第三版溃疡性结肠炎诊治欧洲循证共识意见（二）
本节内容主要讨论UC的临床表现、危险因素和诊断方法。
翻译丨上海国际医学中心 夏璐
来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）
前情提要：医师节献礼｜第三版溃疡性结肠炎诊治欧洲循证共识意见（一）
本版共识意见摘译特点：
❑ 精要摘译：方便阅读
❑ 新旧版对比：全面了解进展
❑ 译者点评：思索与探讨 - 编者按
3.1 临床表现和危险因素
3.1.1 溃疡性结肠炎的临床表现
ECCO声明3A
溃疡性结肠炎（UC）的临床与病变范围和疾病严重度有关，一般包括血性腹泻、直肠出血、里急后重、便急、排便困难等。也常见夜间排便及疲乏的报道，如有排便次数增多、腹痛、食欲减退、发热则提示重症UC的可能。
■ 发病年龄及性别：虽然UC可以在任何年龄诊断，但往往最初在青少年后期及成年早期发病，另一个发病高峰是50岁以后。发病在性别间无差异。
■ 病变分布：UC总体来件是一种延续性的结肠粘膜炎症，但有部分患者表现为直肠赦免，尤其是合并PSC的患者，也有部分患者表现为阑尾窝旁的片状粘膜炎症。
■ 症状：90%以上的UC患者曾有直肠出血，其他伴随症状可直接反应粘膜病变严重度和病变范围。大便不成型6周以上有助于鉴别广泛性UC和其他感染性腹泻。虽然UC偶尔也可发生单纯性肛瘘，但如患者出现复发性肛瘘或复杂性肛瘘则应首先考虑CD。
■ 疾病发作：常为间歇性发作，患者一般在症状持续数周至数月后才去就诊。15%的患者可能表现为重症发作，出现体重下降、发热、脉率迟缓、恶心、呕吐和各种肠外表现，10-20%患者可能出现中轴型或外周型关节病变、表层巩膜炎、结节性红斑等，其中10%患者可能会出现肠道症状。
3.1.2 UC的危险因素
ECCO声明3B
UC或CD的家族史可增加UC的发病危险[EL2]，成年前因阑尾炎行阑尾切除术和吸烟可降低UC发生的危险及严重度，戒烟可能导致UC的发作。
■ 家族史：UC患者一级亲属的相对发病率指数（IRR）为4.08，二级亲属为1.85，三级亲属为1.51。
■ 吸烟：虽然吸烟可降低UC的严重程度，但吸烟并不会改变UC的自然病程，与之相反，70%有吸烟史的患者发生UC的危险度更高，并且与无吸烟史人群相比，其UC病变往往更为广泛和难治。吸烟可能对患者合并发生PSC或储袋炎有保护作用，但证据不充分。
■ 阑尾炎：儿童及青少年时期发生阑尾炎或肠系膜淋巴结炎可能降低成年后发生UC的危险。阑尾切除术对吸烟而言有累加的保护作用，但对预防PSC无作用，UC发病后发生的阑尾炎是否有保护作用结果不明。
■ NSAIDS药物：会加重UC病情，但短期使用选择性COX-2抑制剂还是安全的。
新旧版本的比较
■ 旧版（第二版）共识意见也提及近期吸烟对UC的保护作用，但未列入声明中。
■ 旧版声明中提及NSAIDS的使用与UC发作有关，但短期使用COX-2抑制剂安全。
3.2 病史、体格检查和诊断
ECCO声明3C
一份完整的病史应包括症状发作时的情况、有无直肠出血、排便性状及次数、是否有便急、里急后重、腹痛、排便失控、夜间腹泻、肠外表现等。近期旅行史、可能的肠源性感染性疾病接触史、用药史（包括抗生素及NSAIDS药物）、吸烟习惯、性行为、IBD或结直肠癌的家族史、阑尾切除史等[EL5]也应记录在案。
■ 需要排除药物或感染因素导致的肠炎，也应询问患者肠外病变的家族史。
3.2.2 检查
ECCO声明3D
体格检查应包括脉率、血压、体温、体重及身高，是否有腹部膨隆或压痛，适当时应进行肛周探查及肛门指检，但轻中度UC体格检查可能往往无阳性发现。
■ 轻中度UC患者检查往往无特殊发现，而重症患者可表现为发热，心动过速、体重减轻、腹部压痛、腹部膨隆和肠鸣音减弱。
3.2.3 诊断
ECCO声明3E
目前不存在诊断UC的“金标准”，诊断依靠临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜以及组织学表现的综合分析。必须排除感染因素，如诊断存疑，应在一定时间后进行内镜及组织学复查。
■ UC的自然病史表现为发作和缓解的交替，仅有5%的患者可能有持续的活动期发作，或表现为一次急性发作，以及随后漫长的获得缓解的过程。
■ 应迅速确立UC的诊断，包括明确病变范围和严重度，因为这将直接关系到治疗方案的选择以及疾病进展的判断。
■ 仅依靠病理组织学检查来主导诊断是不恰当的，但粘膜活检正常可有效排除活动期UC。
■ 10%诊断为UC的患者可能在5年后诊断为CD或转变成其他诊断。
3.3 推荐用于建立诊断的检查方法
3.3.1 初步检查
ECCO声明3F
初步检查应包括全血检查、电解质、肝肾功能、铁代谢指标、Vit D水平、CRP、粪钙卫蛋白[EL5]。应检测患者的免疫指标[EL5]，需排除感染性腹泻包括艰难梭菌感染[EL2]，应进行内镜及组织学检查。
■ UC中除了溃疡性直肠炎，CRP与疾病的严重度密切相关。重症患者往往CRP与ESR同时升高，患者也可能有贫血及低蛋白血症。这些指标有助于判断患者是否需进行紧急的结肠切除术。
■ 如果在一年的广泛性病变基础上CRP>10mg/L提示需外科手术的风险增加。
■ ESR、CRP鉴别UC和感染性肠病或其他原因导致肠道炎症的特异性不强。
■ 需进行粪便病原学检查，包括艰难梭菌、寄生虫、阿米巴等。
■ 必须进行内镜及活检确立诊断。
新旧版本的比较
■ 旧版共识意见指出CRP和ESR可作为重症UC治疗反应的监测指标；
■ 旧版共识意见指出应进行病毒学指标检测并筛查结核。
3.3.2 微生物检查
ECCO声明3G
如结肠炎有复发时推荐进行微生物检测，其中包括艰难梭菌和巨细胞病毒感染[EL3]。
■ ECCO指出在每次疾病发作均应检测艰难梭菌，对难治性患者或重度发作的的患者也应进行粪便微生物的检测。
■ 重症、免疫功能受损的患者可能发生CMV的激活，虽然CMV激活不会导致疾病复发，但CMV感染与难治性或重度发作疾病有关，因此在接受免疫治疗的患者更应进行相应检查。
■ 相较于血液中CMV的PCR检测，一般更推荐使用组织学或免疫组化的方法检测CMV。但偶尔少见的细胞核内包涵体并不一定有临床意义，多个核内包涵体才有助于诊断。
3.3.3 生物标记物
■ 血清学标志物：研究最多的血清学标志物包括核周型抗中性粒细胞抗体（pANCAs）和抗酿酒酵母抗体（ASCAs）。pANCAs见于65%以上的UC患者，pANCAs阳性的CD患者不足10%，由于目前这些标记物的敏感性有限，还不能应用于UC常规的临床诊断及治疗方案选择。
■ 粪便标志物：一些中性粒细胞衍生蛋白如钙卫蛋白、弹性蛋白酶、溶菌酶、乳铁蛋白在IBD肠道炎症时可能增高，其中粪钙卫蛋白最为敏感，多项临床研究证实了粪钙卫蛋白在特定患者群中的诊断价值，并可评估疾病的严重程度，与内镜表现符合度也较高，也可用于判断复发及评估疗效。
■ 粪钙卫蛋白：虽然粪钙卫蛋白缺乏鉴别肠道炎症亚型的特异性，但其对UC患者，仍不失为一项有价值的可用于随访的非侵入诊断方法。简易的钙卫蛋白检测试剂可快速判断肠道炎症，可用于电子监测系统（eHealth）中患者的监护。
新旧版本的比较
■ 旧版共识意见在建立诊断的方法中叙述了内窥镜的作用，在新版中另列章节讨论（3.5）。
译者小结：本节内容主要讨论UC的临床表现、危险因素和诊断方法，与2012年第二版UC共识意见比较并无太多更新内容，新版更加强调吸烟的保护作用，而第二版共识意见对NSAIDS药物的作用讨论更多，在检测方法中第二版更强调ESR和CRP的作用，提示粪钙卫蛋白等新的标记物获得更多循证医学证据支持。总体而言新版文字较旧版有所精简，基本内容无太多更新。
（本文仅作为学术交流用途）
校对：王群英
作者简介
夏璐，MD，PhD，消化内科主任医师，上海交通大学医学院副教授。曾任交通大学附属瑞金医院消化科副主任医师，硕士研究生导师，诊断教研室副主任，美国霍普金斯大学，德国Mainz大学，加拿大McMaster大学访问学者(2006，2009，2011)及美国霍普金斯医院Visiting faculty(2009),现任上海国际医学中心内镜中心主任，美国霍普金斯医院胃肠及肝病科客座副教授（2010年起）。现任中华医学会消化分会青年委员、上海医学会消化分会胰腺学组副组长、中华医学会消化分会微生态协作组成员，北京医学奖励基金会“炎症性肠病专家委员会”常委，上海浦东新区消化内镜学会委员。曾任中华医学会消化内镜分会青年委员。任《中华消化杂志》、《中华消化内镜杂志》、《中华全科医师杂志》、《Journal of Digestive Disease》等杂志审稿专家。
王群英，浙江省金华市中心医院消化科，主任医师，IBD诊治中心负责人，在浙一进修，发表国内外核心期刊数篇，完成课题一项，参与编写书本2本，是爱在延长炎症性肠病基金会CCCF专科医生，北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会委员及吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟委员，浙江省医学会消化分会小肠学组委员，浙江省消化中心金华分中心秘书。
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