《Operative Neurosurgery》2018年5月文章速览
本期编译：
陈浩（吉林大学第一医院神经外科）
郭云宝（吉林大学第一医院神经外科）
徐保锋（吉林大学第一医院神经外科）
杨钟熙（吉林大学第一医院神经外科）
于金录（吉林大学第一医院神经外科）
审校：
于金录教授
综述
REVIEW
手术白质框架（SWMC）：一种用于规划皮质下手术轨道的实用性三维图The Surgical White Matter Chassis: A Practical 3-Dimensional Atlas for Planning Subcortical Surgical Trajectories.
doi.org/10.1093/ons/opx177
理解白质构造在将解剖和功能文献向手术规划和神经导航转化中起到决定性作用。本文作者总结了既往100例术中唤醒病例的融合MRI图像，提出了人白质的结构和功能框架，即手术白质框架（SWMC）的概念，将其应用到选定好的极易受到忽视的弓状束、钩束周围的手术病例中以证明白质解剖对于神经功能的重要性，亦为更加安全皮层下手术提供基础。
【杨钟熙】
病例序列
CASE SERIES
1. 孤立性第四脑室（IFV）：分流还是支架？
Isolated Fourth Ventricle: To Shunt or Stent.
doi.org/10.1093/ons/opx136
第四脑室腹腔分流和导水管支架植入术是孤立性第四脑室最常见的治疗方式。尽管有效，但第四脑室腹腔分流术相比于传统的脑室腹腔分流术不易操作且有较高的并发症。在分析了25例外科治疗的孤立性第四脑室的患者之后，作者认为第四脑室腹腔分流术以及导水管支架植入术都是治疗孤立性第四脑室的有效方法。而导水管闭塞的长度以及脑室扩大的程度通常是决定治疗方式的关键因素。
【杨钟熙】
2. 经鼻内镜切除鞍结节脑膜瘤的临床预后
Clinical Outcome after Endoscopic Endonasal Resection of Tuberculum Sella Meningiomas.
doi.org/10.1093/ons/opx165
经鼻内镜（EEA）对于某些鞍结节脑膜瘤(TSM)有其明显的优势。本文报道了EEA入路对TSM的切除程度、并发症发生率及临床预后。共回顾性分析了25例鞍结节脑膜瘤患者，认为鼻内镜手术具有较高的肿瘤全切率、视力改善率及较低并发症发生率等优势。视神经管侵袭程度、肿瘤体积、瘤内钙化及颈内动脉及大脑前动脉被直接或部分包饶并不影响肿瘤全切。
【杨钟熙】
3. 经鼻内镜手术及开颅手术显微切除枕骨大孔腹侧脑膜瘤：初步治疗经验
Endoscopic Endonasal and Transcranial Surgery for Microsurgical Resection of Ventral Foramen Magnum Meningiomas: A Preliminary Experience.
doi.org/10.1093/ons/opx160
枕骨大孔区腹侧脑膜瘤因其特殊的位置及与邻近神经血管的关系成为了极具挑战的肿瘤。中线腹侧面肿瘤的手术经典入路为经枕下远外侧入路，而经鼻内镜手术亦是经枕远外侧入路的有效补充。硬膜修复重建及脑积水是此部位手术的主要并发症。作者通过回顾性分析认为，经鼻内镜手术适用于仅向下生长且只影响尾组颅神经的单纯中线腹侧面的肿瘤，而经枕远外侧入路则适用于位于齿状突尖端以下向侧面及尾侧侵及的肿瘤。
【杨钟熙】
4.单节段上胸椎弓根椎体截骨术治疗固定脊柱过度后凸畸形：手术要点及病例分享
Single Level Proximal Thoracic Pedicle Subtraction Osteotomy for Fixed Hyperkyphotic Deformity: Surgical Technique and Patient Series. doi.org/10.1093/ons/opx158
胸椎过度后凸畸形可导致颈椎代偿性过度前凸或矢状位排列不齐。有很多方式用来治疗这种排列不整。椎弓根截骨术（PSO）通常用于腰椎以及局限于胸椎下段的病变。本文回顾性分析了10例上胸段（T2-T5）过度后凸畸形的椎体截骨矫正手术患者围手术期的临床及影像学结果，以及相应并发症发生率，认为此种手术可以改善节段性及全节段脊柱后凸、颈椎前凸以及胸椎过度后凸，证明了这对于上胸段过度后凸畸形是一种安全有效的治疗方式。
【杨钟熙】
5. 经脑沟endoport辅助幕上脑出血清除术：与相匹配的药物治疗患者对比及对30天死亡率影响的单中心经验
Trans-Sulcal Endoport-Assisted Evacuation of Supratentorial Intracerebral Hemorrhage: Initial Single-Institution Experience Compared to Matched Medically Managed Patients and Effect on 30-day Mortality.
doi: 10.1093/ons/opx161
幕上脑出血的外科治疗仍存在争议，是由于大量的实验得不到良好的结果。一些微侵袭技术的出现代替了传统的开颅手术，并很有前途。本研究报道了内镜辅助幕上血肿清除术，与药物治疗组及先前文献报道的使用相同技术病例进行对比，得到了良好的结果：该技术结果与高凝的血块清除相关，能降低30天死亡率。
【陈浩】
手术技巧
OPERATIVE TECHNIQUE
1. 后上肋骨切除治疗神经源性胸廓出口综合征的可行性及早期疗效
Posterior Upper Rib Excision for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome, Feasibility and Early Outcomes.
doi: 10.1093/ons/opx143
神经源性胸廓出口综合征(n-TOS)有几种手术治疗方案。然而，第一肋骨已被证明是所有TOS形式的共同基础，其切除程度已被证明与长期缓解相关。后上肋骨切除治疗（PURE）是治疗n-TOS的一种可行技术。由于切口较小，肌肉保留技术，避免了与经典后肩胛下入路相关的严重并发症。这种方法可从后路暴露，在切除肋骨操作过程中，不会损伤臂丛和大血管。术后早期结果令人鼓舞，但需要更长时间的随访和更多的患者。
【陈浩】
2. 二期全切除颈部多平面脊索瘤同时保留椎动脉：手术技术
Two-Stage en bloc Resection of Multilevel Cervical Chordomas With Vertebral Artery Preservation: Operative Technique.
doi: 10.1093/ons/opx178
由于与脊髓、颈神经根和椎动脉的关系密切，颈脊索瘤全切除是一项复杂的手术。在治疗侧向多节段颈椎脊索瘤的手术中，侧突截骨术是一种有效的替代方法，它在保留椎动脉的同时仍能实现肿瘤全切除。
【陈浩】
手术技术
OPERATIVE NUANCES
1. 后上肋骨切除治疗神经源性胸廓出口综合征的可行性及早期疗效
Posterior Upper Rib Excision for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome, Feasibility and Early Outcomes.
doi: 10.1093/ons/opx143
神经源性胸廓出口综合征(n-TOS)有几种手术治疗方案。然而，第一肋骨已被证明是所有TOS形式的共同基础，其切除程度已被证明与长期缓解相关。后上肋骨切除治疗（PURE）是治疗n-TOS的一种可行技术。由于切口较小，肌肉保留技术，避免了与经典后肩胛下入路相关的严重并发症。这种方法可从后路暴露，在切除肋骨操作过程中，不会损伤臂丛和大血管。术后早期结果令人鼓舞，但需要更长时间的随访和更多的患者。
【陈浩】
2. 二期全切除颈部多平面脊索瘤同时保留椎动脉：手术技术
Two-Stage en bloc Resection of Multilevel Cervical Chordomas With Vertebral Artery Preservation: Operative Technique.
doi: 10.1093/ons/opx178
由于与脊髓、颈神经根和椎动脉的关系密切，颈脊索瘤全切除是一项复杂的手术。在治疗侧向多节段颈椎脊索瘤的手术中，侧突截骨术是一种有效的替代方法，它在保留椎动脉的同时仍能实现肿瘤全切除。
【陈浩】
手术细节
OPERATIVE
TECHNIQUE
1. 选择性颈部去神经支配治疗颈部肌张力障碍：改良Bertrand技术
Selective Cervical Denervation for Cervical Dystonia: Modification of the Bertrand Procedure.
doi: 10.1093/ons/opx147
神经源性胸廓出口综合征(n-TOS)有几种手术治疗方案。然而，第一肋骨已被证明是所有TOS形式的共同基础，其切除程度已被证明与长期缓解相关。后上肋骨切除治疗（PURE）是治疗n-TOS的一种可行技术。由于切口较小，肌肉保留技术，避免了与经典后肩胛下入路相关的严重并发症。这种方法可从后路暴露，在切除肋骨操作过程中，不会损伤臂丛和大血管。术后早期结果令人鼓舞，但需要更长时间的随访和更多的患者。
【陈浩】
2. 二期全切除颈部多平面脊索瘤同时保留椎动脉：手术技术
Two-Stage en bloc Resection of Multilevel Cervical Chordomas With Vertebral Artery Preservation: Operative Technique.
doi: 10.1093/ons/opx178
颈椎肌张力障碍，通常被称为痉挛性斜颈，是一种神经系统疾病，其特点是颈部和肩部肌肉的异常、不随意的收缩。颈部去神经支配治疗是一种有效的外科治疗方法。本文报告了改良Bertrand技术，包括C2-6去神经支配治疗，及颈部肌肉的切除。根据肌张力障碍的亚型及严重程度采取不同的技术组合。
【陈浩】
技术评估
TECHNIQUE ASSESSMENT
1. 脑膜中动脉栓塞治疗慢性硬膜下血肿：个案报道
Middle Meningeal Artery Embolization as Treatment for Chronic Subdural Hematoma: A Case Series. doi: 10.1093/ons/opx154
传统治疗症状性慢性硬膜下血肿的方法是外科手术治疗，但复发率高且患者往往有较多复杂合并症。血肿增大及复发被认为是由于创伤之后形成的极脆弱血管化膜性结构造成的。通过栓塞脑膜中动脉消除对脆弱的血管膜的供血，减少再次出血。本文报道5例患者，在硬膜下血肿保守治疗失败后行栓塞脑膜中动脉治疗，效果显著。得出结论：MMA栓塞在临床上是一种微创、低风险的初始治疗方案，可替代手术治疗症状性慢性硬膜下血肿。
【陈浩】
手术解剖和技术
SURGICAL ANATOMY
AND TECHNIQUE
1. 枕动脉-小脑后下动脉搭桥的不同形式：解剖考量
Variations of Occipital Artery-Posterior Inferior Cerebellar Artery Bypass: Anatomic Consideration.
doi.org/10.1093/ons/opx152
PICA动脉瘤的外科治疗常需要血管搭桥，作者显微镜下解剖了15个尸头共28支PICA。结果：OA与PICA的2、3、4、5段搭桥都是可行的。P2段在枕骨大孔附近的袢足够用来搭桥，广泛分离小脑延髓裂能显露部分P3及所有P4， P5段可以在分叉前或分叉后皮层主干。
【陈浩】
观念、创新和技术
CONCEPTS,
INNOVATIONS
AND TECHNIQUES
1. USim:一种神经外科个性化的术中超声模拟和演练新型设备和App
USim: A New Device and App for Case-Specific, Intraoperative Ultrasound Simulation and Rehearsal in Neurosurgery. A Preliminary Study.
doi.org/10.1093/ons/opx144
术中超声是神经外科手术中非常有用辅助设备。脑或脊髓肿瘤在开硬膜前行超声检查，3d图像与术前核磁检查结果匹配用来创建数据库以备线下培训模拟应用。欧洲有14名神经外科住院医师正在接受培训，且数据库在不断更新。
【郭云宝】
2. 脑动脉瘤夹闭的显微手术模拟器，能够虚拟包括受蛛网膜影响的脑组织变形
Microsurgery Simulator of Cerebral Aneurysm Clipping with Interactive Cerebral Deformation Featuring a Virtual Arachnoid. doi.org/10.1093/ons/opx155
一款用于动脉瘤夹闭的虚拟现实模拟器将对神经外科医生具有吸引力。脑组织变形是脑动脉瘤夹闭的精确模拟器最重要的功能，且受脑支持组织（如蛛网膜）的广泛影响。然而，尚无虚拟现实模拟器应用于脑支持组织。本研究旨在开发出一款动脉瘤夹闭虚拟现实模拟器，此模拟器具有反映蛛网膜分离所导致脑变形的交互功能，并将应用于临床。这个项目术前收集脑支持组织图像的3维数据，开发出被称为多组织综合互动变形的方法来选择性使解剖处脑组织发生变形，目前进行了8例模拟以评价其是否有用。
【郭云宝】
手术视频
SURGICAL VIDEO
1. 巨大PICA动脉瘤夹闭重建：3D手术录像
Clip Reconstruction of Large Posterior Inferior Cerebellar Artery Aneurysm: 3-Dimensional Operative Video.
doi.org/10.1093/ons/opx182
本视频展示了串联动脉瘤夹重建了术中破裂PICA动脉瘤，女性58岁，检查发现破裂的PICA及未破裂的基底动脉尖动脉瘤。手术采用右侧远外侧联合乙状窦后入路，采用多枚瘤夹重塑了瘤颈，本视频展示了“串联”夹闭、跳跃调夹及加强夹的应用。
【郭云宝】
2. 远外侧经髁突入路治疗桥延区海绵状血管瘤：3D视频
Far Lateral Transcondylar Approach for Pontomedullary Cavernous Malformation: 3-Dimensional Video.
doi.org/10.1093/ons/opx185
36岁女性表现为突发右侧肢体麻木及外展神经麻痹，手术采用远外侧经髁突入路，显露脑桥外侧安全区，神经导航确定了脑桥延髓交界表面，电生理监测确定了脑桥外侧区点活动最低的区域，即三叉神经与面听神经之间，靠近小脑中脚下表面，三叉神经前方安全区的后下方，电生理监护下分块切除肿瘤。术后4天出院，无新增神经功能缺失。
【郭云宝】
3. 脊髓圆锥的硬膜下动静脉畸形-治疗策略及外科治疗的细节：3D录像
Intradural Spinal Arteriovenous Malformation of the Conus Medullaris—Management Strategies and Surgical Nuances: 3-Dimensional
Video. doi.org/10.1093/ons/opx198
Karol P Budohoski, MD, PhDDepartment of Neurosurgery, Addenbrooke's Hospital, University of Cambridge, Cambridge, United KingdomSearch for other works by this author on: Oxford Academic Google Scholar
Type II型的脊髓AVM比较复杂，脊髓前后动脉均可参与供血。这里报道了一例33岁的患者，诊断为脊髓圆锥的动静脉畸形后，先进行了血管内介入治疗，术后随访影像显示了还有部分的残余，又进行了显微外科的切除治疗。切除之后造影显示了隐匿性的瘘，又再次进行了血管内介入治疗。这个病例说明了脊髓动静脉畸形的复杂性，可能合并一些隐性的畸形成分隐藏其中。
【于金录】
4. 血泡样基底动脉顶端动脉瘤的显微外科夹闭治疗：2D手术录像
Microsurgical Clipping of a Blister-like Basilar Tip Aneurysm: 2-Dimensional Operative Video. Rami O Almefty, MD
Department of Neurosurgery, Barrow Neurological Institute, St. Joseph's Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona
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doi.org/10.1093/ons/opx197
这个录像主要是对一例46岁的基底动脉顶端动脉瘤进行外科夹闭治疗，患者因为蛛网膜下腔出血发病，头部CTA未见明显异常。9天后脑血管检查发现基底动脉顶端动脉瘤，不适合血管内介入治疗，进行了外科夹闭治疗。手术采用眶颧入路，充分打开测量，无牵拉的暴露动脉瘤，动脉瘤为血泡样，手术采用了棉絮加强的动脉瘤夹闭术，而且夹闭动脉瘤期间采用了腺苷诱导的短暂性心脏停搏。
【于金录】
5.经前部半球间胼胝体及经脉络膜入路切除丘脑星形细胞瘤：技术演示：3D手术录像
Microsurgical Resection of Thalamic Astrocytomas Via Anterior Interhemispheric Transcallosal Transchoroidal Approach: Demonstrating of Technique: 3-Dimensional Operative Video.
doi.org/10.1093/ons/opx196
Halil Olgun Peker, MD
Department of Neurological Surgery, School of Medicine and Public Health, University of Wisconsin, Madison, Wisconsin
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丘脑的星形细胞瘤治疗很困难。这个录像演示了经半球间胼胝体及经脉络膜入路（AITCTCa）切除丘脑星形细胞瘤2例，其中一例单侧的IV级星形细胞瘤予以全切，另一例双侧的III级的星形细胞瘤，为了避免双侧丘脑损伤，给予了次全切除。AITCTCa为治疗丘脑胶质瘤的可行入路，同时应该避免双侧丘脑损伤。
【于金录】
6.前颈椎椎间盘切除和融合术中前部颈椎的暴露技术：2D手术录像
Microsurgical Resection of Thalamic Astrocytomas Via Anterior Interhemispheric Transcallosal Transchoroidal Approach: Demonstrating of Technique: 3-Dimensional Operative Video.
doi.org/10.1093/ons/opx196
Halil Olgun Peker, MD
Department of Neurological Surgery, School of Medicine and Public Health, University of Wisconsin, Madison, Wisconsin
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这个视频强调了外科解剖的重要性，如何安全有效的暴露前颈椎。这个病例患者为43岁女性，有4个月的颈部，左侧肩膀及前臂麻木、感觉异常，反射到左侧食指及中指。体检显示椎孔压迫试验阳性，肌力3级，三头肌反射消失。
这个手术录像一步步的显示，如何去施行前颈椎椎间盘切除和融合术，对于年轻医生非常有帮助。
【于金录】
技术病例报道
TECHNICAL CASE REPORT
1. 脑深部苍白球内部电刺激术治疗DYT1-阳性的原发性全身性肌张力障碍的疗效分析：15年的随访
Disease Stabilization of DYT1-Positive Primary Generalized Dystonia With Deep Brain Stimulation of the Globus Pallidus Interna: A 15-Year Follow-up . doi.org/10.1093/ons/opx137
以前的报道显示苍白球内部电刺激术对于治疗肌张力障碍有效，这里报道了一个男性病例，随访了15年，证实苍白球内部电刺激术。这个病例也认为在出现永久的肌肉骨骼功能障碍前早期的外科干预是有必要的。。
【于金录】
2. Chiari畸形行枕骨下去骨瓣减压术治疗后脑干出血2例报道
A Report of 2 Cases of Brainstem Hemorrhage After Suboccipital Craniectomy for Chiari Decompression.
doi.org/10.1093/ons/opx146
众所周知，减压术用于治疗Chiari畸形极少发生手术并发症。一直以来，并没有Chiari畸形行减压术后发生脑干出血的报道。而在2年的随访中，我们发现了2例Chiari畸形行减压术后发生脑干出血的患者。病例证实在Chiari畸形治疗中发生了罕见的脑干出血并发症。假设，这种出血是由于脑脊液急剧排出导致颅内压下降，进而引起低颅压性脑干出血。鉴于此种出血在低颅压环境下，其预后较好。
【徐保锋】
勘误
ERRATUM
1.Ⅶ/Ⅷ颅神经复合体行微血管减压术治疗中间神经痛：一系列回顾性病例
Microvascular Decompression of the VII/VIII Cranial Nerve Complex for the Treatment of Intermediate Nerve Neuralgia: A Retrospective Case Series.
doi.org/10.1093/ons/opy056
中间神经痛是一种罕见且易忽视的早期耳痛。其病理生理机制尚未明确，但中间神经入脑区神经与血管的不匹配可能是其成因之一。这种疼痛能使人极度虚弱，但可供选择的治疗方案很少。该文献通过回顾性研究一组在1994至2015年期间曾接受上述治疗的8名患者的数据。评价VII/VIII颅神经复合体行微血管减压治疗中间神经痛的效果。总计，其中7名患者几乎立刻、完全地缓解了疼痛，并且在长期随访（在8至84个月范围内）中保持稳定。术后，1例出现脑脊液漏出；3例出现永久性同侧听力丧失；3例出现与脑脊液过度分流相关的疾病。该研究建议对于药物难治性中间神经痛（INN），MVD可作为一项有效治疗手段。MVD存在手术风险，但鉴于患者病情严重，我们相信治疗效益大于相关并发症。
【徐保锋】
2.计算机模拟分流支架尺寸的初步结果：尺寸改变的量化与模拟误差的评估
Early Results in Flow Diverter Sizing by Computational Simulation: Quantification of Size Change and Simulation Error Assessment.
doi.org/10.1093/ons/opy037
在颅内动脉瘤的治疗中，分流支架（FDs）尺寸选择是一项有挑战性的任务。因为植入后支架长度会发生变化。通过回顾性分析82例应用FDs治疗的连续患者。植入的支架长度可经血管造影影像中测得，将其与标称尺寸相比较；其长度变化值=（真实长度-标称长度）/标称长度。再通过3D模型模拟每名患者的植入支架，其模拟误差值=（模拟长度-真实长度）/真实长度。利用（ANOVA）进行再分析，统计显著性设定为P﹤0.5，同时应用自助法重取样。当评价植入后分流支架长度变化时，观察到：参考标称长度其平均存在30%的变化，甚至80%。模拟结果显示存在平均3.52%的低误差，最高可达30%。配对t实验表明测量长度与真实长度之间无显著差异（P=.07，差值的平均值为0.45mm，95%置信区间[-0.950,0.038]）。
选择分流支架尺寸（不考虑其品牌与生产商）时，标称尺寸并不是一个精确的尺寸度量标准。分流支架张开后最终尺寸的良好评估也存在着平均10%的误差。
【徐保锋】
往期回顾