诊断应扩充包括:巨细胞病毒感染、机会获得性感染、中性粒细胞性小肠结肠炎和药物毒性。

25.哪些抗菌药物能用于腹腔感染?

危重患者应尽早进行经验性广谱抗菌药物治疗。正确的做法是在抗菌药物使用前进行尿、痰/支气管灌洗液和血培养。应使用抗革兰氏阴性菌的广谱抗菌药物联合甲硝唑治疗高危社区获得性腹腔感染。对于医院获得性感染,抗菌药物应用方案应参照本院微生物结果。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus, MRSA)和肠球菌的覆盖通常是要考虑的。食道、胃穿孔以及免疫力低下的人群应考虑给予抗真菌治疗。根据药敏结果,应该尽快缩小抗菌药物治疗的覆盖范围。

26.抗菌药物治疗的持续时间应该是多长?

抗菌药物的使用时间因感染的严重程度和感染源是否得到有效控制/引流而异。在复杂的腹腔脓毒症,如果腹腔污染已得到完全清理,只要发热和白细胞增多缓解,抗菌药物4~5天的疗程即可。无并发症的急性阑尾炎手术治疗可以预防性使用抗菌药物,但不能超过24小时。急性胃穿孔和空肠近端穿孔24h内已行源头控制且在无制酸治疗或恶性肿瘤的情况下,只需要行24h抗革兰氏阳性球菌治疗。

27.腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm,AAA)修复术后出现腹泻的意义是什么?

术后期间应高度关注结肠的排泄物(有无血性黏液)以防发生缺血性结肠炎。必要时,应立即行床旁直肠-乙状结肠镜检查以评估黏膜水肿脱落或坏死。大多数缺血性结肠炎患者没有腹痛症状,少数患者的粪便中有血液。

AAA修复术后患者后期如出现黑便或便血则意味着腹主动脉肠瘘。

28.小肠梗阻的治疗与结肠梗阻有何不同?

小肠梗阻可以通过鼻胃管减压、肠道休息和静脉输液以期得到治疗。梗阻原因通常是由于粘连性疾病所导致,故对小肠减压反应良好。即使行非手术治疗,也需要行一系列腹部检查。如小肠梗阻经非手术治疗仍无法改善或存在闭袢梗阻，则需要手术治疗。

结肠梗阻可能需要更紧急的手术干预。结肠梗阻通常是由于肿瘤使管腔远端变窄。此外,回盲瓣功能良好无法释放结肠压力,积聚的压力可能导致肠管坏疽和/或穿孔，尤其是盲肠最为常见。

29.盲肠直径是多少就有穿孔的风险?

急性扩张至12~14厘米时就会增加患者发生缺血性肠坏死和穿孔的风险。

30.急性胰腺炎的手术治疗时机是什么?

急性胰腺炎需外科干预主要有三个指征。出血可能继发于局部i血管的侵蚀或脾静脉血栓形成后的脾破裂,也可能继发于相邻空腔脏器的坏死或穿孔。在胰腺坏死感染或有症状的无菌性坏死情况下可以考虑行胰腺的开放清创手术。但由于手术干预的高发病率和病死率且并没有可靠的有益证据,因此很少在没有感染的情况下对坏死性胰腺炎进行清创术。外科清创术的目的是切除坏死组织、保留未坏死胰腺、防止邻近器官损伤并最大限度地减少瘘的形成。如果腹腔间隔室综合征持续加重,则需要实施中线开腹减压术或置人导管引流积聚的液体，但手术应尽可能避免。

31.什么时候进行早期外科会诊?

如果高度怀疑患者的病情最终需要外科治疗.即使暂无外科干预的要求,也应进行外科手术会诊。腹部体检恶化、腹胀和腹膜刺激征加重往往可能提示需要手术干预。应促进各会诊科室间开放的协作关系。

来源：重症医学的秘密（第6版）

好文推荐：

免责声明：本号旨在帮助医疗卫生专业人士更好地了解相关医学知识。所发布的内容，并不代表同意其描述和观点，仅仅为了分享更多知识。所发布的内容不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。所发布的内容，著作权均归作者本人所有，若有侵权，或版权个人或单位不想在本号发布，可联系微信oldbon，本号将立即将其撤除。