中国医疗机构工作人员流感疫苗预防接种指南2023
流行性感冒(简称流感)是流感病毒感染所致的急性呼吸道传染病。流感病毒属于正黏病毒科，为单股负链RNA病毒。根据病毒核蛋白和基质蛋白，可分为甲、乙、丙、丁(或A、B、C、D)四型。流感病毒可引起人、禽、猪、马、蝙蝠等多种动物感染和发病。目前感染人引起季节性流感的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型，以及乙型流感病毒中的Victoria、Yamagata系。流感起病急，人群普遍易感，传播较快，呈季节性流行。大多为自限性，但高危人群感染后可导致肺炎等并发症或原有基础疾病加重而发展成重症病例。据统计，我国每年约有340万流感就诊病例，门诊及住院病例造成巨大的经济负担[1]。接种疫苗是预防流感最有效的手段和最具成本效益的方法。世界卫生组织(World Health Organization, WHO)将医务人员列为季节性流感疫苗接种的优先目标群体[2]。《中国流感疫苗预防接种技术指南(2022—2023)》中也推荐优先为医务人员接种流感疫苗[3]。国家卫生健康委员会发布的《全国流行性感冒防控工作方案(2020年版)》建议，医务人员、儿童、老年人及慢性病患者等为流感疫苗接种重点人群，切实减少医务人员感染流感后传播给患者的风险并维持医疗机构正常运转[4]。然而，目前我国医务人员流感疫苗接种率不高，且存在明显的地区及工作环境的差异[5]。本文提及的医疗机构工作人员指在医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构及其他医疗卫生机构工作的人员，包括卫生专业技术人员、管理人员、工勤技能人员、卫生监督员，以及在医疗机构内提供服务、接受医疗机构管理的其他社会从业人员[6-7]。为进一步促进中国医疗机构工作人员接种流感疫苗，结合国内外最新研究进展及专家意见，制定《中国医疗机构工作人员流感疫苗预防接种指南》(以下简称“指南”)。
《IDSA季节性流感诊断、治疗、药物预防和机构暴发管理临床实践指南更新》解读
1 资料与方法1.1 指南发起和支持单位
本指南由中华预防医学会医院感染控制分会发起和负责制订，由中国临床实践指南联盟(China Clinical Practice Guideline Alliance，简称“GUIDANCE”)提供方法学与证据整合支持。
1.2 指南制作组
指南制作组所有的临床专家成员均由指南的临床主席推荐。专家组成员由中国的感染病学专家和感染控制专家组成。
1.3 利益冲突的管理
指南制作组成员(临床专家和方法学专家)的利益冲突管理依据WHO以及国际指南联盟(Guideline International Network, 简称GIN)对利益冲突管理的指导原则执行。所有参与项目的人员均申报了个人潜在的利益冲突(包含财务和专业相关的利益冲突)。在确认无实质性利益冲突的前提下全程参与指南的制定。
1.4 确定指南范畴
专家组通过开放式讨论的方式提出了一系列中国医疗机构工作人员流感疫苗接种的临床问题，使用问卷星(https://www.wjx.cn)开发的在线问卷对所有临床专家组成员进行调查。经过对最初18个临床问题的多轮讨论和修改，最终确定了本指南关注的7个临床问题。本指南的应用人群和目标用户均为医疗机构工作人员。
1.5 证据总结
指南制作组将上述7个临床问题依据PICO形式[即人群(population)、干预措施(intervention)、对照措施(comparison)和结局(outcome)]转换成研究问题，并对相关的研究证据进行系统、全面的检索，尤其注重中国的相关研究证据。检索的数据库包括：中国知网(China National Knowledge Infrastructure, CNKI)、万方数据库、中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Literature Database, CBM)、PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane Library。检索自建库至2023年2月23日的文献。检索策略采用关键词及关键词结合自由词，在数据库中的题目和摘要中进行检索。同类检索词采用“OR”运算，人群与干预采用“AND”运算，如“Health Personnel”[Mesh] and “Influenza Vaccines”[Mesh]。除数据库检索外，同时询问指南制作组的专家成员进一步获取相关的关键研究(已发表或未发表)做补充，以最终确认符合纳入标准的研究。
文献筛查及数据提取均施行双人核查制度。首先基于题目和摘要进行筛查，获取所有可能纳入的文献全文，依据全文内容再次进行筛查，并使用标准化的数据提取表格进行数据提取。对纳入和排除意见不一致的文献及其他分歧，均由两人讨论后做最后决策，必要时由第三人协助判断。每一个临床问题按照牛津循证医学中心2011版证据质量评估表(Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence)[8]中所列举的证据质量等级依次选择研究证据，优先选择系统评价类的研究证据。
1.6 证据评价与分级
根据牛津循证医学中心2011版证据质量评估表(表 1)[8]对纳入研究进行证据评级。主要根据研究类型，结合研究的偏倚风险、证据的间接性、精确性、异质性以及发表偏倚等将证据质量等级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ级，默认Ⅰ级证据为高质量证据，Ⅱ级证据为中等质量证据，Ⅲ级证据为低质量证据，Ⅳ和Ⅴ级证据为极低质量证据。
1.7 形成推荐意见
专家组基于每个临床问题的研究证据对干预措施之间的利弊平衡进行评估，同时考虑中国人群以及指南其他用户群体的价值观与偏好，各项干预措施对卫生体系公平性的影响，临床可及性和可行性后，初步拟定推荐意见。推荐强度分为三个等级，分别是强推荐、推荐和弱推荐。强推荐代表临床专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有很高的信心，绝大多数甚至所有的目标用户均应采纳该推荐意见。推荐代表临床专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有中等程度的信心，多数目标用户会采纳该推荐意见，但是执行过程中应注意考虑医患共同决策。弱推荐代表临床专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有一定的信心，但是应该有条件地应用于目标群体，强调医患共同决策。临床专家组对每一条推荐意见进行无记名投票，共识率达到80%以上即达成专家共识，形成最终推荐意见。
2 临床问题
问题1：医疗机构工作人员接种流感疫苗相对于不接种是否可以降低自身流感患病率，降低向患者传播感染的风险？
专家推荐意见1
建议医疗机构在流感季节来临前，鼓励其工作人员接种流感疫苗，让其获得更好的流感防护。(推荐等级：强推荐)
与一般人群相比，医疗机构工作人员由于其职业和工作环境的特殊性，接触流感患者及无症状感染者的机会增加，这势必导致其感染流感的风险增加[9]。被感染的医疗机构工作人员，即使是无症状感染者，也存在将流感病毒传染给患者的风险。这种流感的医院传播不仅可导致患者流感发病率、下呼吸道感染发病率及全因死亡率的升高[10-11]，还可造成医务人员带病出勤或缺勤率增加，导致工作效率降低或医疗服务中断[12]。另外，医患间流感的传播不仅对患者的健康产生不利影响，还可导致医疗成本增加，给患者个人和国家都造成更大的经济负担。
一项纳入了52篇文献的系统评价[10]研究，不仅证实了医务人员与流感的医院传播密切相关，还通过比较发现，为医务人员接种流感疫苗不仅对医务人员自身有益，还可以降低患者的流感发病率和全因死亡率(证据等级：Ⅲ)。另一项系统评价[13]结果也表明，为医务人员接种流感疫苗可以降低患者发生流感样疾病的风险和全因死亡率风险(证据等级：Ⅲ)。2020年新加坡一项研究[11]发现，医务人员的流感疫苗接种率每增加10%，医院内流感的发病率可降低11%(证据等级：Ⅲ)。另一项系统评价[14]对三项随机对照试验的数据进行分析，发现没有确凿证据支持医务人员接种流感疫苗可以降低长期护理机构内60岁以上人群的流感发病率、下呼吸道感染发病率及全因死亡率(证据等级：Ⅰ)。
新近发表的五项队列研究[9, 15-18]表明，接种流感疫苗可以降低医务人员流感样疾病的严重程度(证据等级：Ⅲ)。一项系统评价[12]也表明，接种流感疫苗的医务人员流感(实验室确诊)发生率[Risk ratio(RR)=0.40，95%CI: 0.23~0.69]、缺勤率(RR=0.82，95%CI：0.67~1.00)和平均缺勤天数[mean different(MD)=-0.46 d，95%CI：-0.71~-0.21] 均低于未接种组(证据等级：Ⅲ)。2018年一项针对医务人员接种流感疫苗的流行病学和经济学影响的系统评价[12]表明，基于接种疫苗所避免的缺勤的粗略估计，医务人员接种疫苗可以节省成本。一项来自北京的研究[19]通过构建决策树模型显示，同时向学龄儿童、老年人和医务人员接种四价流感疫苗显示出最高的成本效益，增量成本效益比(incremental cost effectiveness ratio, ICER)为13 580美元/质量调整生命年(95%CI: 13 294~13 867)。
另一项系统评价[20]也表明，从社会角度来看，流感疫苗接种对高收入经济体中的医务人员和老年人来说可能具有成本效益。然而，从医疗保健提供者/支付方以及中低收入经济体的角度来看，证据仍然有限。
医疗机构工作人员感染流感的风险高于一般人群，提高医疗机构工作人员流感疫苗接种率，可以有效降低医疗机构工作人员自身流感样疾病的严重程度、流感患病率及传播给患者的风险。此外，医疗机构工作人员接种流感疫苗可以避免因感染流感后导致的缺勤，以及增加院内其他同事的工作压力。
问题2：在医疗机构工作人员中，考虑到患者安全，是否推荐感染传播风险极高的科室中的工作人员更优先接种流感疫苗？
专家推荐意见2
根据WHO医疗机构工作人员风险分类表，推荐对感染传播风险极高的人员优先接种流感疫苗。建议呼吸科、儿科、感染科、老年病科、发热门诊、急诊、重症监护病房(intensive care unit, ICU)、产科、血液透析室等传播风险高的科室工作人员优先接种流感疫苗，有效降低自身罹患流感风险，同时也降低了感染后传播给患者的风险。(推荐等级：推荐)
实施的注意事项：WHO建议接触免疫功能低下或接受免疫抑制治疗患者的医疗机构工作人员应优先接种灭活流感疫苗(inactivated influenza vaccine, IIV)[2]。
理想情况下，所有的医疗机构工作人员都应该成为目标接种对象，包括不直接接触患者的工作人员。即使没有直接接触，医疗机构工作人员也可能将从社区获得的感染传播给同事，由此参与到医患院内传播链中。然而，在资源或疫苗供应有限或不稳定的情况下，需要对医疗机构工作人员进行分类并确定优先接种顺序。
医疗机构工作人员的优先次序取决于对本身感染风险、将感染传播给患者，以及院内传播后果的评估。医疗机构工作人员风险分类参考WHO关于医务人员流感疫苗接种(2019年版)中提供的标准：根据医务人员自身风险和接触患者情况进行人群风险分类(见表 2)[2]。
问题3：在医疗机构工作人员中，是否推荐高危人群优先接种流感疫苗？
专家推荐意见3
推荐医疗机构工作人员中流感高危人群，如老年、患有慢性疾病人员及孕产妇每年优先接种流感疫苗。(推荐等级：推荐)
根据《流行性感冒诊疗方案(2020年版)》，流感重症病例的高危人群包括：年龄＜5岁的儿童(年龄＜2岁更易发生严重并发症)；年龄≥65岁的老年人；肥胖者[身体质量指数(body mass index，BMI)＞30 kg/m2]；妊娠及围产期妇女；伴有以下疾病或状况者，慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等。医疗机构工作人员中也存在流感高危人群，如老年、患有慢性及基础性疾病，以及孕产妇等工作人员，这些人员感染流感后可能导致肺炎或原有基础疾病加重而发展成重症病例。
(2) 证据总结
老年人：
一项纳入8项随机对照试验(超过5 000名参与者)的Meta分析[21]结果发现，老年人接种流感疫苗预防流感的保护效力为58%(95%CI：34%~73%)。与安慰剂组相比，接种流感疫苗的老年人在一个流感季节中实验室确诊流感发生率下降(RR=0.42，95%CI：0.27~0.66)，发生流感样疾病风险下降(RR=0.59, 95%CI：0.47~0.73)(证据等级：Ⅰ)。一项系统评价[22]表明，接种流感疫苗可使老年人卒中住院风险降低16%(10%~22%)(证据等级：Ⅲ)。另一项Meta分析[23]结果显示，在流感季节老年人接种流感疫苗能预防28%(95%CI：26%~30%)的流感相关致命性或非致命性并发症，39%(95%CI：35%~43%)的流感样症状，49%(95%CI：33%~62%)的确诊流感(证据等级：Ⅲ)。另一项系统评价[24]结果表明，在50~64岁和≥65岁的高共病风险组中，接种流感疫苗组的甲型流感就诊率分别是未接种疫苗组的74%~76%和81%~85%(证据等级：Ⅲ)。从经济学角度看，接种流感疫苗可有效减轻医疗经济负担。
一项中国宁波的研究[25]发现，在≥60岁老年人中，流感疫苗接种组流感样疾病的例均经济负担和日均经济负担均小于未接种组(Z=-3.13，P=0.002)。多因素分析显示，流感样疾病经济负担随着年龄的增长而增加[odds ratio(OR)=1.98，96%CI：1.42~ 2.77]，随流感疫苗接种率降低而减少(OR=0.45，96%CI：0.29~0.71)。
慢性及基础性疾病患者：
患有呼吸系统、心血管系统等基础疾病的医疗机构工作人员感染流感后，病情易于加重且进展快，可导致病毒性心肌炎、心力衰竭，也可并发脑炎及血糖控制不佳等。一项研究[26]发现，糖尿病患者感染流感的风险是非糖尿病人群的3.63倍。一项系统评价[27]结果表明，糖尿病患者接种流感疫苗是降低全因死亡率和因感染住院的关键手段(证据等级：Ⅲ)。另一项系统评价[28]纳入6项随机对照试验(9 001例心脏病患者)分析发现，接种流感疫苗后心血管不良事件的发生风险降低了34%(95%CI：17%~47%)，在近期发生急性冠状动脉综合征的患者中，心血管不良事件发生风险降低了45%(95%CI：25%~59%)，心血管相关死亡风险降低56%(95%CI：15%~77%)(证据等级：Ⅰ)。
孕产妇：
妊娠或产后2周内的女性患者是发生流感并发症的髙危人群，中晚期妊娠感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧症甚至急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。一项系统评价[29]共纳入43 432例妊娠期妇女，汇总分析表明，与未接种单价甲型H1N1流感疫苗组的妊娠期妇女相比，接种流感疫苗组的妊娠期妇女呼吸性疾病发生率较低(RR=0.81，95%CI：0.55~1.20)，流感样疾病发生率下降85%(RR=0.15，95%CI：0.06~0.36)，实验室确诊流感率下降70%(RR=0.30，95%CI：0.26~0.35)(证据等级：Ⅲ)。另一项系统评价[30]结果表明，与未接种三价灭活流感疫苗组的妊娠期妇女相比，接种三价灭活流感疫苗的妊娠期妇女全因死亡率数值较高(RR=1.48，95%CI：0.52~4.16)，但差异无统计学意义(证据等级：Ⅰ)。另外，孕产妇接种流感疫苗对其胎儿或婴儿也具有保护性作用。一项纳入随机对照试验的Meta分析[31]结果显示，与未接种三价灭活流感疫苗的孕妇相比，接种三价灭活流感疫苗的孕妇发生流感(实验室确诊)(RR=0.39, 95%CI：0.34~0.46)、婴儿(小于6个月)发生流感(实验室确诊)(RR=0.59, 95%CI: 0.52~0.68)、婴儿出现低出生体重(RR=0.91，95%CI：0.83~0.99)的风险显著下降；胎儿发生早产和死亡的风险下降，但差异无统计学意义(证据等级：Ⅰ)。同时，孕产妇流感疫苗接种可以预防近三分之二的所有原因的急性下呼吸道感染的婴儿住院，这可能对降低低收入和中等收入国家的婴儿死亡率产生重大影响(证据等级：Ⅲ)[31]。另一项系统评价[32]纳入15篇观察性研究和4篇随机对照试验，结果显示母亲接种流感疫苗降低婴儿发生流感样疾病、婴儿因发生流感样疾病住院或门诊就诊以及婴儿其他呼吸道疾病(小于6月龄)的风险(证据等级：Ⅲ)。
由于工作的特殊性，医疗机构工作人员中的老年人、患有慢性基础性疾病者和孕产妇感染流感的风险进一步增加。综上所述，接种流感疫苗能有效降低高危人群的流感及其相关并发症的发病率。
问题4：医疗机构工作人员如何选择流感疫苗及接种时间和接种频次？
专家推荐意见4
① 推荐医疗机构根据当地疫苗供应情况选择多种疫苗，同时工作人员应参考研究证据、疫苗效果、安全性、接种禁忌及慎用角度等多个维度，结合个体需求对流感疫苗进行选择评估。(推荐等级：强推荐)
② 推荐根据所在地的流感流行情况，在每年流感流行季前完成医疗机构工作人员流感疫苗接种。(推荐等级：强推荐)
③ 对疫苗中所含任何成分(包括辅料、甲醛、裂解剂及抗菌药物)过敏者或有过任何一种流感疫苗接种严重过敏史者，禁止接种。患有急性疾病、严重慢性疾病或慢性疾病的急性发作期以及发热患者，建议痊愈或者病情控制后接种。既往接种流感疫苗后6周内出现格林-巴利综合征的患者，建议由医生评估后考虑是否接种。(推荐等级：强推荐)
④ 以下人群禁止接种减毒灭活流感疫苗(live attenuated influenza vaccine, LAIV)[3]：a.因使用药物、人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染等任何原因造成免疫功能低下者；b.孕妇；c.有吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)病史者；d.接种前48 h使用过奥司他韦、扎那米韦等抗病毒药物者，或接种前5 d使用过帕拉米韦，或接种前17 d使用过玛巴洛沙韦者。(推荐等级：强推荐)
我国流感流行具有季节性特征，各个省市由于所处纬度和地理位置不同而存在较大差异。甲型流感每年的流行周期与纬度密切相关，1—2月为中国北方高纬度地区(秦淮线以北地区)的流行高峰期，流行强度强，但持续时间短。中国北方流感的这种季节性模式与世界北半球其他温带地区的流感模式一致[33-35]。在27.4°~31.3°N的中纬度省份，甲流成双峰态势，每六个月出现一次高峰，主要发生在1~2月和6~8月。中国南方(秦淮线以南)甲流流行一般在秋冬季节。中低纬省份流行强度较弱，但持续时间长，可有半年流行(如浙江和安徽)或全年流行(如海南省)。而乙型流感在我国大部分地区呈单一的冬季高发[36-37]。在新型冠状病毒疫情的影响下，自2020年3月开始，流感在我国呈极低流行水平。南方省份从2020年底至2021年9月流感活动呈缓慢升高，北方省份仅2021年3—5月有短期低水平流行；自2021年10月左右，南北方省份开始进入秋冬高发季节并在2022年初达到冬季峰值，2022年3月逐步回落至低水平，以B(Victoria)系为主[38]。中国国家流感中心发布的数据[39]显示，2022年5月以来，我国南方省份流感活动再次呈持续升高趋势，进入夏季高发期，达到近5年同期最高水平，以A(H3N2)亚型为绝对优势株；同期北方省份流感活动处于低水平。2023年春季，南北方地区流感活动水平显著升高，以A(H1N1)亚型为主。2023年5月份以来，南北方省份流感病毒检测阳性率持续下降，A(H1N1)亚型为主，A(H3N2)亚型共同流行。预计未来在新型冠状病毒流行背景下，流感活动的不确定性值得关注，更加需要加强疫苗接种。
全球已上市的流感疫苗分为流感灭活疫苗、流感减毒活疫苗和重组流感疫苗。按照疫苗所含抗原组分，流感疫苗包括三价和四价，三价疫苗组分含有A(H3N2)亚型、甲型H1N1亚型和B型毒株的一个系，四价疫苗组分含A(H3N2)亚型、甲型H1N1亚型和B型Victoria系、Yamagata系。根据生产工艺，又可分为基于鸡胚、基于细胞培养和重组流感疫苗。国外还上市了针对特定人群的高抗原含量灭活流感疫苗、佐剂疫苗及皮内接种疫苗等。目前，我国现已批准上市的流感疫苗有三价灭活流感疫苗(trivalent inactivated influenza vaccine，IIV3，为裂解疫苗和亚单位疫苗)、四价灭活流感疫苗(quadrivalent inactivated influenza vaccine，IIV4，为裂解疫苗)和三价减毒活流感疫苗(LAIV3，为减毒疫苗)[3]。其中三价灭活疫苗可用于≥6月龄人群接种，包括0.25 mL和0.5 mL两种剂型；三价减毒活疫苗为冻干制剂，用于3~17岁人群，每剂次0.2 mL；四价疫苗为裂解疫苗，可用于≥6月龄人群接种，包括0.25 mL和0.5 mL两种剂型。0.25 mL剂型含每种组份血凝素7.5 μg，适用于6~35月龄婴幼儿；0.5 mL剂型含每种组份血凝素15 μg，适用于≥36月龄以上的人群；0.2 mL剂型含A(H1N1)pdm09和A(H3N2)两种减毒病毒滴度各不低于6.9 lg EID50(50% egg infectious dose, EID50)，含B(Victoria)系减毒病毒滴度不低于6.4 lg EID50。截至2023年7月5日，国内有11家厂家供应流感疫苗[3]。一项系统评价[40]对15项研究进行荟萃分析发现，与标准剂量流感疫苗相比，高剂量三价流感灭活疫苗在减少流感病例和流感相关临床并发症方面更有效，可降低15.9%的流感样疾病发生率(95%CI: 4.1%~26.3%)，全因入院率下降8.4%(95%CI: 5.7%~11.0%)，流感发生率下降11.7%(95%CI: 7.0%~16.1%)，肺炎发生率下降27.3%(95%CI: 15.3%~37.6%)，合并肺炎/流感发生率下降13.4%(95%CI: 7.3%~19.2%)，心肺事件发生率下降17.9%(95%CI: 15.0%~20.8%)，因肺炎/流感导致的死亡率下降39.9%(95%CI: 18.6%~55.6%)，心肺原因导致的死亡率下降27.7%(95%CI: 13.2%~32.0%)(证据等级：Ⅲ)。但对于不同类型或不同厂家的疫苗产品，可由受种者自愿选择接种[3]。
通常接种流感疫苗2~4周后产生的抗体量可达到保护水平，中国疾病预防控制中心建议[3]各地依据本地区流感流行情况，尽量在每年流感流行季前完成接种，并建议接种单位在整个流行季节提供免疫服务以提高接种率。但在同一流感流行季节，已按照接种程序完成全程接种的人员无需重复接种。人体对感染流感病毒或接种流感疫苗后获得的免疫力会随时间衰减，衰减程度与人的年龄和身体状况、疫苗抗原等因素有关。临床试验的证据提示，接种灭活流感疫苗对抗原类似毒株的保护作用可维持6~8个月[41]。美国免疫实践咨询委员会建议所有年龄≥6个月且无禁忌证的人，都应每年接种疫苗[42]。我国流感疫苗安全、有效，原则上，也主张接种单位为≥6月龄所有愿意接种疫苗且无接种禁忌的人提供流感疫苗预防接种服务[3]。
美国免疫实践咨询委员会建议，流感疫苗与其他灭活疫苗及减毒活疫苗，如肺炎链球菌疫苗、带状疱疹疫苗、水痘疫苗、麻腮风疫苗、百白破疫苗可同时在不同部位接种；但在接种三价减毒灭活流感疫苗(LAIV)后，必须间隔28 d以上才可接种其他减毒活疫苗[42]。WHO认为65岁以上老年人可同时接种灭活流感疫苗和肺炎链球菌疫苗[2]。2022年5月WHO更新的流感疫苗立场文件，认为基于现有有限证据，四价灭活流感疫苗与现行使用的新型冠状病毒疫苗同时接种未观察到疫苗安全性和有效性受到影响，建议18岁及以上人群可在一次接受免疫服务时，在两侧肢体分别接种灭活流感疫苗和新型冠状病毒疫苗[2-3]。2021年一项观察性研究[43]结果显示，与未接种流感疫苗相比，接种流感疫苗的医疗机构工作人员新型冠状病毒感染率较低(3.7% VS 8.1%，P < 0.001)，同时接种流感疫苗减少了患者的总住院时间(6.2 d VS 12.7 d，P < 0.05)和ICU住院的需要(证据等级：Ⅲ)。
我国流感流行具有明显的季节性特征，应在流感流行季节前完成接种。批准上市的流感疫苗在安全性和有效性上未观察到明显差异，受种者可自愿接种任何一种流感疫苗。
问题5：是否推荐为医疗机构工作人员提供关于流感疫苗接种的健康教育？
专家推荐意见5
推荐采取宣传教育策略，强化预防为先的理念，推动医疗机构流感疫苗接种工作，提高工作人员疫苗接种率。(推荐等级：推荐)
目前我国医疗机构工作人员流感疫苗接种率不高，且存在明显的地区及工作岗位的差异。一项来自中国十个省份的横断面研究[44]调查结果显示，1 159名公共卫生工作者和全科医生总体流感疫苗接种率为25.3%，公共卫生医生(30.5%) 和全科医生(19.2%)的疫苗接种率比较，差异有统计学意义(P < 0.01)。另一项研究[45]于2020年4月9—13日共收集4 595份有效问卷，覆盖全国29个省(区、市)医务人员，流感疫苗接种率为67%。上海市对各区中心医院、社区医院医护人员进行横断面调查的研究[46]发现，社区医院医护人员的接种比例高于中心医院[39.1%(304/778) VS 23.2%(177/764)，P < 0.05]。中国长三角地区医务人员的横断面研究[47]显示，一级医院的医务人员接种意愿高于二级医院和三级医院。并且，防保科、保健科、感染科的医务人员接种意愿高于预检分诊处、内外科门急诊、儿科、呼吸科等科室。重庆市对4所医院的调查[48]结果也发现，高危科室的医生和护士接种率(22.57%、22.92%) 高于其他科室的医生和护士(12.12%、13.08%)。并且，临床医务人员中高级职称人员的流感疫苗接种率高于初、中级职称人员[49]。工作≥3年的医务人员接种率为11.8%，高于工作 <3年的医务人员(5.8%)(P=0.014)[50]。
一项系统评价[51]纳入了16项全球研究，通过比较和分析发现，医务人员不接种流感疫苗的原因主要有两个方面，一方面受个人的认知和信念影响，包括：①对流感的认知；②对流感疫苗的认知；③对自身健康状况信息的认知；④接种经历的影响；⑤对替代物的认知(接种疫苗并不是唯一避免流感传播的手段，还可以采取其他措施来降低感染风险，如手卫生，使用个人防护用品，患病时在家休假，使用保健食品补充剂来增强免疫力，每日清洁消毒常用设备等)。另一方面受影响疫苗接种的外在组织和社会的影响，包括：①组织氛围；②组织保障；③职业因素；④家庭影响。对我国多地区调查发现，未接种流感疫苗的原因主要包括：工作太忙，疫苗价格高，过敏禁忌证，不了解疫苗相关信息，担心不良反应，疫苗效力低，当地疫苗短缺，每年接种太麻烦，认为不需要接种，以及疫苗可及性不足[44, 46-48, 52-57]。另外，不同的地区、文化程度、工作单位、职称、月收入，疫苗接种史，是否免费提供，是否患基础疾病，是否参与新型冠状病毒感染防控等均可影响流感疫苗接种意愿[5, 53, 58-64]。
一项纳入30所医院、2所疗养院的系统评价[65]结果显示，教育和推广干预使流感疫苗接种覆盖率增加了65.9%。另外两项系统评价[66-67]也显示，教育和宣传相结合对医务人员流感疫苗接种覆盖率也十分有效(证据等级：Ⅲ)。一项横断面研究[68]结果显示，实施教育干预后医务人员对流感的认知发生显著改善(证据等级：Ⅲ)。三项横断面研究[68-71]发现，实施教育干预后医务人员的流感疫苗接种率显著提高(证据等级：Ⅲ)。一项英国的随机对照试验[72]显示，医务人员在阅读了自主支持风格的说服性信息后，接种流感疫苗的行为和意愿明显高于干预之前(证据等级：Ⅱ)。法国的一项随机对照试验[73]显示，使用辅助决策(通过传单或广告宣传)与医务人员流感疫苗的接种率相对增加25%有关(证据等级：Ⅱ)。法国的另一项随机对照试验[74]显示，尽管医务人员不愿意接种流感疫苗，但以务实的态度参与宣传活动，可以提高流感疫苗接种率(证据等级：Ⅱ)。但在另一项随机对照试验[75]中，却没有证据支持禁令性规范联合描述性规范的信函对医务人员接种流感疫苗有效(证据等级：Ⅱ)。比利时的一项研究[76]表明，指导手册宣传策略(容易获得的疫苗接种、榜样参与、个性化宣传材料、教育和广泛的交流)实施后，11所长期护理机构报告的平均疫苗接种率从2016年的54%(范围：35%~72%)提高到2017年的68%(范围：35%~72%，P＜0.05)(证据等级：Ⅲ)。目前我国医疗机构工作人员流感疫苗接种率不高且存在较大的地区差异。证据结果显示，宣传教育和推广干预措施能有效提高医务人员流感疫苗接种率。
问题6：在医疗机构中，除健康教育外，是否推荐采取其他措施促进其工作人员接种流感疫苗？
专家推荐意见6
推荐政府及卫生行政部门加强政策支持并制定流感疫苗接种率考核标准，医疗卫生机构积极开展组织干预并建立提醒、预约及接种登记信息化系统等综合策略，共同推动医疗机构工作人员的流感疫苗接种工作。(推荐等级：推荐)
国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组2021年印发的《关于做好2021—2022年流行季流感防控工作的通知》[77](联防联控机制综发〔2021〕109号)要求高度重视流感防控工作，有序推进流感疫苗接种工作，提升流感疫苗接种服务能力和接种便利性，合理规划或增设流感疫苗接种单位，鼓励各地实行预约优先接种，提供便捷、可靠的疫苗接种预约平台和途径，落实延长接种周期，开展分时接种，增加每日服务时间等措施，加强流感疫苗采购调配管理及接种数据信息化管理。除健康教育外还需提供更多配套措施，以促进流感疫苗的接种。
一项系统评价[51]结果显示，医务人员是否接种流感疫苗受多种因素影响，管理层面可通过多方位、多渠道加强流感防治和疫苗应用等相关知识培训，同时从社会组织层面(包括组织氛围、组织保障、身为医务人员的职业责任、家庭成员的影响等)加强对医务人员疫苗接种的支持，提高疫苗的接种率(证据等级：Ⅲ)。对山东、四川、河南3个省中6个市(泰安、潍坊、西昌、绵阳、开封和焦作)的医务人员进行调查发现，应借鉴新型冠状病毒疫苗接种经验，进一步提高基层医疗卫生机构预防接种能力，完善现有预防接种信息化管理体系及疑似预防接种异常反应监测应急体系(证据等级：Ⅲ)[78]。应使疫苗接种更方便获得，如在医疗卫生机构内组织现场接种，无论白班还是夜班都可以很方便地接种疫苗等[78]。2021年Schumacher等[65]研究显示，在初始疫苗接种率较低的研究中，教育/推广可增加接种率25%~40%；在初始疫苗接种率较高的研究中，政策干预的疫苗接种率从79%增加到92%，激励措施的疫苗接种率从85%增加到92%(证据等级：Ⅲ)。同时也发现，实施医院现场接种的干预措施后，医务人员的流感疫苗接种率整体增加了113.6%[standard deviation(SD)：±102.7%，范围30.8%~263.6%]；实施政策干预后，流感疫苗接种率相对增加了25.0%(SD：±31.3%，范围: 31.1%~97.9%)；实施多方面的战略后(三个或更多的干预：教育/促进、激励、组织和政策)，医务人员的流感疫苗接种率相对增加了14.4%(SD：±28.2%；范围：-20.0%~88.1%)[65](证据等级：Ⅲ)。另一项系统评价[79]纳入12项随机对照试验，共评估了6类主要干预措施的效果(即教育材料和培训课程、改善疫苗获得、接种后奖励、有组织地提高疫苗认识、提醒接种疫苗和使用宣传)，涉及高收入国家的193 924名医务人员，联合策略似乎比单独方法更有效(证据等级：Ⅰ)。2013年Schmidt等[66]系统评价研究结果显示，积极干预组(教育、宣传、免费疫苗接种、激励)的疫苗接种率是常规干预的两倍(RR=2.03，95%CI：1.45~2.85)。2020年澳大利亚Bennett等[80]研究表明，在将医务人员流感疫苗接种作为医疗机构绩效指标的背景下，医务人员流感疫苗接种的总体年度比例每年都在增加，从2014年的72.2%上升到2019年的87.7%(证据等级：Ⅲ)。
纵观全球，许多国家在政策干预、接种服务、预约平台、采购调配及接种数据信息化管理等方面多措并举，使得医务人员疫苗接种率大幅提高。这些经验值得我们学习和借鉴，并应用于推动医疗机构工作人员流感疫苗接种工作中。
问题7：在医疗机构工作人员中，相对于自发接种流感疫苗是否推荐有组织的接种流感疫苗？
专家推荐意见7
按照自愿接种原则，推荐医疗机构为其工作人员开展有组织的流感疫苗接种行动，免费提供流感疫苗，设置便利的接种点，提高疫苗可及性。(推荐等级：强推荐)
尽管世界各国的卫生组织一直建议和鼓励医疗机构工作人员接种流感疫苗，但疫苗接种覆盖率仍然不理想。成功的“硬性”要求接种方案需有效的组织和教育等工作，以确保在实施之前获得医疗机构工作人员支持。WHO推荐使用一个或多个“软性”要求的组合，如主动拒绝疫苗接种(通过签署表格表明不参与接种疫苗的意愿，说明或说明不接受疫苗接种的原因均可)，规定使用医用口罩或将未接种疫苗的工作者排除在会接触高度易感患者的工作之外，可作为鼓励接种的办法[2]。而实施多方面的促进活动，包括现场疫苗接种、疫苗接种站、教育和推广运动以及奖励措施，也可以在一定程度上提高接种率[78]。
四项系统评价[65, 81-83]结果显示，将流感疫苗接种设为职业要求后医务人员的接种率超过90%，“硬性”要求对于提高医务人员流感疫苗覆盖率非常有效。两项系统评价[79, 82]都显示，尽管采取了各种战略来提高此类人群免疫接种的意愿，但“硬性”要求似乎是唯一能够保护医务人员及其所照顾患者的方法(证据等级：Ⅲ)。一项纳入4 063名医务人员的横断面研究[84]结果显示，无“硬性”要求医疗机构医务人员的流感疫苗接种率显著低于有“硬性”要求的医疗机构(OR=0.09，95%CI：0.07~0.11)(证据等级：Ⅲ)。另一项横断面研究[85]结果显示，无论是高危部门、护理人员、临床手术人员还是全体医务人员，对其采取“硬性”要求后流感疫苗接种率都显著提高(证据等级：Ⅲ)。2013年Nowalk等[86]研究显示，与上一流感季相比，在要求医务人员接种流感疫苗的150所医院中，设有处置方案的84所医院中的医务人员(处置方案包括要求戴口罩、解雇、额外教育、限制患者护理职责、暂时停职或无薪休假等)流感疫苗接种率提高了21.9%，几乎是没有规定处置方案的66所医院(10.6%)的两倍(P＜0.001)(证据等级：Ⅲ)。一项系统评价[10]结果显示，免费或容易获得疫苗可提高医务人员的疫苗接种率(证据等级：Ⅲ)。另一项来自于中国29个省份的调查[45]结果显示，实行免费疫苗接种政策的工作场所流感疫苗接种率(79%)高于未实行免费疫苗接种政策的工作场所(34%)(P＜0.001)(证据等级：Ⅲ)。
证据结果显示，“硬性”要求是行之有效的提高医务人员接种率的方法，但这种规定也更容易滋长抵触心理。考虑到我国疫苗供应和部分区域已经实施公费接种等不同情况，为了更好地组织广大医疗机构工作人员接种流感疫苗，既要有政策支持，更要有良好的组织推进。
3 小结及展望
目前我国医疗机构工作人员流感疫苗接种率偏低，尤其是一线以及高危医疗机构工作人员尚未做到接种全覆盖。理想情况下，应当在目标医疗机构工作人员日常工作的医疗机构中对他们进行疫苗接种，做到重点科室、高危人群优先接种，确保接种疫苗的便捷性与可及性。每个医疗机构都应制定一项机构计划，以便在流感季节之前对医疗机构工作人员实施流感疫苗接种。这些计划中应当包括在每个班次中为医疗机构工作人员提供方便疫苗接种的措施。医疗机构需要在机构层面上进行不同的选择，以便在夜班期间覆盖医疗机构工作人员的接种而无需进行24 h的服务，如在交班前后进行疫苗接种(班次变化前后)。医疗机构工作人员广泛接种流感疫苗具有示范作用，可以维护公众对于疫苗的信心。在临床诊疗工作和患者教育工作中，医疗机构工作人员积极进行流感预防宣教，有利于推进老年人、慢病患者、婴幼儿等高危人群的流感疫苗接种工作。本文通过总结分析国内外研究进展，对医疗机构工作人员接种流感疫苗相关的问题做出推荐。但由于受到我国疫苗供应尚不充足，各地区经济发展水平不平衡，以及各地区各级政府政策的影响，推广医疗机构工作人员接种流感疫苗仍存在许多现实问题。
引用：黄勋, 冯录召, 杜小幸, 等. 中国医疗机构工作人员流感疫苗预防接种指南. 中国感染控制杂志, 2023, 22(8): 871-885.
《药物和医疗器械临床试验300问及案例分析》第2版