急诊医学更新：自发性腹膜炎
急诊医学更新：自发性腹膜炎
摘要
肝硬化腹水患者常见合并有自发性细菌性腹膜炎（SBP），且SBP与肝硬化腹水患者死亡风险显著相关。因此，急诊医生了解当前诊断和治疗证据非常必要。
本文为急诊医生提供了有关 SBP 的关键循证医学证据。
SBP 通常由革兰阴性菌引起，但革兰阳性菌和多重耐药菌引起的感染正在增加。SBP 的典型表现包括腹痛、腹水增多、发热或既往肝病患者精神状态改变；然而，有些患者可能无症状或仅出现轻微症状。腹腔穿刺术是首选的诊断方式，对于任何有腹水、考虑SBP或上消化道出血或因肝硬化并发症入院的患者都应该进行腹穿。超声可优化该程序。腹水中中性粒细胞绝对值 (ANC) ≥ 250 个细胞/mm3 可诊断 SBP。腹水应放入培养瓶中以提高培养率。如果有白细胞酯酶试剂条，也可用于快速诊断。虽然许多患者会表现出凝血功能异常，但不建议常规输血。传统上的治疗方法包括第三代头孢菌素，但特定患者群体可能需要更广谱的抗生素如碳青霉烯类或哌拉西林-他唑巴坦治疗。白蛋白输注可降低肾功能损害和死亡风险。
了解文献更新可以改善疑似 SBP 患者的护理。
简介
终末期肝病所致的肝硬化腹水是全世界死亡的一个主要原因，并与多种并发症相关。最常见的并发症之一是细菌感染，多由体液和细胞介导的免疫力下降、胃肠道 (GI) 功能和微生物群异常、肝蛋白产生减少以及门静脉高压导致细菌易位等引起。失代偿性肝硬化患者中，因感染入院的占 25-46%，且感染致死亡率增加四倍。肝硬化患者最常见的感染是原发性自发性细菌性腹膜炎（SBP），这是一种腹腔内没有感染灶的腹腔感染。肝硬化患者的所有感染中，SBP占 30% 以上，并在以腹水入院的肝硬化患者中占5-30%。合并SBP的死亡率很高，每年死亡率15%-40%。文献表明SBP发病后，患者一年的生存率为 40%。年龄较大、SBP 反复发作、肝肾综合征、肝性脑病、急性肾损伤 (AKI)、并发消化道出血和终末期肝病模型 (MELD) 评分较高是预后差的预测因素。
SBP 常见于单一微生物感染。最常见的微生物包括革兰氏阴性菌，例如大肠杆菌（48-90% 的病例）。然而，革兰氏阳性菌以及多重耐药（MDR）细菌感染也越来越常见，特别是在院感患者中。研究表明，多重耐药菌或克雷伯氏菌引起的 SBP 预后更差。一项对 1300 多名肝硬化患者进行的研究发现，一半的感染是社区获得的，25% 是医院获得的，另外 25% 是医疗保健机构获得。
虽然急诊临床医生定期对肝硬化患者进行学习、治疗，但也有一些关于原发性 SBP 的文献更新。以下问题将重点介绍其中一些关键更新，但本文无意作为对 SBP 的整体回顾。
讨论
2.1 SBP 的主要危险因素有哪些？
对于有肝硬化腹水的患者，存在多种发生 SBP 的危险因素。主要危险因素包括上消化道出血、低腹水蛋白浓度（< 1.5 g/dL）、既往 SBP 病史、血清总胆红素 >2.5 mg/dL 和营养不良。许多有危险因素的患者会接受预防性抗生素如诺氟沙星的使用。高达 25-65% 的腹水和胃肠道出血患者可能会发生 SBP。低腹水蛋白浓度<1.5g/dL也是SBP的一个重要危险因素，特别是当合并Child-Pugh评分≥9、血清胆红素水平≥3mg/dL、肌酐≥1.2mg/dL或血尿素氮（ BUN）水平≥ 25 mg/dL，或血清钠≤130 mEq/L。既往 有SBP 病史也预示着更大的风险，如果不采取预防措施，初次发作后 SBP 的复发率接近 70% 。其他危险因素包括使用质子泵抑制剂（PPI）、顽固性腹水、高龄和经过内镜治疗的食管静脉曲张。PPI 可能通过降低胃 pH 值和损害宿主自然防御来增加 SBP 患病的风险。然而，文献存在争议，一些研究表明质子泵抑制剂会增加感染和死亡率，而另一些研究则表明两者没有关联
2.2何时应怀疑 SBP？
SBP 的典型表现是发烧、腹痛或压痛，以及腹水患者的精神状态改变。然而，10-33% 的病例无症状或仅表现出轻微症状。在没有肝硬化的情况下，由其他病因（例如终末期肾病、心力衰竭、腹膜癌、胰腺疾病）引起腹水的患者，SBP 很少见。病情加重如精神状态改变、AKI 或黄疸恶化，可能提示肝硬化患者存在感染。体温异常是一种常见现象，包括发烧和体温过低。一项研究发现，发热对于诊断具有 90% 的特异性，但只有 18% 的敏感性。同一项研究发现，24 小时内因发热就诊的患者，诊断敏感性为 35.5%，特异性为 81.1%。重要的是，晚期肝硬化患者出现低温是正常的。因此，通常设定发烧阈值（即 37.8℃）。SBP 还可能表现为明显的体温过低（特异性为 93.4%），这标志着病情严重及预后不佳。
腹痛或压痛是 SBP 最敏感的表现 (94.1%)，但不具有特异性 (15.1%)。然而，由于腹水的存在，疼痛和压痛可能很轻微。大多数患者会表现出弥漫性腹痛，但这通常与腹水增多相关的腹壁牵拉引起的疼痛不同。大约 50% 的 SBP 患者会出现某种形式的精神状态改变，特异性为 95.3%。然而，精神状态的变化比较微妙，最了解患者的人（例如家人、重要的其他人）可能会更好发现。由于肠道菌群的改变，腹泻在 SBP 患者中也很常见。恶心和呕吐的敏感性接近 30%，特异性为 70%严重疾病可表现为低血压、麻痹性肠梗阻和体温过低，这些是疾病危重的标志并与死亡率增加相关。检查可能会发现腹部压痛，但即使在病情危重的患者中，通常也不会出现腹部强直。可能存在心动过速等生命体征异常，并且患者可能表现出精神状态改变。可能存在肝脏疾病的症状，包括黄疸、巩膜黄疸、蜘蛛状血管瘤、手掌红斑和扑翼样震颤。不幸的是，临床医生在排除 SBP 的诊断方面并不可靠。一项针对疑似 SBP 的 ED 患者的研究发现，临床医生诊断SBP的敏感性为76%，特异性为34%。另一项针对43名SBP 患者的研究发现，医生临床怀疑对SBP的敏感性为42%。在43名诊断为SBP的患者中，急诊临床医生对25名患者进行预测试临床怀疑为“无”或“低度”。因此，在没有腹腔液检测的情况下，临床不足以排除SBP的诊断，因此建议采用较低的腹腔穿刺术阈值，即使对于表现良好的腹水患者也是如此。
2.3 SBP患者是否常规需要输血来解决凝血或血小板异常问题？
大多数肝功能障碍患者有血小板减少和凝血检测异常。文献表明70%的患者凝血酶原时间异常，高达84% 的患者患有血小板减少症。然而，目前的证据表明，肝硬化患者的凝血病具有低凝和高凝状态。这主要是由于肝脏合成功能障碍，促凝血和抗凝血因子的产生减少。研究表明，患者进行腹腔穿刺术的总体出血风险较低，并且即使在凝血障碍的情况下该手术也是安全的。一项对1100名接受腹腔穿刺术的患者进行的研究发现，即使是国际标准化比值(INR)> 8且血小板计数为19,000/μL 的患者，也没有出现需要输血的出血并发症。1991年的一项研究发现腹腔穿刺术后出血率为 0.25%。2005年的一项研究发现，4729 例腹腔穿刺术中只有 9 例（0.19%）发生严重出血，尽管 INR 和血小板计数都不能预测出血风险。一项单独的研究发现，血小板计数 <50,000/μL 的患者出血率为 1%，而另一项对血小板计数 <50,000/μL 的患者进行的 304 例腹腔穿刺术的研究发现，总体事件发生率为 0.99%。2009 年对接受诊断性腹腔穿刺术的患者进行的另一项研究报告称，INR 异常的患者没有出现出血并发症。根据目前的证据，INR升高和血小板减少都不是腹腔穿刺术的禁忌症，并且指南指出，无需在腹腔穿刺术前常规评估凝血酶原时间和血小板计数。目前的指南也不建议通过输血来纠正凝血功能异常，因为这会增加不良事件的风险，并且与出血或并发症风险降低无关。
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2.4应进行哪些诊断测试
SBP的首选诊断方式是通过腹腔穿刺术采集腹水液，腹水绝对中性粒细胞计数 (ANC) ≥ 250 个细胞/mm3 即可诊断 SBP。当怀疑 SBP 时，应进行腹腔穿刺术，并将腹水送去进行细胞计数和培养。其他测试，包括血清实验室评估，可能有帮助，但不应用于单独排除病情。
指南建议对临床怀疑患有 SBP 的患者或因肝硬化并发症入院的肝硬化腹水患者进行腹腔穿刺术。这包括肾功能或肝功能恶化、脑病和胃肠道出血的患者。早期诊断至关重要，一项研究表明，获取腹水每延迟一小时，死亡率就会增加 3.3%。同一项研究发现，与 12-72 小时内进行的腹腔穿刺术相比，12 小时内进行的腹腔穿刺术与较低的院内死亡率和较短的住院时间相关（13% 与 27%）。另一项研究发现，未接受腹水穿刺术的患者死亡率为 8.9%，而接受腹水穿刺术的患者死亡率为 6.3%
值得注意的是，腹腔穿刺术是一种相对安全的手术，并发症发生率较低（医源性感染 0.2%，出血 0.4%，肠穿孔 0.8%）。建议选择一个能够引流大量腹水同时避免穿刺入脉管系统的位置。我们建议使用超声来确认腹水并评估最佳引流部位，从左下和右下开始评估象限，位于腹直肌鞘的外侧。超声波还可用于测量腹壁厚度并评估是否存在穿过腹壁的血管。一项评估液体深度和腹壁厚度的研究发现左下象限优于脐下中线部位。
一旦获得，SBP 的诊断只需要细胞计数即可获得 ANC，但还应发送培养物和革兰氏染色。其他腹水检测，如总蛋白和白蛋白、葡萄糖和乳酸脱氢酶 (LDH)，可用于评估临床重要性的其他方面，例如新发腹水的患者，但它们对于诊断 SBP 不是必需的。应将大约 1 mL 腹水注入紫顶 EDTA 血管中进行细胞计数，并将 2-3 mL 送至红顶管或无菌尿液容器中进行革兰氏染色。应将额外的腹水接种到血培养瓶中，每瓶至少10 mL，这样可以将敏感性提高到90%以上。相比之下，在其他类型的容器中获得的培养物的敏感性约为 50%。血培养应与腹水培养同时进行，并在接受抗生素之前进行，以提高分离微生物的可能性。应使用与获取腹水所用的针不同的针将腹水转移至血培养瓶中，以降低污染风险。
虽然 SBP 最特异的标志物是腹水 ANC ≥ 500 个细胞/mm3，但建议诊断 SBP 的阈值≥250 个细胞/mm3。最近的研究评估了白细胞酯酶试剂条在床边快速诊断 SBP 的应用。有多种试剂条可用，包括 Aution Sticks、Combur、Multistix 和 Periscreen 试剂条。这些比色条通常提供 0 到 4 之间的读数。2021 年的一项荟萃分析发现，Aution 棒最敏感，但研究最少，而 Multistix 条则最具体。值得注意的是，Periscreen 试剂条不是尿液检测条，而是作为一种高灵敏度筛查测试而开发，用于评估腹膜透析患者腹膜液中的 SBP。试剂条测试对于无法快速获得细胞计数的机构很有帮助。
SBP 患者常见血清实验室异常，包括贫血（由于胃肠道出血、营养不良、脾功能亢进、饮酒）、血小板减少症（门静脉高压、脾功能亢进）、总胆红素和凝血酶原时间升高、低钠血症（饮水过多）、天门冬氨酸升高和丙氨酸转氨酶，以及肌酐和血尿素氮 (BUN) 升高。然而，这些发现对于 SBP 既不敏感也不特异。C 反应蛋白 (CRP) 和降钙素原已在 SBP 患者中进行了评估。2022 年的一项荟萃分析发现，使用 >2.0 ng/mL 的临界值时，降钙素原的受试者工作曲线下面积 (AUROC) 为 0.75 (95% CI 0.61–0.88)，CRP > 3.0 mg/L 表明 AUROC 为0.55（95% CI 0.43–0.68）。升高的降钙素原与 CRP 相结合，诊断全因 SBP 的 AUROC 为 0.76 (95% CI 0.61–0.90)。
另一项荟萃分析发现降钙素原的汇总敏感性为 79% (95% CI 64–89%)，特异性为 89% (95% CI 82–94%)，而 CRP 的敏感性为 77% (95% CI 69) –84%），特异性为 85%（95% CI 76–90%）。2022 年的一项单独荟萃分析评估了中性粒细胞与淋巴细胞比率 (NLR) 用于诊断 SBP，报告的敏感性为 92.1%，特异性为 72.6%。然而，NLR阈值范围为2.4至9.2，并且纳入的研究存在显着的异质性。应进行血培养，血培养阳性与死亡率增加相关
2.5 针对 SBP 的抗生素
抗生素是治疗的基石，如果患者出现腹痛/压痛、精神状态改变、体温 > 37.8 °C (100° F)，或者腹水 ANC ≥250 个细胞/mm3，则应在腹腔穿刺后立即使用抗生素。患者可迅速进展为感染性休克和多系统器官衰竭，因此快速诊断和抗生素治疗对于感染性休克的肝硬化患者至关重要，抗生素治疗每延迟一小时，死亡率就会增加 8-10%。在等待细菌培养结果之前不应停止使用抗生素。
传统上，第三代头孢菌素（例如，每天静脉注射 2 g 头孢曲松或每 8 小时静脉注射 2 g 头孢噻肟）用于治疗 SBP，并且在具有局部抗菌药物敏感性的地区有效。然而，由于医院感染和耐多药细菌发生率的增加，头孢菌素的疗效已变得较差。最近的研究表明，11-50% 的 SBP 患者中存在 MDR 细菌。一项研究发现，第三代头孢菌素足以覆盖 70% 的社区获得性 SBP 病例和 56% 的医院感染病例。目前的数据表明，最初使用碳青霉烯类药物可能会提高 SBP 的缓解率，并降低院内感染患者或危重患者的死亡率。一项研究发现，与第三代头孢菌素相比，危重患者的碳青霉烯类治疗可降低死亡率（分别为 23% 和 10%）。另一项研究发现碳青霉烯类治疗可降低复发性 SBP 患者的死亡率和 AKI。哌拉西林-他唑巴坦可以用来代替碳青霉烯类药物。因此，患有休克、危重疾病、终末器官损伤、复发性 SBP 或最近住院并接受抗生素治疗的患者应接受广谱哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯类药物（例如厄他培南、亚胺培南、美罗培南）。
在院内 SBP 患者中，金黄色葡萄球菌作为病原体的患病率也不断增加，占感染的 19-48%。如果存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 的危险因素或患者最近接受过医疗保健，则应考虑承保 MRSA（例如万古霉素、利奈唑胺）。
2.6 白蛋白在SBP中起什么作用
SBP 通常会导致多器官衰竭，其中肾脏最常受到影响。文献表明 30-50% 的 SBP 患者出现肾功能障碍。急性肾损伤是 SBP 患者死亡率的主要预测因素，一项研究发现 SBP 合并 AKI 患者的死亡率增加 30%。一项单独的系统评价发现，患有 SBP 和 AKI 的患者的院内死亡率为 67%，而没有 AKI 的患者的院内死亡率为 11%。
一项荟萃分析发现，使用白蛋白 IV 可使发生肾功能损害的风险绝对降低 22.3%，并使死亡风险绝对降低 19.4% 。2022 年发表的荟萃分析发现白蛋白输注可降低全因死亡率和肾功能损害。指南建议对胆红素 >4 mg/dL、肌酐 >1 mg/dL 或 BUN >30 mg/dL 的患者施用白蛋白。该方案包括诊断时静脉注射 1.5 g/kg 20% 白蛋白，48 小时后静脉注射 1 g/kg。
如果发生肾功能衰竭，死亡率会显着增加。肝硬化患者的肾衰竭与有效动脉容量减少和肾素-血管紧张素系统激活有关。用白蛋白进行扩容是这些患者治疗的一个组成部分。
结论
SBP 与发病率和死亡率显著相关。
致病微生物有很多种，包括革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌和耐多药细菌。对于那些已知有肝病、腹痛、腹水恶化、发烧和精神状态改变的人，应怀疑患有该病。对于任何患有腹水并担心收缩压、上消化道出血的患者或因肝硬化并发症而入院的患者，建议进行腹腔穿刺术进行诊断。超声波可以帮助找到穿刺的最佳部位。腹水 ANC ≥ 250 个细胞/mm3 即可诊断。在无法进行腹膜液检测的情况下，可以考虑使用白细胞酯酶试剂条进一步检测腹水。不建议通过常规输血来纠正凝血功能异常。治疗包括根据患者和当地敏感性使用抗生素。SBP 患者还应考虑输注白蛋白。
引用：Long B, Gottlieb M. Emergency medicine updates: Spontaneous bacterial peritonitis. Am J Emerg Med. 2023. 70: 84-89.