新手和老鸟做纤维支气管镜会遇到的问题……

1、镜头不听使唤，老是贴壁怎么办？

原因：不能把前进方向始终放在镜头中央，所以送镜子时镜子很容易撞到支气管壁。

解决方案：就跟开车一样，既要动方向盘，也要踩油门，刚开始可能有点不适应，多做几个就适应了。这个没法具体讲怎么办，大家也不要着急，多做几个就会了。

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2、老是容易迷路，不知道自己到了哪里怎么办？

原因：对于各级支气管开口形态不熟悉，而且不同的患者支气管开口形态都会有差别，越往深部走，差别越大，越容易迷路。

解决方案：不需要背太多的支气管开口照片，就记忆3个“地标”式的结构。地标的意思就是几乎每个人都长的一样的结构，分别是：

隆突

右肺中叶下叶支气管分叉

左肺上叶下叶支气管分叉。

当迷路时就退回到上一个地标，再往深部走。先记住这三个地标，以后纤支镜做的多了，对于其他支气管开口的形态慢慢就记住了，不要一来就试图全部记住。

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3、鼻腔里面迷路怎么办？

原因：鼻腔结构复杂，有上中下三个鼻道，且因为鼻中隔偏曲、鼻夹肥大等原因，鼻道会狭窄、变形，新手很容易迷路。因为患者可能憋气，后鼻孔经常闭塞找不到出口。

解决办法：看清鼻腔结构再下镜子，没有固定的通道，哪里宽走哪里，很多初学者学老手，抓着镜子就往下走，一片模糊就往下捅，遇到阻力就不知道怎么办了。后鼻孔闭塞如下图所示，好几个缝隙，新手容易把镜子挤到旁边的咽鼓管开口缝隙里面。

上图红线标记的缝隙是后鼻孔，纤支镜需要前进的方向。蓝线标注的缝隙是咽鼓管开口。大家可能觉得怎么可能看错呢，红线位置那么明显？那是因为我镜子位置摆的正确，把后鼻孔摆在在视野正中。新手迷路了会到处乱转，视野正中的缝隙可能就不是后鼻孔了。如果此时迷路了就让患者“用鼻子吸气”，结构一下就清楚了，如下图所示。

这个不用标记大家就都知道后鼻孔在哪里了。

如果经鼻下纤支镜实在困难，就经嘴进镜。

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4、声门过不了怎么办？

原因：患者麻醉不好，不停的呛咳和吞咽、憋气。这是新手面对的最大问题，有些患者反应太强，老手都可能下不去。

解决方案：首先要熟悉纤支镜，尽可能“手稳”。然后把声门牢固的放在视野正中，这样才能保证镜子尽可能“悬空”，减少对喉部组织的接触刺激。如下图所示。

然后稳定、果断、不快不慢的进镜，到达声门时患者可能会因为刺激立即闭住声门，镜头会贴在声门上，什么都看不清，但是镜头里面的视野会“偏白色”。如果视野“偏红色”，那可能进食道了。如果视野偏白色，不要着急，“不要后退”，保持一定的压力“轻轻抵住”前方，当患者憋不住气或者咳嗽时，声门打开，镜子在压力的推动下就滑进了气道。有些老手会跟“扔飞镖”一样把镜子快速“扎进”声门，新手不推荐这样操作，因为“不够快”，容易被咳嗽憋气或者吞咽动作扰乱视野而不得不后退。反复刺激容易导致声门水肿，后面操作就困难了。

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5、如何学纤支镜更快？

我当时学纤支镜是在ICU用床旁纤支镜学的。先学洗镜子，然后每天用镜子看书，一排排的认字，以此掌握运镜。会洗镜子了每天就用纤支镜给气管插管的患者吸痰。因为有气管导管，就没有鼻腔迷路和过声门的难题。床旁镜的要求不高，目的明确，吸痰，或者到达病灶部位看到想看的内容。因为患者上着呼吸机，病情重，必须速度很快。在此基础上床旁镜必须快速找到几个地标，然后再到目标位置。这种操作环境自然逼迫操作者必须快速掌握支气管的结构，熟练的运镜。床旁镜因为不挣钱，要自己洗镜子，大多数医生不喜欢做床旁镜，所以只要想学，有的是机会做。

床旁镜学会后，普通经鼻、经口纤支镜就很快上手了，“把前进方向摆在视野正中”这种问题根本就不算是问题了。这样学习纤支镜的话后续各种介入操作都不难了，因为“手很稳”。

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现在随着无痛技术的普及，经喉罩做全麻纤支镜越来越多，很多新手是从全麻纤支镜开始上手。鼻腔、声门的问题就没有了，运镜的问题、支气管迷路的问题就凸显出来了，相当长一段时间都有“手不稳”的情况。但是不用担心，所有学生虽然刚开始都很笨，但终究都熟练掌握了。

来源于呼吸规培，仅供参考

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