ESPEN指南：IBD患者的临床营养（一）

明天就是世界炎症性肠病日，从今天开始，CCCF课堂将为大家带来IBD患者的临床营养指南系列，敬请期待！

翻译丨上海交通大学附属瑞金医院临床营养科 曹丹丹 施咏梅

来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）

本期导读：

✔  ESPEN营养指南简介

✔  指南摘要

✔  问题一：饮食会影响IBD的发病率？

✔  问题二：母乳喂养对IBD有预防作用吗？

-   编者按

简介

营养问题贯穿炎症性肠病（IBD）整个疾病的演变过程，营养管理已成为IBD多学科协作诊疗中的重要组成部分。随着IBD诊疗相关指南的陆续发布，欧洲临床营养与代谢学会（The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）于2017年4月[Clin Nutr. 2017;36(2):321-347]发布了炎症性肠病的临床营养指南。此指南从多学科角度关注IBD患者的营养治疗，包括肠内、外营养支持和饮食管理。指南的制定遵循ESPEN新的标准操作程序，根据SIGN临床实践指南原则，共推荐意见64条，其中9条非常强烈推荐（A级），22条强烈推荐（B级），12条基于较少证据（0级），21条基于好的实践点（GPP）。在此将指南全文节选重点内容做一翻译，供大家参考，旨在合理营养，助力IBD患者康复。

——施咏梅

表1：推荐意见的等级

指南摘要

介绍：ESPEN指南从多学科角度关注IBD患者临床营养。

方法：指南基于大量文献的系统综述，但当客观数据缺乏或不确定时，就依靠专家的观点。

结果：IBD越来越常见，膳食因素逐步被认为与IBD发病之间有关联。IBD患者的营养不良很普遍，尤其是CD患者。某些患者能量和蛋白质需求增加。IBD患者营养不良的管理应参考一般营养不良患者的营养支持。强烈推荐进行铁缺乏的治疗（如果必要的话通过肠外途径）。不支持IBD患者常规使用特殊饮食。只有当EN失败或EN途径不可行时使用PN。IBD患者围手术期的营养管理与ESPEN腹部手术患者的指南一致。益生菌可能对UC有作用，但对CD未见疗效。不支持UC患者常规进行营养支持，但支持CD患者适度进行营养支持，尤其是激素治疗副作用凸显的儿童CD患者。排除饮食疗法通常不推荐，鲜有证据支持营养治疗时需要特殊配方。

结论：根据客观数据总结形成64条推荐意见，指导IBD的营养支持和基本的营养治疗，其中9条非常强烈推荐（A级），22条强烈推荐（B级），12条基于较少证据（0级），21条基于好的实践点（GPP）。

Summary

Introduction: The ESPEN guideline presents a multidisciplinary focus on clinical nutrition in inflammatory bowel disease (IBD).

Methodology: The guideline is based on extensive systematic review of the literature, but relies on expert opinion when objective data were lacking or inconclusive. The conclusions and 64 recommendations have been subject to full peer review and a Delphi process in which uniformly positive responses (agree or strongly agree) were required.

Results: IBD is increasingly common and potential dietary factors in its aetiology are briefly reviewed. Malnutrition is highly prevalent in IBD e especially in Crohn's disease. Increased energy and protein requirements are observed in some patients. The management of malnutrition in IBD is considered within the general context of support for malnourished patients. Treatment of iron deficiency (parenterally if necessary) is strongly recommended. Routine provision of a special diet in IBD is not however supported. Parenteral nutrition is indicated only when enteral nutrition has failed or is impossible. The recommended perioperative management of patients with IBD undergoing surgery accords with general ESPEN guidance for patients having abdominal surgery. Probiotics may be helpful in UC but not Crohn's disease. Primary therapy using nutrition to treat IBD is not supported in ulcerative colitis, but is moderately well supported in Crohn's disease, especially in children where the adverse consequences of steroid therapy are proportionally greater. However, exclusion diets are generally not recommended and there is little evidence to support any particular formula feed when nutritional regimens are constructed.

Conclusions: Available objective data to guide nutritional support and primary nutritional therapy in IBD are presented as 64 recommendations, of which 9 are very strong recommendations (grade A), 22 are strong recommendations (grade B) and 12 are based only on sparse evidence (grade 0); 21 recommendations are good practice points (GPP).

Ⅰ. 营养对IBD的发病率及潜在的预防作用

问1：饮食会影响IBD的发病率？

推荐1： 富含蔬菜水果、高n-3脂肪酸、低n-6脂肪酸的饮食与降低UC、CD的发病率有关。

推荐等级：0 —— 强共识（90%认同）

西方国家发达地区IBD发病率的普遍增加，这也应证了西方化的生活方式会导致IBD发病率增加的假设。吸烟、抗生素的使用和饮食是IBD潜在的、可逆的危险因素。许多膳食成分可以影响肠道菌群，引起菌群失调或肠粘膜破坏，可能导致肠道通透性增加或病态微生物群粘附上皮细胞的能力增强。

2011年Hou等发表了《饮食摄入和患IBD的风险》的系统综述，分析结果表明：①大量摄入脂肪、多不饱和脂肪酸、n-6脂肪酸和肉类增加UC发病的风险。②大量摄入多不饱和脂肪酸、n-6脂肪酸、饱和脂肪酸和肉类增加CD患病风险。③大量摄入膳食纤维和水果降低CD发病的风险，但对UC无影响。④即使有研究报道每日摄入的碳水化合物高于推荐量的2倍，也没有发现碳水化合物和IBD发病之间相关性。高膳食纤维降低CD发病的风险，当每天膳食纤维摄入量达到22.1克时保护作用显著，大量摄入水果能够使CD的发病风险降低73%-80%（这关联性受每日膳食纤维和肉类摄入降低而水果摄入增加而混淆）。

近期，一些重要的前瞻性队列研究（癌症和营养调查研究(EPIC)和护士健康队列I和II研究）的发表带来了新的观点。

膳食纤维、水果和蔬菜：一项大型的前瞻性队列研究，针对170776位女性注册护士跟踪随访超过26年，其中269位被确诊为CD，338位被确诊为UC[17]。研究发现，经能量调整后，与摄入膳食纤维最少的女性相比，摄入膳食纤维量最高五分之一的女性（中值是24g/d），CD发病风险显著降低(HR=0.59, 95% CI=0.39-0.90)，但对UC未见有改变。这关联与膳食纤维的来源有关系，水果中所含的膳食纤维似乎较蔬菜和十字花科蔬菜更明显。而且这关联性对小肠CD较结肠CD显著。

脂肪：从护士健康研究分析显示，总脂、饱和脂肪、不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸（PUFAs）的摄入量与CD和UC发病风险无相关性。然而,更多长链n - 3 PUFA摄入量有降低UC发病风险的趋势（(HR= 0.72; 95% CI 0.51-1.01)。相比之下,长期摄入大量反式不饱和脂肪酸有增加UC发病的趋势（HR=1.34, 95% CI 0.94-1.92)。

来自EPIC 研究数据发现， 亚油酸摄入量最高四分位数组，UC患病的风险增加(OR= 2.49; 95% CI: 1.23 - 5.07, p= 0.01)。而高剂量的DHA摄入组与CD的发生呈负相关。

Costea等人对近200例新诊断的CD儿童研究发现，高ω- 6/ω- 3比例的饮食易诱发疾病(OR= 3),但这种情况仅出现在有特定基因多态性CYP4F3和FADS2的患儿。这两个基因分别编码白三烯B4抑制剂和PUFA代谢酶，进一步支持IBD的先天与后天之间的相互作用。

维生素D：护士健康队列研究发现，所在纬度靠北的女性相比，南方的女性CD（HR=0.48, 95% CI 0.30-0.77）和UC (HR=0.62, 95% CI 0.42-0.90)的患病风险较低。1492811人逐年随访，其中新增122例UC的123 例CD病例。以中位数预测25(OH)D水平，最低为22.3 ng / mL，最高四分位数为32.2 ng / mL。多变量调整后，相对维生素D最低四分位数水平相比,最高四分位数维生素D 组CD的风险比HR为 0.54(95% CI:0.30-0.99)，UC的风险比HR为0.65(95% CI,0.34-.0.25)。补充维生素D与UC之间存在显著的负相关，而非显著降低CD的风险。

锌：关于微量元素在IBD发病机制中所起的作用的研究有限。锌是影响IBD的一个危险因素，可影响自体吞噬、先天和适应性免疫反应、维护肠道屏障作用。来自护士健康研究数据，锌的摄入量范围从9毫克/天的至最高的27毫克/天，以五分位数法分析。与最低五分位数相比较，第二五分位数CD风险比HR为0.92(95% CI,0.65 -0.29)；第三五分位数的HR 为0.60(95% CI,0.40-0.89)第四分位数HR 为0.57(95% CI,0.38 -0.86)；最高五分位数的HR 0.74(95%CI,0.50-1.10) (P=0.003)。与锌摄入量低于日推荐摄入量(8毫克/天)比较,摄入8 -16毫克/天(HR 0.69,0.44 e1.08)和大于16毫克/天(HR 0.52,0.32 e0.86)者， CD发生的风险下降。总之，根据这两大前瞻性女性队列研究，锌摄入量与CD的风险呈负相关，而不是UC。

膳食模式：根据EPIC数据，采用病例对照研究，以食物频率法进行饮食摄入量的调查。以地中海饮食为标准，对CD和UC发病率进行计算。结果表明，地中海饮食模式与UC和CD无关。饮食评估开始的2年内发现高糖和软饮料摄入与UC发病率相关，不过考虑到膳食构成，这个结果只适用于蔬菜摄入较少者。

其他微量元素在IBD发病机制中所起的作用经过研究后并没有发现可靠的数据证实。

总之，外部环境在疾病的发生和临床结局中所起的作用都是可逆的。许多结果证明，富含蔬菜水果、高n-3脂肪酸、低n-6脂肪酸的饮食可以降低UC、CD的发病率。富含维生素D和锌的饮食也许对预防CD有作用，而非UC。要承认或反驳膳食因素对获得和维持疾病缓解的作用还需要严格的随机对照实验来进行论证。

问2  母乳喂养对IBD有预防作用吗？

推荐2：推荐母乳喂养，因为它是婴儿最佳的食物选择，并且可以减少IBD的发生。

推荐等级：B——强烈推荐（93%赞同）

根据9个国家参与的早期病例对照研究（包括499名患儿）发现，病例组与对照组的母乳喂养频率、谷物摄入、奶中添加糖及其他相关饮食因素无显著差异。然而，意大利研究指出，缺乏母乳喂养会增加UC(OR = 1.5; 95% CI: 1.1-2.1)、CD(OR= 1.9; 95% CI: 1.1-3.3)的患病率。2004至2009年间的系统综述强烈推荐母乳喂养。新西兰的一项研究表明，母乳喂养持续时间内可以预防IBD的发生(CD OR 0.55 [0.41-0.74], UC OR 0.71 [0.52-0.96])。丹麦的一项研究也得出相似结论，母乳喂养超过6个月，降低IBD患病的风险（OR, 0.50; 95% CI, 0.23e1.11）。美国研究发现，母乳喂养与降低CD-相关的外科风险有关（34% vs55%。但与UC没有关联。来自8个亚太国家的研究发现（病例组442例，对照组940例），多元分析显示，对于亚洲人，超过12个月的母乳喂养能降低IBD的几率。

母乳喂养一般指6 个月。在欧洲，只要母亲和婴儿有需求，延长母乳喂养的时间都是推荐的。总之，当今绝大多数的文献支持幼儿早期母乳喂养的重要性，是预防IBD发生的保护因素。

（本文仅作为学术交流）

编辑及整理：夏璐

译者介绍

施咏梅， 副主任医师，现任上海交通大学医学院附属瑞金医院临床营养科科副主任（主持工作），中华医学会肠外肠内营养学分会青年委员、胃肠病与营养协作组委员，中国医师协会营养医师专业委员会委员，吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟营养治疗专业委员会副主任委员，上海营养学会理事。美国Tufts、Cleveland Clinic短期访问学者。擅长肿瘤、炎症性肠病、肾脏病、糖尿病等疾病的营养支持与医学营养治疗。

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