第三版溃疡性结肠炎诊治欧洲循证共识意见（三）
本节内容主要讨论UC的病变范围、严重程度及活动性评估以及内镜，超声和结肠成像检查中和2012年第二版UC指南比较对于疾病的评估增加了一些文献支持，修改了一些诊断标准。
翻译丨中南大学湘雅医院 殷亚妮 刘小伟
来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）
前情提要：
本版共识意见摘译特点：
❑ 精要摘译：方便阅读
❑ 新旧版对比：全面了解进展
❑ 译者点评：思索与探讨 - 编者按
3.4病变范围、严重程度及活动性评估
3.4.1 UC的不连续炎症
3.4.4.1直肠赦免和盲肠红斑
■ 已有报道内镜下和显微镜下的直肠赦免可见于未接受过治疗的儿童UC患者。而在成人中见到正常或红斑的直肠，则很可能是接受过局部治疗。盲肠斑片状炎症称为盲肠“红斑”，见于左半结肠炎的患者。对于初诊患者，如内镜下和显微镜下见直肠赦免或盲肠红斑，推荐除回结肠镜检查外还要行小肠检查。伴有右半结肠斑片状炎症的UC患者与病灶限于左侧的UC患者自然病程相似。
3.4.1.2阑尾的跳跃性病变
■ 据报道高达75%的UC患者阑尾有跳跃性病变。现已发现阑尾炎症不但与病程中出现较好的治疗反应相关，亦可引起肛管回肠储袋成形术后储袋炎发生率升高。虽然这两个报道的结果还需进一步证实，但最近的一项回顾性研究发现：不典型炎症分布与典型分布的UC患者，在缓解、复发、疾病范围、结肠切除术和病死率等方面表现出了相似的临床病程。
新旧版本的比较（第三版与第二版，下同）
新版对于非典型炎症分布与典型分布的患者临床病程的比较增加了一些文献支持。
3.4.1.3倒灌性回肠炎
■ 内镜下或组织病理学发现的从盲肠至末端回肠的连续性炎症，称为倒灌性回肠炎。可见于20%全结肠炎的患者。极少数情况下，回肠糜烂可见于盲肠未受累的病例，这一现象对既往报道的倒灌性回肠炎发病机理提出了质疑，先前研究认为倒灌性回肠炎仅仅是由盲肠内容物直接返流至回肠所引起的。伴有倒灌性回肠炎的UC更难治，可能包括在结肠直肠切除的标本中，结肠新生物的发生率增加。但是，并没有显示与更差的预后有关。内镜下见倒灌性回肠炎时，应考虑加作小肠检查，以鉴别UC和克罗恩病。
新旧版本的比较
新版提到了倒灌性回肠炎手术标本结肠新生物发生率增加。
3.4.1.4小肠
■ 小肠影像学检查包括全消化道钡餐、计算机断层扫描（CT）小肠造影、核磁共振（MR）小肠造影、胶囊内镜等（见克罗恩病诊断的ECCO共识和IBD小肠内镜检查共识），上述检查不推荐常规使用。对于有诊断困难者（直肠赦免、症状不典型、倒灌性回肠炎），应在回结肠镜检查基础上考虑加作小肠检查，以排除克罗恩病。
3.4.2 UC的活动性指数
ECCO声明3H
已有若干UC临床和/或内镜下疾病活动性的评估系统，希望有一个简单的临床和/或内镜联合评分系统，以提高对UC患者的监控并实现IBD标准化IT系统[EL5]。所有符合Truelove 和 Witts 标准的重度结肠炎患者要及时入院，以防延误治疗，从而增加围手术期发病率和死亡率[EL4]
■ 最早的重度UC分类标准是Truelove 和 Witts在1955年提出的。这一标准目前仍为迅速判断门诊患者是否需要立即入院并接受强化治疗的金标准。
3.4.3急性重度UC入院后的检查
■ 急性重度结肠炎患者入院时应进行全血细胞计数、炎症指标（CRP或血沉），电解质，肝功能检查，以及大便培养和艰难梭菌毒素的检测。
■ 拍摄腹部平片，不仅为了排除结肠扩张（≥5.5cm），还能评估病变的范围以及寻找预测患者治疗反应的特征。病变累及近端肠道的范围通常与结肠远端残留的粪便分布情况相关；应用该规范来评估51例次重度结肠炎发作，结果显示有18%为过度评估，8%为低估。粘膜岛（溃疡围绕的残存粘膜表现为小圆形不透明影）的形成或两个以上的小肠液气平，与治疗效果差相关。
■ 软式乙状结肠镜检查可确诊重度结肠炎并有助于排除感染，特别是CMV感染。若高度怀疑CMV感染（例如在使用免疫抑制剂期间患者出现高热），可考虑行经验性治疗，完善急诊组织病理学检查，4小时内可出报告。在进行软式乙状结肠镜检查前行磷酸盐灌肠是安全的。不推荐急性重度结肠炎患者行全结肠镜检查，尤其是使用了皮质醇的患者。重度结肠炎的内镜标准包括粘膜出血伴深溃疡、溃疡边缘出现粘膜分离以及井样溃疡，这些均可通过软式乙状结肠镜检出。
新旧版本的比较
■ 旧版提到希望建立一个UC临床和/或内镜的评分系统，新版未提及。
■ 旧版提到清洁肠道可加重结肠扩张，结肠扩张定义为5.0cm，新版定义为5.5cm。
3.4.4对UC范围及严重程度的再评价
ECCO声明3I
内镜缓解是良好预后的预测指标[EL2]。对于复发、激素依赖或抵抗、考虑结肠切除术的UC患者进行内镜再评估是合适的[EL5]。
■ 尽管病变部位对患者预后、癌变风险、治疗选择影响很大，但迄今为止还从未研究过首诊肠镜后定期复查肠镜的价值。挪威的一项基于人群的队列研究中，治疗1年后粘膜的愈合与患者远期结肠切除手术率相关（粘膜愈合组为1.6%，非愈合组为7%）。内镜下愈合（定义为内镜及直肠活检未发现明显的炎症）的患者中有40%在1年随访期内保持无症状，而这一比例在未达内镜下愈合组中仅为18%。一项基于医院的起始队列研究报道，在新确诊的UC患者中，使用激素治疗，并在第3个月和第6个月以及每6个月后使用临床[Powel-Tuck]指数和内镜[Baron]指数来评估疾病病程。第3个月（早期应答）的结果被用于辨别患者是否为完全应答、部分应答或无应答。5年后，完全与部分应答的患者在住院率，免疫抑制剂治疗和结肠切除术方面出现了显著的差异。缺乏粘膜愈合是预后差和疾病更易恶化的唯一相关因素。
■ 一项多中心前瞻性研究中，轻-中度活动期UC患者均接受美沙拉嗪口服和肛门用药，与仅有临床症状消失的患者相比，临床症状消失且肠镜下炎症评分较低（定义为看起来正常的粘膜，仅有轻微发红或轻度脆性增加）的患者1年复发率更低。
新旧版本的比较
■ 新版对于临床指数和内镜指数来评估病情新增了一些文献。指出缺乏粘膜愈合是预后差和疾病更易恶化的唯一相关因素。
3.5 内镜，超声和结肠成像检查
3.5.1内镜下特征
ECCO声明3J
UC最普遍的内镜下特征是持续的、融合的、分界清晰的结肠炎症和直肠受累[EL2]。重症UC的内镜下表现为黏膜质脆，自发性出血和深溃疡形成[EL2]。
■ UC的内镜下特征性改变是从肛管直肠缘开始向近端扩展的、连续性、融合性、向心性的病变。其炎症部位与正常黏膜之间的界限常常较为清晰，并且可能间隔仅数毫米。这一特点在远端结肠炎尤为明显。
■ 众所周知，如何解释疾病活动性的内镜下所见存在很大差异。据以往报道，颗粒状改变，血管形态、溃疡、出血、易脆性等，曾一直作为整体评估内镜下严重程度的指标。出血和易脆性被确定为UC的Mayo评分内容，并广泛用于临床试验研究中。内镜下UC严重程度指数评估了血管形态、出血、溃疡，每一项各有3或4个严重程度等级。将乙状结肠镜可视肠管内病变最严重部位的上述3项观察指标相加，得出的评分总和即为UC内镜下严重程度评分。最初的UCEIS评分版本将正常粘膜定义为1，目前的版本为正常粘膜定义为0，因而UCEIS评分范围为0-8.
■ 轻度炎症的内镜特征为红斑，粘膜充血和血管纹理消失。中度炎症的内镜特征为血管形态消失，出血粘附在粘膜表面、糜烂，常伴有粗糙呈颗粒状的外观及粘膜脆性增加（接触性出血）。重度炎症则表现为粘膜自发性出血及溃疡。内镜评分标准的选择较为复杂，可参阅有关综述。与克罗恩病不同，重度UC的溃疡常位于炎症粘膜部位。深溃疡的存在是不良预后的征兆。在病程较长的患者中，粘膜萎缩可导致结肠袋形态消失、肠腔狭窄以及炎（假）性息肉。对于“粘膜愈合”在UC中的意义，许多文献已有详细讨论。
3.5.2结肠胶囊内镜
■ 有关结肠胶囊内镜的具体信息可以在ECCO-JCC在线附件信息获取。
3.5.3腹部超声
■ 有关腹部超声的具体信息可以在ECCO-JCC在线附件信息获取。
新旧版本的比较
■ 新版去除了对于肠镜和钡剂在评估病变范围的价值比较，将结肠胶囊内镜和腹部超声作为了附件内容。
3.6 UC肠腔狭窄
ECCO声明3K
如果UC出现了肠道狭窄，应进行多部位活检以排除结直肠癌，并请多学科小组来评估。如果不能获得活检标本或内镜不能通过狭窄段时应完善结肠CT [EL5]。
■ 对于病程较长的UC，肠腔狭窄是结直肠癌高风险的信号之一，提示需要仔细的组织病理学检查。发现了异型增生，需要由第二位病理医生来确认（这是诊断异型增生最重要的方面），然后再由多学科小组组织讨论。如由于狭窄而无法完成结肠镜检查，需使用CT结肠成像可用于评价近段的肠粘膜以及排除肠外病变。
新旧版本的比较
■ 新版提出了多学科小组的概念，并强调了结肠CT的价值，而没有提及老版中提到的钡灌肠和结肠MRI。
■ 新版对于病理的规范诊断提出了更多要求，包括第二次病理医生和多学科小组讨论。
译者小结及点评：本节内容在讨论UC的病变范围、严重程度及活动性评估以及内镜，超声和结肠成像检查中和2012年第二版UC指南比较对于疾病的评估增加了一些文献支持，修改了一些诊断标准，如倒灌性回肠炎手术标本结肠新生物发生率增加，结肠扩张的具体标准提高至5.5cm，缺乏粘膜愈合是预后差和疾病更易恶化的唯一相关因素；强调了结肠CT的诊断价值，淡化了钡灌肠和结肠MRI的作用，结肠胶囊内镜和腹部超声也不再作为重点；提出了第二位病理医生阅片，将UC的病理诊断变得更加规范；重点指出了多学科小组的讨论制度。总体而言，新版的重点更加突出并更接近临床。
（本文仅作为学术交流用途）
编辑及校对：夏璐，王群英
作者简介
刘小伟，内科学博士，教授，二级主任医师，博士生导师，中南大学湘雅医院消化内科主任。擅长疑难性和自身免疫性消化系疾病诊疗，以及各种消化内镜诊疗术；科研聚焦炎症性肠病和“肠-肝对话”相关疾病研究。主持国家自然科学基金项目3项，获湖南省科技进步二等奖1项，发表SCI论文20余篇。中国医师协会消化医师分会委员，中国老年医学会消化病学分会副会长，中华医学会消化病学分会微生态学组和IBD学组委员，中华医学会消化内镜学分会老年内镜协作组委员，中国内镜医师协会消化专委会委员，中华医学会消化病学分会青年协作组副组长。《中华胰腺病学杂志》、《中华临床营养杂志》、《胃肠病学》、《东南大学学报》编委。
殷亚妮，内科学博士，中南大学湘雅医院消化内科主治医师。主要研究人体胃肠道菌群与疾病的关系，包括幽门螺杆菌，双歧杆菌，及肠菌微生态与肥胖，非酒精性脂肪肝的关系。2014年主持国家自然科学基金青年基金1项，已结题，参与国家自然科学基金1项，尚在研中。2014年度因《微生态研究技术平台的建立以及消化道微生态结构和功能研究》获湖南省科技进步二等奖1项（排名第6），共发表SCI论文8篇，其中第一作者及通讯作者4篇。
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