第三版溃疡性结肠炎诊治欧洲循证共识意见（六）
本节主要介绍了如何在具有危险因素的患者中预防、筛查、治疗机会感染以及生育问题。
翻译丨上海交通大学医学院附属瑞金医院 顾于蓓 浙江大学医学院附属第一医院 杜娟
来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）
前情提要：
本版共识意见摘译特点：
❑ 精要摘译：方便阅读
❑ 新旧版对比：全面了解进展
❑ 译者点评：思索与探讨 - 编者按
6.1定义与危险因素
ECCO声明6A
溃疡性结肠炎患者群体中容易遭受机会感染的患者主要是使用免疫抑制剂治疗者[EL1]、尤其是生物制剂联合免疫抑制剂治疗者[EL3]、以及营养不良患者[EL5]。此外，伴有合并症和具有严重感染病史的患者也容易遭受机会感染。当然，年龄也是机会感染独立的危险因素[EL3]。
造成机会感染的主要原因包括：1.强有力的免疫抑制剂；2.HIV感染；3.免疫缺陷。机会感染被定义为正常免疫状态下致病性较低的病原体在机体免疫功能异常时使机体进行性地受到感染。造成机会感染的原因可以分为内源性因素（如药物、暴露）或外源性因素（如年龄、合并症、营养不良）。溃疡性结肠炎患者遭受机会感染并非是因为患者本身存在免疫缺陷，而是因为治疗原发病的药物造成患者免疫抑制。老龄是机会感染独立的危险因素，同时也是机会感染预后不良相关因素。当患者持续接受每日20mg泼尼松龙治疗2周以上即可增加机会感染风险。所有的免疫抑制剂均会造成机会感染增加，并且联合使用多种免疫抑制剂将显著增加机会感染风险。单独使用生物制剂也可以造成机会感染风险翻倍，尤其是结核菌感染风险增加。然而，在整合素抑制剂的临床使用中并未观察到患者机会感染风险增加。
6.2 病毒因素
6.2.1. HCV、HBV和HIV
由于使用免疫抑制剂可能造成溃疡性结肠炎患者机会感染风险增加，故患者应当提前接受HIV筛查，但HIV血清学检测阳性并不是免疫抑制剂使用的绝对禁忌症。溃疡性结肠炎患者还应当接受HCV-Ab的检测，如果检测结果阳性还需要加测HCV-RNA。免疫抑制剂使用并不会加重HCV的感染，除非该患者同时合并HBV或HIV感染。但免疫抑制剂可能增加治疗HCV的药物的肝脏毒性作用。
关于CMV、HSV、VZV、EBV、HPV或流感病毒的感染将在补充材料中提及，补充材料将在ECCO-JCC在线提供。
ECCO声明6B
所有的溃疡性结肠炎患者均应在初诊时检测HBV血清学指标（HBsAg，抗HBAbs、抗HBcAb）。对于HBsAg阳性的患者，应当加测HBV-DNA[EL2]。
ECCO声明6C
对于抗HBcAb阴性的溃疡性结肠炎患者均应推荐予以HBV疫苗注射[EL5]。然而HBV疫苗注射的效果可能会欠佳，这主要是由于原发病本身或是因为使用了生物制剂的关系。因此在注射完HBV疫苗后应注重是否接种成功，也许对于部分患者需要提高HBV疫苗的注射剂量[EL4]。对于高危患者而言，需要时时监测HBV疫苗接种后保护性抗体是否持续存在[EL5]。
ECCO声明6D
无论血清中HBV-DNA载量程度，当HBsAg阳性的溃疡性结肠炎患者接受免疫抑制剂治疗前、中、以及结束12个月内均应同时接受抗HBV药物治疗（具有高度抵抗耐药的核苷酸或核苷酸类似物治疗），这是预防HBV再激活的途径。
ECCO声明6E
免疫抑制剂极少引起溃疡性结肠炎患者潜在HBV感染再激活[EL2]，对于这类患者需要2-3月监测HBV-DNA，若HBV-DNA持续阴性则不推荐使用抗病毒药物[EL5]。
6.3寄生虫及真菌因素
关于寄生虫和真菌因素的内容将在补充材料中提及，补充材料将在ECCO-JCC在线提供。
6.3.1 分支结核杆菌
ECCO声明6F
使用生物制剂会显著增加溃疡性结肠炎患者体内潜在结核的再激活风险[EL2]。潜在结核的诊断需结合病史、胸片、PPD、γ干扰素释放试验，并且需要将患者所在地域的结核患病率和国家推荐指南纳入考虑。在溃疡性结肠炎初诊和生物制剂使用前均应行结核筛查[EL5]。γ干扰素释放试验可作为PPD的补充检测，尤其在BCG接种人群中更有检测优势[EL1]。
较普通人群较比，接受生物制剂中治疗的溃疡性结肠炎患者容易发生潜在结核再激活，且再激活后容易形成重症感染。对于具有潜在结核感染的患者如需使用生物制剂，则应在使用生物制剂前予以抗结核治疗。对于活动性溃疡性结肠炎患者如体内存在潜在结核感染，则需要在抗结核治疗3周后方可接受生物治疗。而对于体内存在活动性结核的患者必须在抗结核治疗2月后才可以接受生物治疗。
6.3.2 细菌因素
在溃疡性结肠炎患者接受免疫抑制剂治疗前，推荐患者提前2周进行肺炎球菌疫苗注射。免疫抑制剂可能会影响患者机体对疫苗的免疫应答性。在使用免疫抑制剂治疗时如溃疡性结肠炎患者发生肺部感染，则需要考虑到肺炎球菌和军团菌的感染可能性。同时，接受免疫抑制剂治疗的患者更容易遭受沙门氏菌的感染。当发生急性细菌感染时，需要暂停免疫抑制剂使用，直至感染得到彻底控制。生物制剂和免疫抑制剂（尤其是生物制剂）使用会增加患者全身性或中枢性李斯特菌感染风险和全身性或皮肤的奴卡菌感染风险。在感染期间必须停用生物制剂，而感染后何时恢复免疫抑制剂使用需要与感染病学专家共同讨论。
ECCO声明6G
溃疡性结肠炎是艰难梭菌感染的独立的危险因素 [EL3]。
ECCO声明6H
甲硝唑和口服万古霉素治疗对轻中度艰难梭菌感染有效性一致 [EL1]。但对于溃疡性结肠炎患者感染艰难梭菌上述方法是否仍然有效有待进一步验证。一旦发生艰难梭菌感染，建议尽可能停用其他抗生素。对于重症艰难梭菌感染患者而言，万古霉素对于无合并溃疡性结肠炎的患者效果更佳[EL1]。在艰难梭菌感染相关性疾病中，是否能够应用免疫抑制剂需要临床医生谨慎评估利弊与风险。
免疫抑制剂使用是重症艰难梭菌感染的独立的危险因素，粪菌移植对于溃疡性结肠炎患者是安全的。非达霉素与万古霉素具有同样的治疗有效性，且治疗后艰难梭菌复发率较低。炎症性肠病患者除容易遭受艰难梭菌感染外，其复发率也高达33%。其他内容将在补充材料中提及，补充材料将在ECCO-JCC在线提供。
■ 第二版并未对机会感染问题进行描述，而第三版中则专列章节讨论
述评：
本节内容在第二版中均未提及，而第三版指南将机会感染专列章节讨论，可见近年来溃疡性结肠炎在治疗过程中合并机会感染问题备受关注。机会感染并非空穴来风，它往往随着强烈地抗炎治疗（各类生物制剂或联合治疗方案）后接踵而至。因此，当临床医师开始逐渐追求较高要求的治疗目标如粘膜愈合或组织学愈合时，患者机会感染风险也逐步上升。如何权衡高要求的治疗目标和机会感染风险之间的利弊，是IBD亚专科医师需要深思的问题。对年轻而营养情况尚可的患者，我们可积极给予强烈的抗炎治疗方案；而对于高龄、营养情况较差、合并症较多的患者我们需要兼顾机会感染问题。
机会感染涉及的病原体包括细菌感染、病毒感染、真菌以及寄生虫感染等。其中与UC较为相关的病原体有：艰难梭菌、结核分枝杆菌、肺炎球菌、EBV、CMV、HSV、阿米巴原虫等。机会感染的发生可致使患者肠道症状复现、原治疗方案失效、合并症率或住院率增加。因此当临床工作中发现患者疾病复发，除重新评估疾病严重程度与范围外，也需要考虑到机会感染发生的可能性。一旦患者确认存在机会感染，需降级原抗炎治疗方案并进行积极抗感染治疗，直至机会感染完全清除。合并肠道艰难梭菌、EBV、CMV或阿米巴原虫感染有时在临床症状或肠镜表现中与原发病并不能完全鉴别，因此推荐临床医师定期对高危患者进行机会感染筛查，以便及早发现与治疗。近年来，一些新型生物制剂已被证实具有较强的抗炎作用和较低的机会感染风险，我们强烈期待这些新型生物制剂能尽早为国内患者带来福音。
本节主要介绍了如何在具有危险因素的患者中预防、筛查、治疗机会感染，旨在减少机会感染风险与降低机会感染后严重程度，旨在为临床工作提供诊治思路。
顾于蓓
7.生育问题
翻译｜浙江大学医学院附属第一医院 杜娟
ECCO 声明 7A [改编自vander Woude等人的声明 2A]
目前无证据表明溃疡性结肠炎影响生育能力[EL3]。较高比例的育龄溃疡性结肠炎女性患者放弃生育提示需要在生育方面进行更好的患者教育[EL4]。
尽管UC患者与一般人群相比生育能力无明显差异，但女性患者如能了解怀孕相关问题则能更多受益，因为现实情况中她们往往选择不生育。女性患者的生育能力似乎并没有受到UC治疗药物的影响。柳氮磺胺吡啶会可逆地降低精子数量和活力（见vander Woude等人的声明 2B），而甲氨蝶呤（MTX）可导致可逆性少精液症，因此已被禁用于备孕的男性患者。目前关于抗TNF制剂对生育能力的影响的文献数据尚有限且不一致。回肠-肛门储袋手术对男性患者可能导致勃起和射精功能障碍，但通过抗炎治疗，手术往往不会导致男性UC患者性功能障碍甚至能改善性功能（见vander Woude等人的声明 7A）。储袋手术后的UC女性患者体外受精的成功率可与非UC女性受试者相似（见vander Woude等人的声明 2D）。
7.1.妊娠及分娩
7.1.1.对母亲的影响
患者在缓解期可以考虑怀孕。推荐综合消化内科医师、外科医师、产科医师的建议，以选择最合适的分娩方式（见vander Woude等人的声明 3B）。
7.1.2.对孩子的影响
ECCO 声明 7C [改编自vander Woude等人的声明4B, 4C及4D
受孕时及妊娠期的疾病活动状态与早产和低出生体重相关[EL3]。溃疡性结肠炎女性患者后代的先天性畸形率似乎并无增加[EL2]。除了甲氨蝶呤和沙利度胺外，胎儿暴露于大部分溃疡性结肠炎治疗药物被认为是低风险的[EL2]。
对孩子影响的相关补充资料见Supplementary data at ECCOJCConline.
7.2.妊娠期溃疡性结肠炎的管理
ECCO 声明 7D [来自vander Woude等人的声明5A]
对于有怀孕意愿的患者，仍需持续对溃疡性结肠炎进行合理治疗以减少怀孕期间疾病发作的风险[EL5]。妊娠期间UC的急性发作会造成孕妇及胎儿不良结局的高度危险，因此需要最佳的治疗方案并及时预防并发症的发生[EL3]。
建议UC妊娠患者应继续服药以避免妊娠期间UC发作及可能发生的相关妊娠并发症（见vander Woude等人的声明 5F）。处于孕期用药安全性的考虑，5-氨基水杨酸（5-ASA）最好避免邻苯二甲酸二丁酯DBP作包膜的5-ASA制剂，因这种包膜成分会造成动物模型中先天性畸形胎儿的增加。糖皮质激素被认为是UC复发的第一线治疗药物。抗TNF制剂在特殊情况下可作为一种治疗选择（见声明 5C）。
服用柳氮磺胺吡啶的孕妇需要同时补充大剂量叶酸（2mg/天）以预防叶酸缺乏。UC患者妊娠期间行外科手术可能导致怀孕第一阶段（前三月）流产及怀孕第三阶段（最后三月）的早产，但疾病的持续活动性被认为对胎儿有更大的风险（见vander Woude等人的声明 5E）。哺乳、内镜及影像学检查的相关补充资料见Supplementary data at ECCO-JCConline。
■ 第二版并未对生育问题进行描述，而第三版中则专列章节讨论
（本文仅作为学术交流用途）
整理、编辑及校对：夏璐，王群英
译者简介
顾于蓓，医学博士，上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科主治医师。长期从事重症难治性炎症性肠病研究。现任中国医师协会肛肠分会炎症性肠病组委员、中华医学会肠外肠内营养学分会胃肠病与营养协作组委员、北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会秘书兼委员、中国炎症性肠病青年学者俱乐部成员、上海交通大学炎症性肠病诊治中心秘书。
杜娟，消化内科学博士，副主任医师，浙江大学医学院附属第一医院炎症性肠病中心成员，浙江省营养学会IBD营养学组委员，北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会委员，吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟委员。擅长胶囊内镜检查等操作。浙江大学医学院附属第一医院IBD多学科诊治中心成员。第一作者发表SCI论文7篇，主持浙江省自然科学基金1项，浙江省卫计委基金1项。《溃疡性结肠炎和克罗恩病你问我答》副主编。曾在香港威尔士亲王医院临床进修。
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