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小儿腹诊,竟是辨病的关键!

杨卫平 中医宝典 2018-08-05

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小儿腹诊的临床应用

“腹诊”一法,古已有之,但长期以来,在临床各科诊断中,对其运用,终未引起足够的重视,更未形成一套完整的诊断方法。笔者通过几年的儿科临床,感到腹诊在儿科临证中,应用十分广泛,特别对于五岁以内小儿的某些病证,腹诊更为重要。因此,本文试就小儿腹诊谈点个人的粗浅认识。

一、小儿腹诊的范围

前人一般将小儿腹诊分为心下,胸肋,虚里,大小腹等部,但根据临床应用情况看,应主要分为上腹、脐腹、下腹三部。

上腹部,包括胁肋以下至脐腹以上的部位。由于肝胆脾胃均居其中,故其见证以肝脾胃的病变居多。诸如胁胀、胁痛、肝痛、症瘕、胃院痛等;脐腹部,包括脐部及四围,内含大小肠,其病变多属肠腑,常见病证有腹痛、肿胀、积滞、虫证等等;下腹部,即小腹,内括膀胱、小肠及胞宫等,其主病常见症瘕积聚、淋证、肠痈、疝气等等。以上三部诸病证,应用腹诊均有重要的诊断价值。

二、小儿腹诊的具体方法

对于小儿腹诊的应用,首应询问患儿之饮食、二便情况,因为过饱、便结、潴尿常可引起腹部病证的变异,其次待患儿安静后,暴露其腹部,进行腹诊。

腹诊时,应详细观察其呼吸状态及腹部均衡情况,如皮肤之色泽,湿度,腹壁蠕动,膨大等,同时闻听腹内肠鸣之强弱,最后,再进行具体按腹。

医生可用指腹或手掌置于腹部,依上下左右循次而切之,或压、或叩、或扪、或抚、或久按、或急移,从而了解各部的反应(包括深部情况和反应程度)。

诸如胁肋间是否胀满,有无压痛及痞积;腹壁之软硬、脘腹有无压痛、包块及振水音;脐部有无压痛、突起、包块及悸动;下腹部有无膨满、抵抗、压痛及粪结块等。以上方法,实则包含了腹诊的望、闻、问、一切四个方面。

而后,综合分析所得资料,以推断病变之所在,病情之所属,病因之所由,病势之缓急。

此外,在腹诊时,首应熟知正常小儿之腹态,以常衡变。一般正常儿童腹壁平坦或略有膨起,腹温适中,不胀不痛。初生儿因腹壁较薄,正常时亦可见蠕动及肠鸣亢进。

按腹时,医生的手应温暖,手法轻柔,不能突然用力;若有压痛者,应从无痛处按起,即能避免非病理因素引起的腹壁紧张。同时,在腹诊的全过程中,应时时注意患儿的表情,以便更准确地获得临证依据。

三、小儿腹诊的临床应用

小儿腹诊,既可用于辨证,又可用于辨病,还可用于判断预后与评价疗效,以及指导处方用药。现从以下几个方面分述之。

(一)腹诊是辨证的重要依据

1、辨性

中医辨别病证之性质,常以虚实寒热作为主要依据。

(1) 辨虚实

虚候:凡腹诊见患儿腹肌瘦薄,缺乏弹性或驰缓,甚则凹陷,或腹胀按之濡软,痛而喜按,按之痛减,其痛绵绵者,多属虚证。《金匮》日:“病者腹满,按之不痛者为虚”。《幼科发挥》又云:“虚胀者,……其外虽胀,其中无物,按之则濡,扣之有声,不可用攻”。《望诊遵经》也谓:“腹消减者,形气不足”。

实候:凡腹诊见患儿腹满紧硬,胁肋胀满,按之抗手;疼痛剧烈,痛而拒按,按之痛甚者,多属实证。《素问·调经论》日:“实者外坚充满,不可按之,按之则痛”。《医学心悟》也谓:“按之愈痛,腹胀不减者,为实”。

(2) 审寒热

寒证:凡腹诊时见腹痛绵绵,按之不热,痛喜热熨,得热痛减者,多属寒证。如明·龚云林日:“腹痛因寒,也多因热……无休无歇为寒”。清·程国彭也云:“喜热畏寒,欲得热手按者,寒气也”。

热候:凡腹诊时见按之灼手,久按热甚,痛喜冷按,得凉痛减者,多为热证。《婴童百问》日:“小儿有积滞,面目黄肿,肚热腹胀”。《医学心悟》又云:“凡腹痛乍作乍出,脉洪有力,热也”。

2.定位

中医判断病位,常以表里脏腑为主要根据。

(1) 辨表里

轻按即痛者病在表,重按始痛者病在里,若见发热患儿,按其腹无热者为病在表,若按腹热甚灼手者,为病在里。

(2) 审脏腑

切按循行于腹部的经络输穴及腹壁的温凉,常可作为辨识小儿病变在何经、何脏、何腑之根据。如关元、天枢有压痛或硬结,即提示为肠痈;中极有压痛,则提示病在膀胱;又如腹诊见胸胁苦满者,可推知其病在肝胆;若见胃院与脐腹部不温者,又多属脾胃虚寒。

正如前人所言:“岂不闻脏腑病,而求门、海、俞、募之微”;诊脐上下,上胃下肠,腹皮寒热,肠胃相当”。故临证时,可随其证候出现的部位及特点之异分而责之。

3.求因

小儿为稚阳之体,脏腑未全,形气未充,脾胃薄弱,加之寒暖不知自调,乳食不知自节,无论外感六淫或内伤乳食,均多见损伤胃肠。而胃肠者,恰居腹中,其病变常见不同程度的腹痛或胀,及包块等。利用腹诊常可作为审证求因的主要根据。

诸如:脘腹胀满,硬痛拒按,痛则欲便,便后痛减者,多属食积;腹膨如鼓,按之中空者,多为气郁不畅;按之如囊裹水,有液体波动者,多属水饮为患,脐周疼痛,见硬结如筋,按之痛缓或久按能移动者,属虫积;若腹痛不移,痛如针刺,有抵抗且以热熨之痛减者,多属血瘀…。总之,小儿病证的原因是多种多样的,然据腹诊所得的资料,常可直断其病因之所属。

综上所述,在儿科临证中,根据腹诊所得的证候及其状态、性质特点,常可直接作为辨别病位、病性、及病因、病机的客观重要依据。另一方面,由于小儿患病具有易虚、易实、易寒、易热及易变的病理特点,故其病也常见寒实夹杂,寒热互见,表里相兼的证候;其病因亦常是多因相合而为患。

因此,在应用腹诊时,尚应知常达变,全腹权衡,参合四诊,具体分析,这样,才能正确地对疾病作出诊断。


(二)腹诊与辨病辨证的关系

病是证的本质,证是病的反映。腹诊不但能为某些疾病的诊断提供重要依据,同时腹诊指征也是辨证的客观体征之一。因此,在儿科临床中,如能用腹诊把辨病、辨证有机地结合起来,就能更全而地深刻认识并把握住疾病的本质,从而有效地指导临证处方与用药。

在儿科临床应用腹诊时,可根据其进行辨病,确立病名,使医生从总的方面了解疾病矛盾变化的全过程,拟定出总的治则,同时用其进行辨证,明辨不同情况下的病机,确立证型,及时采取针对性更强的治疗措施,从而使疾病的基本矛盾得以解决。

例如:腹痛在腹诊时见转移性右下腹痛,或关元、天枢有压痛者,即可辨为肠痈,以硝黄通腑为其治疗总则。进而若诊见上腹脐部走窜疼痛,后定位于右下腹,且痛拒按,或局部扪及包块者,属有形之邪瘀滞为患,治宜通下化瘀为主,方选大黄丹皮汤;若诊见右下腹痛加剧,持续不断,痛而拒按,局部压痛明显,腹壁紧张,并兼见便秘溲黄,舌红苔黄或腻者,则辨为湿热证,治宜通腑散瘀,清热利湿为主,方用阑尾清化汤;若诊见局部或全腹剧烈的腹痛,腹部拒按和灼手者,则可辨为热毒证,为以通腑攻下,排脓解毒为主,方选阑尾清解汤。

又如面黄肌瘦,腹诊见肚大坚硬,青筋暴露者,即可诊断为疳疾,以健脾和胃,固本安中,益气育阴为治疗总则。若诊时仅见腹胀痛,兼厌食者,可辨为疳疾初期,治宜健脾和胃,佐以消食导滞,方用参苓白术散,若诊见肚大青筋,腹胀腹痛,兼嗜异食,不知饥饱者,则病属疳疾重证,治宜调理脾胃,温化和中,益气培本,佐以清热利湿,方选益黄积术思食丸,若诊时尚见脐周时痛,有条索状隆起,时聚时散,肚大青筋者,可辨为虫疳,以安蛔或驱虫为主,佐以健脾和胃,方用乌梅丸治虫,配以五味异功散培本固中以扶正。

由上两例中不难看出,临床中通过腹诊将辨病与辨证结合起来,就可把握住疾病发展变化中的同中之异,异中之同,更好地指导临床施治,这正是中医小儿腹诊在临床应用中的精髓所在。

(三)常见小儿特殊腹候举例

1.腹状:腹壁板硬者,多为“脐风”;脐凸,且见肿胀者,为“脐突”,腹壁凹陷如舟者,多为重症腹泻;全腹膨胀,且见压痛,腹中雷鸣者,多属肠结;腹膨兼见腹壁红肿,光亮者,常属“锁肚”。

2.腹绞痛:兼现肠鸣如蛙声者,为“肠盘气痛”;若见阵发性加剧,位于右上腹者提示“蛔虫钻胆”;若见于右下腹者,提示“肠痈”。

3.肚大筋青:若现波动感者,多为“水肿”;若兼见胁下有痞块者,常属“澼积”兼见面黄肌瘦者,多属“疳疾”。

以上举例可以看出,利用腹诊能补小儿四诊之不足。临床中若能熟知小儿常见病之腹候,则能据此作出正确诊断。

腹诊,源于《内经》,奠基于仲景,后又经历代医家不断地补充与发展,形成了较完整的理论体系,笔者在前人经验的指导下,结合个人的临床体会,对小儿腹诊作了初浅探述,旨在说明小儿腹诊在小儿疾病辨证论治中的重要意义。以管窥之见,求救于前辈及同仁,以期共同为这一诊法的发掘,整理,提高而努力。

○ 本文摘自《云南中医杂志1986年第5期》,作者:杨卫平。

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