【景昱-神经科学专栏】| 多一个选择——异频刺激的应用体会
今天为大家分享的是“景昱—神经科学专栏”第二十八期，由新疆医科大学第一附属医院神经外科中心罕迦尔别克·库锟带来的：多一个选择——异频刺激的应用体会，欢迎阅读。
帕金森（Parkinson’s Diseas， PD）患者的术后程控是脑深部刺激术（Deep brain stimulation， DBS）治疗帕金森病的重要组成部分，从1987年首例DBS手术至今已过去30年，但全球范围内对于DBS治疗帕金森病术后程控仍未达成一套系统的程控指南。目前国内外神经外科医师在影像学、电生理学的帮助下可以准确定位丘脑底核（STN）、内侧苍白球（GPi）及其他潜在的治疗位点。但是术后程控的效果只能通过患者的症状来判断，对于非运动症状则完全依赖患者的主观感受，治疗的有效程度难以量化，这为术后程控增加了不小的难度。
目前可供调整的程控参数包括：电压/电流、脉宽、频率和其他相关程序类型。传统起搏器的频率设置一般可分为高频(130～185 Hz)和低频(60～80 Hz)。体外研究表明80-185 Hz的电刺激STN主要是通过抑制神经元自发电活动并产生一个强有力的循环产生波峰的模式来影响神经元的活动。既往因为帕金森典型症状（震颤、强直、运动减少）及部分非运动症状在调整电压/电流和脉宽后能够显著改善，因此认为电压/电流和脉宽是影响患者症状控制的主要因素，在程控时常常将双侧频率设定为一恒定值，一般不超过190Hz，并很少对频率进行调整，一般采取交叉电脉冲、程序组等模式进行控制。
但近年来的研究开始关注频率改变对于患者的吞咽、步态障碍以及中线症状的改善作用。目前不同程控中心总结的经验是：高频刺激对肢体症状的效果较好，例如运动迟缓、震颤和肌强直。低频刺激对中线症状的效果较好，例如步态、平衡、说话、吞咽。在不同帕金森病的发展阶段，如何兼顾这两者的治疗效果有时候让外科和程控医师感到困惑。如果以肢体症状的改善为主，则患者的中线症状控制不佳，甚至会引起加重；如果设置低频对中线症状进行控制则患者的肢体震颤和僵直等改善不佳。以往只能以选择程序组的方法对患者的症状进行平衡，运动时让患者选择高频控制肢体症状，说话吃饭时让患者选择低频控制中线症状。程序组的设置问题在于其对患者的依从性提出了很高的要求，同时也对患者的生活造成了不同程度的困扰。
因为帕金森病后期的症状多表现为双侧且对称出现，理论上在双侧刺激位点采取相同的刺激参数可以得到相同的控制效果，但在程控过程中可以明确发现，双侧电压/电流、脉宽完全一样的情况非常罕见，其原理目前尚不明确，可能和起病先后的黒质-网状系统能够影响其他基底节神经元的退行性变程度有关。然而不同的是，在平时工作中双侧的刺激频率都会被设定为相等的固定值（无论高频或低频刺激），而在临床工作中，有些患者会出现低频时一侧改善、对侧欠佳，高频时反之的情况，此时无论如何改变电压/电流或脉宽，均无法得到满意的程控效果。而对于此类患者，调整频率能够观察到的症状改变，有时是患者最主要的程控要求，比如语言障碍的恢复对于生活需要协助的老年患者的价值可能大于僵直症状的改善，良好的吞咽功能有时能够获得比震颤改善更大的满意度。
如以下病例
患者男性，59岁，教师，出现静止性震颤4年，2年前确诊帕金森病，右侧肢体先于左侧肢体出现静止性震颤，入院时口服美多芭1/4片一天三次，森福罗1/4片一天三次，服药后震颤明显好转，美多芭冲击试验改善率大于40%，无基础疾病。入院完善检查后行双侧STN 脑深部电极植入术，应用立体定向导航结合微电极记录确定电极位置，左侧：X=111.9,Y=112.4,Z=99,右侧：X=88.2,Y=111.6,Z=100,术后复查并融合，确定电极位于术前定位的STN位点，且测试时患者震颤明显好转，书写及轮替动作较术前明显改善，后转回病房。术后一月患者复查，复查头部CT后再次融合发现双侧电极未离开预订靶点，遂给予开机，调整参数至未出现不良反应，患者后采用远程程控接受三次程控，参数选择见表1.1，患者关期静止性震颤完全消失，给予左右脑异频刺激可以明显改善患者右侧肢体的震颤及严重的吞咽困难，生活完全自理，已经可以恢复日常生活和工作。
鉴于上述发现，我们在对本中心进行手术的患者进行程控的过程中发现，以STN作为刺激位点的以下两类患者应用左右脑异频在以下几方面有很好的运用：
1、在常规程控中，在确认刺激点后一般首先调整幅值，再调整频率，最后调整脉宽。所以在调整过程中，左右侧的幅值、频率、脉宽的最佳参数一般都会不同。但由于很多起搏器并不能达到两侧的频率不同，所以在程控过程中，往往固定频率；这样会减少患者的治疗选择，使得最后的效果大打折扣。
2、为了兼顾两侧的不同的症状，如患者以左侧肢体起病，左侧肢体以震颤僵直为主，但带有中线症状。则可以选择左右侧异频，左侧设置为高频刺激，右侧设置为低频刺激，则可以在控制运动症状的同时改善中线症状，实现非常满意程控疗效。
3、同频恒频刺激下，无论如何改变刺激频率都无法获得中线症状改善，但运动症状控制尚满意的患者：此类患者常常伴有难以忍受的流涎、吞咽功能障碍、步态异常、语言障碍，“开”状态下关机时患者的语言功能能部分恢复，但因震颤或僵直症状太严重而必须开机，一旦开机患者可能表现出一定程度的运动性失语，改用左右脑异频刺激时可以发现，双侧刺激参数可以设定在先前同频的水平下，而频率的不同可以获得中线症状、非运动症状的明显改善。
目前已有的文献中对于双侧STN行DBS手术后高频和低频刺激对于运动症状、中线症状以及非运动症状的控制有不同的意见，神经科学家还需要进一步不同研究刺激频率对STN及其他刺激位点的神经元能够产生何种影响，并明确不同阶段帕金森病患者黒质-网状系统以及基底节区神经元产生了怎样的变化。不可忽视的是，患者的个体差异是影响刺激频率产生不同效果的主要因素。对于双侧同频恒频刺激效果欠佳的患者，应当尝试调整频率并比较控制效果，以期明确是否有必要采取左右脑异频来改善症状。
目前对于帕金森病采用DBS疗法治疗的理念已经不同以往，符合纳入标准的帕金森患者病程可能长短不一，不排除患者在疾病尚未发展到双侧或已经出现抑郁、疼痛等情况时便就诊于帕金森病诊治中心并接受手术，作为医生，应当将患者可能的获益最大化，充分考虑患者的需求，而不是将运动症状控制作为唯一目标，采取更多样的手段改善患者最主要的诉求。
参考文献
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