火视120|HMO模式的全球医疗典范是谁你知道吗？

2016-01-17 火石创造

|本文由火石编译整理

|火石在线：firestone-link

前期火视提到，在美国，医生集团的主要运作模式分别为和医院合作或和保险公司进行结合，结合方式及程度依据医生个人价值的判断自由选择。

选择与保险公司结盟的医生集团，旨在通过调整服务模式的形式来控制成本。私人医疗保险由于市场化程度高所以种类繁多，其中以自选保险计划（PreferredProvider Organization，PPO）、健康维护保险计划（Health MaintenanceOrganization，HMO）和责任保险计划（Accountable careorganization，ACO）为主流的三种私人医保模式。

HMO起源于20世纪初，当时企业开始为员工预付医疗项目，在允许的范围内提供医疗关怀照顾。这种类型覆盖了整个20世纪中叶，直到1960年代末和1970年代初它的使用在开始下降。到了1973年，美国卫生和人类服务部通过了健康维护组织法案，鼓励企业为他们的员工提供医疗保健项目。

在美国，健康维护组织(HMO)是一种特定类型的医疗计划。与传统的医疗保险不同，在健康维护组织制定的指导方针下，医生可以操作和限制患者能够使用的医疗专家。也就是说，医疗保险通过使用一个组织使成本低于传统的医疗保险，并且权衡限制可用的治疗范围。

如果通俗来理解，可以说HMO是一种“闭环”。HMO通过双重的方式提供更便宜的医疗。首先，通过减少特定的卫生保健提供者和处理大量的病人，组织可以协调出低于患者可能需要支付的价格。其次，通过消除保险治疗来降低自己的成本。

在这个HMO网络里，支付方和服务方都有一定的约定折扣，为会员打包提供较为实惠又质量可控的医疗服务。会员通常被要求选择一名首诊医生（primary care physician）作为守门人，必要时，由守门人转诊至HMO网络内的专科医生。在该网络内就医的价格就比较低，用户自费部分也很低，如果出了这个网络，会员可能需要自掏腰包花费很大一部分成本。

HMO的观点是专注于预防保健服务，着眼于其成员的长期健康。它注重“预防为主、防治结合”，在疾病预防控制、健康管理和降低医疗成本方面显示出了优势，同时偏重的供给成本、医疗机构的运行成本和效率。而且该模式以医护人员为管理单位，将健康管理和诊疗融为一体。

带有HMO组织成分的凯撒医疗集团（Kaiser Permanent）是为数不多与保险公司深度融合且具有代表性的医生集团。

凯撒医疗模式的雏形形成于20世纪30年代，建筑公司老板凯撒为了解决雇佣工人及家庭成员的医疗保险问题，与一名叫Garfield的医生签订合同，老板每月能以优惠折扣为每名工人预付1.5美元（从工人工资里扣除）作为工伤医保费用，同时医生从中获取5美分作为工伤以外的其他医疗费用。二战后，工人被遣散，凯撒继续和医生继续合作，筹建医疗保险集团，最终发展成了今天美国最大的医疗集团。

作为一个高度整合的医疗体系，凯撒的集医疗保险和医疗服务于一体，因此医疗机构和保险公司成为一个利益统一体。它是一个自负盈亏的非营利医疗机构，通过审核的客户可以向凯撒健康保险机构购买不同等级的保险从而成为凯撒会员并享受与保险等级相应的医疗保健服务，预付的保费用于支付医院和医生。医生通过对会员进行健康管理减少病人就医的共付费用，还可以降低医疗成本，用于医生的收益分配。在形成的这三层合作关系中，凯撒保险公司仅向凯撒医院和凯撒医生团体付费，凯撒医院设施使用权仅向凯撒医生团体内的医生开放，而团体内的医生也只能在凯撒医院执业，并且只能为购买凯撒保险的会员提供服务，凯撒集团结余利润由医生与集团共享。

凯撒集团的这种一体化模式在实现筹资支付体系和服务提供体系整合的同时，也实现了患者和医生利益的整合，通过将保险、医疗服务、医疗产品进行融合来为用户提供闭环服务，进而控制医疗费用并提高服务质量，以便集中化控制医疗成本和风险。（本段来源：动脉网）

HMO模式对医生有什么好处？

在凯撒集团内，医生可以实时查询病例、治疗方法指南、电子处方等；医生们可以自己确定要达成的目标以及被监控的指标，并且该数据可以共享并定期重复检测，以不断更新目标和方法；为病人建立电子健康档案，可在线预约就诊、付费，获得健康教育信息；发现护理路径的变化及其带来的效果，从而有利于选择更低成本或更优质服务的方案，作为日后的护理路径。

现在e是全美最大的不以营利为目的的健康计划，服务对象超过9.1万成员。总部设在加利福尼亚州奥克兰，它包括：Kaiser基金会医院及其子公司；凯泽基金会健康计划公司； Permanente医疗集团。（详情见火视111）

凯撒医疗集团（Kaiser Permanente）从一家初级医疗保健集团逐渐发展为现在的全球医疗典范，也是美国健康维护组织HMO（Health Maintenance Organization）的鼻祖。由此可见HMO模式的优势：

协调初级保健医师、专科医生、医院、药店以及实验室等之间的工作；
加强护理提供者之间的沟通联系，从而提升护理质量，为会员提供更多便利；
降低成本，促进创新。

【火视观点】

文中选择与保险公司结盟的医生集团，旨在通过调整服务模式的形式来控制成本，然而，国内体制外医疗机构与保险公司的合作，移动医疗与保险公司的合作闭环尚未真正形成，相关创业项目仍然在苦苦摸索。医生集团与保险公司的合作时机尚未成熟，究其原因我们认为：

1、国内医疗体系相对封闭，尚未形成医疗体系内资源自由流通。优质医疗资源过于集中，医生水平参差不齐，分级诊疗体系尚在萌芽；

2、医生集团尚属于早期摸索阶段，自身商业模式尚未成熟。最直观的一个判断思路是：自由执业先行者的张强医生，在个人跳出体制外摸索了一年半之后，才于2014年7月成立国内首个医生集团。仅仅一年之后，就批量复制出这么多医生集团，这个速度是不是太过惊人？

这实际上体现了体制内医生们初探商海的真实生态。政策环境的松动让医生们看到了更多的可能，先行者的榜样更是令人热血沸腾。然而商海有风险，资本有其残酷的一面。从2014年下半年开始兴起到2015年正式进入到井喷期，我们认为无论从商业模式、可复制性、患者渠道建设上医生集团都还处于摸索阶段，与保险公司合作时机未到；

3、医疗数据封闭，不流通的数据很难与保险结合。医生集团也好、移动医疗也好，随着及时检测设备及快速检测设备的出现大量数据形成，各自为政的割裂数据形成一个个数据孤岛，无法做到真正流通，基于健康数据的分析就无从谈起。医生集团自身模式还不成熟的情况下，希望通过保险公司介入进行成本控制就尤为尚早。

医生集团的概念好造，但这条路并不好走。诚如张强医生多次坦言：自由执业的医生并不自由，他承担着各种各样的约束以及风险。争取身份的自由和获得应有的价值是不可逆转的大方向，我们认为目前医生集团的首先要考虑的问题可能是：

1、品牌打造，无论医生的个人品牌还是医生集团的品牌建设都将会是医生集团成败的关键，然而医生集团管理团队对这点却缺乏认知及方法；

2、患者资源，离开体制以后的大量患者流失是医生集团需要考虑的首个问题，任何不以盈利为目的的商业行为都是耍流氓，医生集团也是一样，如果想好好活下去首先要解决自身造血问题，其首要任务就是患者来源的问题；

3、医生集团复制性，如果有人问你，想不想知道如何不花钱、省钱、不费力气的赚大钱，他一定是要骗你的钱。医生集团最重要的优质医生资产本身就是缺乏的，医生集团短期内也不可能培育出一大批优秀的医生。如何通过商业模式的革新，让医生在医生集团内部高效、快速的流通，同时对医生集团业务流程，内部运营管理流程进行精细化深耕，让医生集团的模式得以快速复制。我们相信这才是医生集团真正吸引投资人的地方。