第三版溃疡性结肠炎诊治欧洲循证共识意见（五）
本节内容主要讨论UC常见肠外表现。
翻译丨上海交通大学医学院附属新华医院 葛文松
来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）
前情提要：
本版共识意见摘译特点：
❑ 精要摘译：方便阅读
❑ 新旧版对比：全面了解进展
❑ 译者点评：思索与探讨 - 编者按
5.1 贫血
■ 贫血在UC患者中很常见，大约21%的UC患者合并贫血。
5.1.1 贫血的诊断
ECCO声明5A
铁缺乏的诊断标准取决于炎症的程度。患者临床、内镜或生化指标没有疾病活动证据时，血清铁蛋白< 30μg / l是一个合适的诊断标准。但有炎症时，血清铁蛋白超过100µg / l仍有可能存在铁缺乏。
ECCO声明5B
当生化或临床证据提示炎症时，慢性病贫血的诊断标准是血清铁蛋白> 100μg / l和转铁蛋白饱和度小于20%。如果血清铁蛋白水平在30-100μg / l之间时，若存在真正的铁缺乏，慢性病贫血是可能的。
■ UC患者中最常见的贫血类型有缺铁性贫血、慢性病贫血或二者有之。维生素B12、叶酸缺乏，溶血性贫血以及药物所致贫血不常见，但有时也应该考虑。世界卫生组织定义贫血的标准为女性Hb<120g/l，男性Hb<130g/l。
■ 所有UC患者应当进行贫血筛查，筛查应该包括完整的血细胞计数、血清铁蛋白和CRP水平检测。
■ 贫血的检查包括红细胞分布宽度（RDW），平均红细胞体积（MCV），网积红细胞计数，全血细胞计数，铁蛋白，转铁蛋白饱和度和CRP水平。
■ 缺铁性贫血和炎症时都会出现转铁蛋白饱和度降低，但血浆转铁蛋白受体水平的增加与缺铁有关，而不受炎症影响。如果贫血的原因仍不清楚，进一步的实验室检查应该包括维生素B12、叶酸、结合珠蛋白和乳酸脱氢酶。
5.1.2 UC合并贫血的治疗
ECCO声明5C
建议所有UC合并缺铁性贫血时应给予补充铁剂治疗。
关于铁剂补充、叶酸、维生素B12、输血治疗等详细内容可查阅ECCO-JCC online所提供的补充材料。
5.2 关节病
■ 关节累及是UC患者第二位常见的肠外表现，大约20%的UC患者会出现关节累及。关节病可以分为中轴关节病和外周关节病。
ECCO声明5D
UC相关外周关节炎和/或UC相关性肌腱端炎的诊断主要基于炎症的表现，并排除其他特定形式的关节炎。
5.2.1 外周关节病
■ I型关节病是少关节病变型，通常情况下关节受累数少于5个，呈非对称性形式，这种关节炎表现为急性、自限性，与肠道疾病活动有关。
■ II型关节病是对称多关节病型，通常影响超过5个小关节，与UC活动性无关，可以持续几个月到几年。
ECCO声明5E
中轴关节病的诊断基于炎性腰背痛的临床特征和骶髂关节炎的磁共振或放射学特征。
5.2.2 中轴关节病
■ 中轴关节病包括骶骼关节炎和脊椎炎。
■ 强直性脊柱炎(AS)的诊断依据改良的罗马标准。
■ 由于MRI能够显示在骨损害之前出现的炎性病变，因此MRI是目前诊断AS的金标准。
5.2.3 UC相关关节病的治疗
■ UC相关关节炎的治疗目标是控制炎症，减轻痛苦和预防残疾。
■ 目前为止，还没有任何一个IBD相关关节病治疗的前瞻性对照研究。
■ I型关节炎， 治疗的重点应该放在UC的治疗上，通常在数周内症状缓解。患者可能会进一步从柳氮磺胺吡啶，休息和理疗等治疗中受益。
■ II型关节炎患者通常需要非甾体抗炎药或系统性糖皮质激素控制症状。
■ 中轴关节病的治疗应与风湿病学家共同决定。柳氮磺胺吡啶、氨甲喋呤及硫唑嘌呤目前认为对AS的中轴关节症状无效。
■ 难治性活动性AS或不耐受非甾体类抗炎药AS患者，推荐使用anti-TNF制剂。英夫利昔、阿达木和戈利木单抗治疗AS的有效性和安全性已被证实。
■ 美国风湿病学/脊柱炎协会不推荐特定的非甾体抗炎药治疗UC相关关节病，以减少其对炎症性肠病恶化的潜在风险。他们建议用anti-TNF单克隆抗体治疗，但不推荐使用依那西普。
5.3 代谢性骨病
■ 骨质疏松症的诊断基于骨密度检查(T值< -2.5)，而所有持续活动性UC患者应进行骨密度检测，尤其是反复暴露于糖皮质激素或疾病持续时间长的患者。
■ 建议对于骨密度T值< -1.5的患者每天补充500-1000mg钙剂和800-1000IU维生素D。
■ 全身糖皮质激素治疗的患者应该预防性补充钙和维生素D。
■ 绝经后女性或有自发性骨折史患者应定期给予磷酸盐治疗或其他治疗，因为这些可以进一步防止骨质流失。
5.4 皮肤表现
5.4.1 结节性红斑（EN）
ECCO声明5F
结节性红斑的诊断主要根据其特征性的临床表现，皮肤活检在非典型病例的诊断上有帮助。结节性红斑的治疗通常是基于UC的治疗，严重的患者需要全身使用糖皮质激素。复发和耐药的患者可给予免疫调节制剂或anti-TNF治疗。
■ EN通常出现在四肢伸肌的表面，特别是胫骨前区，呈对称分布，并且总在UC活动期出现。
■ 治疗主要针对UC，需要全身性使用糖皮质激素。
■ 难治性和反复复发的病例，可以用免疫抑制治疗或anti-TNF制剂治疗。
5.4.2 坏疽性脓皮病（PG）
ECCO声明5G
坏疽性脓皮病首选全身应用糖皮质激素、英夫利昔、阿达木，局部或口服钙调神经磷酸酶抑制剂治疗。
■ 病变常常出现在外伤部位，表现为过敏反应。最常见的部位是小腿和手术造瘘口附近。
■ PG与UC病情活动性之间的关系尚存在争议。
■ 糖皮质激素(局部和/或系统)被认为是一线的治疗。
■ 英夫利昔对本病治疗有效，阿达木在一些病例报道中也被证实有较好疗效，因此，对糖皮质激素治疗无快速反应的患者应考虑使用anti-TNF治疗。
■ 外用或口服钙调磷酸酶抑制剂是一个选择，但是建议使用该药之前应咨询皮肤专科医师的意见。
关于Sweet’s综合征、抗TNF药物诱发的皮肤炎等内容可查阅ECCO-JCC online所提供的补充材料。
5.5 眼部表现
■ 表层巩膜炎通常与UC的活动有关。表层巩膜炎呈自限性，除控制肠道炎症外，局部使用糖皮质激素和口服非甾体抗炎药对本病治疗通常有效。病情较轻的表层巩膜炎可能自愈而不需要推荐至眼科医生诊治。
■ 葡萄膜炎可能造成更严重的后果。UC相关的葡萄膜炎通常是双侧的，自眼睑开始，并长久不愈。由于本病可能发展至失明应紧急转诊眼科医生诊治。
■ UC相关的葡萄膜炎的治疗通常包括局部或全身使用糖皮质激素或非甾体抗炎药。有报道免疫抑制剂和anti-TNF制剂在治疗耐药情况下有治疗价值。
5.6 肝胆疾病
■ PSC是UC患者最常见的肝胆并发症。然而，胆管周围炎、肝脂肪变性、慢性肝炎、胆结石和肝硬化也可见于UC患者。
■ 许多治疗UC的药物具有导致肝毒性潜在风险。
■ PSC是胆管癌和结肠癌的主要危险因素。
■ 高质量胆管造影术 (MRC)建议用于怀疑PSC患者的诊断检查。如果MRC是正常的， 怀疑小胆管PSC时应该考虑肝脏活组织检查。
■ 熊去氧胆酸（UDCA）可以改善PSC患者肝酶、减少结直肠癌的发生；但是没有被证明能减少肝移植、胆管癌或死亡的发生。
■ 要避免使用高剂量UDCA（>20mg/kg)治疗PSC，因高剂量UDCA可加速病情进展而出现不良结局。
■ ERCP主要用于治疗胆总管狭窄。
■ 对于进展期的肝衰竭，唯一的选择是肝移植。
■ 当UC患者合并PSC诊断后推荐每1-2年行一次结肠镜检查。
关于胰腺炎、静脉血栓、心肺疾病等肠外表现相关内容可查阅ECCO-JCC online所提供的补充材料。
译者小结：本节内容主要讨论UC常见肠外表现，如贫血、关节病、代谢性骨病、皮肤表现、肝胆疾病等的临床特征、诊断及治疗要点，与2012年第二版UC共识意见比较并无太多更新内容，而一些少见的肠外表现如Sweet’s综合征、抗TNF药物诱发的皮肤炎、胰腺炎、静脉血栓、心肺疾病则没有专门讨论，这部分内容可查阅ECCO-JCC online所提供的补充材料。另外，肠外表现在2012年第二版UC共识意见作为特殊情况下的处理划为第三部分，而新版将肠外表现划为第一部分，这样内容更为清晰，简洁。总体而言，新旧两版最大区别，新版在文字上较旧版有明显精简。
（本文仅作为学术交流用途）
编辑及校对：夏璐
译者简介
葛文松，医学博士，上海交通大学医学院附属新华医院消化内科副主任医师，硕士研究生导师。现任中国医师协会肛肠分会炎症性肠病专业委员会委员，北京医学奖励基金会炎症性肠病委员会委员，上海市内科学会青年委员，上海消化学会青年学组委员，上海中西医结合消化专业委员会青年委员，上海市志愿者联盟首席医疗专家。曾在美国克里夫兰医学中心消化病院研修炎症性肠病诊治。擅长消化系统疾病的诊治，尤其擅长炎症性肠病等各种肠道疾病的诊治。
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